Anda di halaman 1dari 6

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

Nama :
No RM :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
RENCANA EDUKASI
INSTRUKSI :
1. Diisi oleh petugas pemberi edukasi
2. Diisi lengkap beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga)
Materi diberikan oleh Materi
□ Dokter □ Penyakit : □ Pengobatan
□ Diagnosa : ..................................................................
...................................................... □ Manajemen nyeri :
□ Penyebab, Tanda, dan Gejala □ Farmakoterapi
□ Tindakan Medis : □ .................................................
□ ECT Konvensional/ECT Monitor □ Risiko
□ .................................................... □ Komplikasi
□ .................................................... □ ..................................................................
□ Apoteker Penggunaan Obat Yang Aman :
□ Nama obat dan kegunaannya □ Jumlah obat yang diberikan
............................................................. ...............................................................
............................................................ ...............................................................
............................................................ ...............................................................
□ Cara penyimpanan obat
□ Aturan pemakaiannya ...................................................................
□ Efek samping obat
............................................................ □ Interaksi antara obat dengan obat
......................................................... □ Interaksi antara obat dengan makanan
□ Psikolog Pengembangan Potensi Psikologi:
□ Penerimaan penyakit □ Perkembangan kognitif
□ Pengembangan emosi positif □ ...............................................................
□ Penyelesaian masalah yang spesifik
□ ...............................................................
□ Perubahan perilaku
□ Pekerja Sosial Aspek Sosial :
□ Relasi sosial & dukungan lingkungan □ Motivasi & disiplin pasien dalam
□ Kehidupan psikososial menjalani proses pemulihan
□ Komunikasi & peran keluarga
□ ...............................................................
□ Nutrisionis Nutrisi / Diet : □ Diet selama perawatan
□ Status Gizi
....................................................................
.............................................................
................................................................
□ Nutrisi
□ Diet dirumah
.............................................................
..............................................................
............................................................
..............................................................
□ Fisioterapis □ Penggunaan Alat Medis Yang Aman □ Teknik Rehabilitasi Medis
& Efektif □ Cara Terapi Latihan
□ Cara Elektroterapi
...........................................................
□ Manajemen Nyeri : Elektroterapi
...........................................................
□ .........................................................
□ Pedagog □ Teknik stimulasi tumbuh kembang
anak
□ Umur 0-3 bulan □ Umur 15-18 bulan
□ Umur 3-6 bulan □ Umur 18-24 bulan
□ Umur 6-9 bulan □ Umur 24-36 bulan
□ Umur 9-12 bulan □ Umur 36-48 bulan
□ Umur 12-15 bulan □ Umur 48-60 bulan
□ Umur 60-72 bulan
□ Terapis Wicara □ Teknik terapi wicara
□ Latihan motorik mulut □ Play Terapi
□ Masase

Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *) RM RI 7a Rev 04
*) Coret yang tidak perlu
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

RENCANA EDUKASI
INSTRUKSI :
1. Diisi oleh petugas pemberi edukasi
2. Diisi lengkap beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga)
Materi diberikan oleh Materi
□ Petugas □ Teknik Terapi Okupasi □ Social Skill
Rehabilitasi Mental ............................................................. .............................................................
............................................................ ............................................................
□ Teknik Terapi Vokasional □ Bimbingan Spiritual
............................................................. .............................................................
............................................................ .............................................................
□ Perawat □ Penanganan & perawatan pasien di □ GSP Halusinasi
Rumah Sakit : □ Perilaku kekerasan
□ GPP waham
□ Harga diri rendah
□ Isolasi sosial
□ Kurang perawatan diri
□ Risiko bunuh diri
□ Cara menangani cemas akibat
penghentian penggunaan Zat/NAPZA
□ Cara mencegah kekambuhan
□ Disiplin dalam minum obat
□ Manajemen Nyeri :
□ Teknik relaksasi
□ Distraksi
□ ...........................
□ ..........................................................
□ .........................................................
□ Penanganan & perawatan pasien di □ GSP Halusinasi
rumah (untuk keluarga) : □ Perilaku kekerasan
□ GPP waham
□ Harga diri rendah
□ Isolasi sosial
□ Kurang perawatan diri
□ Risiko bunuh diri
□ Cara menangani cemas akibat
penghentian penggunaan Zat/NAPZA
□ Cara mencegah kekambuhan
□ Disiplin dalam minum obat
□ Manajemen Nyeri :
□ Teknik relaksasi
□ Distraksi
□ ...........................
□ ..........................................................
□ .........................................................
□ Teknik Rehabilitasi NAPZA :
□ Detoksifikasi
□ Rehabilitasi sosial

□ Sumber pelayanan kesehatan di komunitas (Puskesmas, RSUD, Komunitas


Peduli Skizofrenia Indonesia, Panti Sosial Bina Laras, Day Care di Rehabilitasi
Mental, Family Gathering, Family Support Grup, dll)
□ Teknik Cuci tangan
□ Etika Batuk dan Bersin □ ..........................................................
□ ..........................................................

RM RI 7b Rev 04
Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *)
*) Coret yang tidak perlu
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

Nama :
No RM :
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Instruksi:
1. Diisi oleh petugas pemberi edukasi sesuai kebutuhan dan rencana edukasi pasien dan keluarga
2. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Respon / TGL
TTD &
Tgl Metode Media Penerima TTD dan
Durasi

Nama
Materi Evaluasi Re- Pasien / Nama
Jam Edukasi Edukasi Edukasi
Edukasi Keluarga Petugas

□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien


lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga

Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *) RM RI 7c Rev 04


*) Coret yang tidak perlu
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

Nama :
No RM :
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Instruksi:
1. Diisi oleh petugas pemberi edukasi sesuai kebutuhan dan rencana edukasi pasien dan keluarga
2. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Respon / TGL
TTD &
Tgl Metode Media Penerima TTD dan
Durasi

Nama
Materi Evaluasi Re- Pasien / Nama
Jam Edukasi Edukasi Edukasi
Edukasi Keluarga Petugas

□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien


lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga

Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *) RM RI 7d Rev 04


*) Coret yang tidak perlu
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

Nama :
No RM :
CATATAN EDUKASI Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Instruksi:
1. Diisi oleh petugas pemberi edukasi sesuai kebutuhan dan rencana edukasi pasien dan keluarga
2. Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Respon / TGL
TTD &
Tgl Metode Media Penerima TTD dan
Durasi

Nama
Materi Evaluasi Re- Pasien / Nama
Jam Edukasi Edukasi Edukasi
Edukasi Keluarga Petugas

□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien


lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga
□ Ceramah / □ Leaflet □ Paham / □ Pasien
lisan □ Booklet Mengerti □ Suami /
□ Diskusi □ Poster □ Tidak paham Istri
□ Demonstr □ Lembar (Re-edukasi / □ Anak
asi / Balik demonstrasi) □ Orang Tua
Praktek □ Buku □ Tidak Ada □ Lain-lain
Saku Respon .............
□ Audio (Re-edukasi /
Visual demonstrasi)
□ Alat
Peraga

Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *) RM RI 7c Rev 04


*) Coret yang tidak perlu
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Jl. Kolonel Masturi KM 7 Cisarua – Kab. Bandung Barat 40551, Telp. (022) 2700260 Fax. 2700304 RAHASIA

Pembayaran : Umum / BPJS Mandiri / BPJS PBI/ Gakinda / JPKMM *)


*) Coret yang tidak perlu