Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU SEBENING KASIH

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : Panduan Skrining Nyeri

BAB I
DEFINISI

Skrining nyeri pada pasien adalah melakukan penilaian derajad nyeri


pada saat pasien pertama masuk dan melakukan penilaian kembali
(reassessment) derajad nyeri sesuai dengan kebutuhan pasien menggunakan
skala nyeri yang sesuai dengan golongan umur atau populasi khusus. Nyeri
sebagai rasa sakit yang merupakan pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya kerusakan
jaringan atau yang berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.

BAB II
TUJUAN

Tujuan dilakukan skrining nyeri adalah :

1. Dapat melakukan penilaian dengan tepat skala nyeri yang dialami oleh
pasien serta menentukan lokasi nyeri pasien dengan benar.
2. Malakukan tatalaksana nyeri terhadap pasien secara cepat, tepat dan
tanggap sesuai dengan penilaian derajad nyeri dan kebutuhan pasien.
3. Mengatasi nyeri yang dialami pasien sehingga pasien bebas dari rasa nyeri
atau meminimalkan rasa nyeri yang dialami pasien

1
BAB III
RUANG LINGKUP

Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi rawat inap dan rawat jalan
yang dilakukan pada tahap awal saat pasien dilakukan anamnesis, yang
meliputi :

a. Riwayat Penyakit Sekarang


1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik, atau non-traumatik.
2) Karaktek dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjalaran / penyebaran nyeri.
4) Durasi dan lokasi nyeri.
5) Gejala lain yeng menyertakan misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual / muntah, gangguan keseimbangan / Kontrol
motorik.
6) Faktor yang memperhambat dan memperingan.
7) Kronisitas.
8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respon terapi.
9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka.
10) Penggunaan alat bantu.
11) Perubahan fungsi alat mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas
hidup dasar (activity of daily living).
12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat
yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu


Evaluasi Riwayat penyakit dahulu yang pernah dialami oleh pasien.
c. Riwayat psiko-sosial
1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien

2
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri.
4) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan
kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri
kedepannya. Pada pasien dengan masalah psikiatrik, diperlukan
dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
5) Tidak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan
stress bagi pasien / keluarga.

d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obat dan alergi


1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri
(suatu studi menunjukan bahwa 14% populasi di Indonesia
mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi
vitamin).
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas,
dan efek samping obat.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-
obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.
g. Assesmen sistem organ yang komprehensif
1) Evaluasi gejala kardiovaskuler psikiatri pulmoner, gastrointestinal,
neuralgia, reumatologi, genitourinaria, endokrin dan muskuloskletal.
2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya.

3
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Assesmen Nyeri
1. Assesmen nyeri menggunakan numeric rating Scale
a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
1) 0 : Tidak Nyeri
2) 1-3 : Nyeri ringan (secara objektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)
3) 4-6 : Nyeri sedang (secara objektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat
mengikuti perintah dengan baik).
4) 7-9 : Nyeri berat ( secara objektif pasien terkadang tidak
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan
menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan
tidak dapat diatasi dengan atur posisi, nafas, dan distraksi).
5) 10 : Nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat
mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi,
memukul).
2. Assesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker FACES pain scale
a. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan assesmen .
b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga
lokasi dan durasi nyeri.
1) 0 : Tidak merasa nyeri
2) 1 : Sedikit rasa nyeri
3) 2 : Nyeri ringan
4) 3 : Nyeri sedang
5) 4 : Nyeri berat
4
6) 5 : Nyeri sangat berat
Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

3. Pada pasien pengaruh obat anestesi, assesmen dan penanganan


nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukan respon berbagai
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

4. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tata
laksana nyeri, setiap 4 jam ( pada pasien yang sadar / bangun),
pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan,
sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
c. Nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap 10 menit
setiap pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang setiap 30
menit - 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

5. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila


sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan adanya
tandanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pasca - pembedahan, nyeri neuropatik).

5
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda vital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut
akibat operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik.
d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malignment)
atrofi otot, fasikulasi, disklorasi, dan edema.
2. Status mental
a. Nilai orientasi pasien.
b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan
segera.
c. Nilai kemampuan kognitif.
d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,
tidak ada harapan, atau cemas.
3. Pemeriksaan sendi
a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan.
b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan
adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis,
atau asimetris.
c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat
abnormal / dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan
aktif), perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis,
atau asimetris.
d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya
cidera ligament.
4. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah
ini.

6
Table 3.2 Derajat Kekuatan Motorik

Derajat Definisi

5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan


tahanan kuat

4 Mampu melawan tahanan ringan

3 Mampu bergerak melawan gravitasi

2 Mampu bergerak / bergeser kekiri dan kanan tetapi


tidak mampu melawan gravitasi

1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak


menghasilkan pergerakan

0 Tidak terdapat kontraksi otot

5. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum,
pin prick), gerakan, dan suhu.

6. Pemeriksaan neurologis lainnya


a. Evaluasi nervus cranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh
wajah atau servikal dan sakit kepala.
b. Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus.
Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
c. Nilai adanya refleks babinskin dan hoflimen deficit serebelum
dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari ke
hidung, pergerakan tumit ke tibia), tes disdiakokinesia, tes
keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi).

7
Table 3.3 Pemeriksaan Refleks

Refleks Segmen spinal

Biseps C5

Brakioradialis C6

Triseps C7

Tendon patella 14

Hamstring medial 15

Achilles S1

C. Pemeriksaan khusus
1. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa
pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
histeria, dan depresi.
2. Kelima tanda ini adalah :
a. Distribusi nyeri superficial atau non-anatomik.
b. Gangguan sensorik atau motorik non–anatomi.
c. Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over–reaktif).
d. Rasa nyeri berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri.
e. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (bepindah-pindah)
saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang sama
(distraksi).
D. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)
1. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien.
2. Mengidentifikasi area persarafan / cidera otot fokal atau difus
yang terkena.
3. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan
dengan rehabilitasi, pembedahan atau obat.
4. Membantu menegakkan diagnosis.

8
5. Pemeriksaan serial membantu pemantau pemulihan pasien dan
respon terhadap terapi.
6. Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono / poli neuropati,
radikulopati.
E. Pemeriksaan sensorik kuantitatif
1. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri); getaran.
2. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri); tusukan jarum, tekanan.
3. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas).
4. Pemeriksaan sensasi persepsi.
F. Pemeriksaan radiologi
1. Indikasi
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang
belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang
belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular.
c. Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung
kemih, atau reaksi.
d. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
e. Pasien nyeri yang menetap > 4 minggu.
2. Pemilihan pemeriksaan radiologis : bergantung pada lokasi
dan karakteristik nyeri.
a. Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang
(fraktur, ketidak segarisan vertebra, spondilosis – spondilosis,
neoplasma)
b. MRI gold standart
c. CT-Scan
d. Radionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme
tulang.
G. Assesmen psikologis
1. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, depresi.
2. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
3. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.

9
BAB V

DOKUMENTASI

Setiap pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon klien terhadap


tindakan keperawatan wajib didokumentasikan sebagai bentuk pertanggung
jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan keperawatan yang
sudah dilakukan perawat terhadap pasien sesuai kebijakan yang berlaku,
karena dokumentasi perawat merupakan dokumen legal dalam sistem
pelayanan keperawatan, sehingga diharapkan melalui dokumentasi yang
baik maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui
secara berkesinambungan.

DIREKTUR
RSU SEBENING KASIH

dr. INDAH RESTIYANTINI


NIK : 20110300001

10

Anda mungkin juga menyukai