KEPERAWATAN GERONTIK
PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….
Hub. Dng Pekerjaan
Nama JK Umur Pendidikan Ket
KK
2. Genogram
3. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………..………………………………………………
……………………………
4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………..………………………………………………………………………
………….…………………
5. Agama
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………………………………
………….……………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………….………………………………………
………….……………………
2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA
a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..……………………
……………………………………………………………………………….…………………………………………
…………………………
Mandi 0 5
Berjalan di permukaan datar 10 25
Naik turun tangga 5 10
Berpakaian 5 10
Mengontrol defekasi 5 10
Mengontrol berkemih 5 10
Total 100
Penlilaian:
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
6. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai
telepon
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9
Siapa nama kecil ibu anda?
10
Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
Penilaian:
Interpretasi:
Skor 0-4 : not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 5-9 : mild depression (depresi ringan)
Skor 10-15 : severe depression (depresi sedang/berat)
2. Keadaan emosi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Konsep diri
Identitas diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Gambaran diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Ideal diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Peran diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Harga diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga saya untuk
Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
Hubungan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga saya mengespresikan
Afeksi afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................
c. Sosial
1. Dukungan keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Hubungan dengan keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Hubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Keyakinan tentang kesehatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : ………………….........
2. GCS : V … M… E …
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Supor / Coma
4. Suhu : ………oC Nadi : …… x/menit
Tekanan Darah : ………mmHg Pernafasan : …… x/menit
Tinggi Badan : …………… cm Berat Badan : …………… Kg
Ya Tidak
Umum
Kelelahan ( ) ( )
Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( )
Demam ( ) ( )
Keringat malam ( ) ( )
Kesulitan tidur ( ) ( )
Integumen ya tidak
Lesi/ luka ( ) ( )
Pruritus ( ) ( )
Perubahan pigmentasi ( ) ( )
Perubahan tekstur ( ) ( )
Perubahan nevi ( ) ( )
Sering memar ( ) ( )
Perubahan rambut ( ) ( )
Perubahan kuku ( ) ( )
Hemoopoetik ya tidak
Perdarahan/memar abnormal ( ) ( )
Anemia ( ) ( )
Kepala ya tidak
Sakit kepala
Pusing ( ) ( )
Mata ya tidak
Pruritus ( ) ( )
Diplopia ( ) ( )
Kabur ( ) ( )
Fotofobia ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Telinga ya tidak
Perubahan pendengaran ( ) ( )
Rabas ( ) ( )
Tinitus ( ) ( )
Vertigo ( ) ( )
Sensivitas pendengaran ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Rabas ( ) ( )
Epistaksis ( ) ( )
Obstruksi ( ) ( )
Mendengkur ( ) ( )
Alergi ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Sakit tenggorok ( ) ( )
Lesi /ulkus ( ) ( )
Serak ( ) ( )
Perubahan suara ( ) ( )
Kesulitan menelan ( ) ( )
Perdarahan gusi ( ) ( )
Karies ( ) ( )
Kesulitan menelan ( ) ( )
Alat-alat prostesa ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Pola flossing…………………………………………………………………………….
Leher ya tidak
Kekakuan ( ) ( )
Nyeri/ tekan ( ) ( )
Benjolan/massa ( ) ( )
Keterbatasan gerak ( ) ( )
Payudara ya tidak
Benjolan/ massa ( ) ( )
Bengkak ( ) ( )
Pernafasan ya tidak
Batuk ( ) ( )
Sesak nafas ( ) ( )
Hemoptisis ( ) ( )
Sputum ( ) ( )
Mengi ( ) ( )
Kardoivaskular ya tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ( ) ( )
Palpitasi ( ) ( )
Sesak nafas ( ) ( )
Ortopnea ( ) ( )
Murmur ( ) ( )
Edema ( ) ( )
Varises ( ) ( )
Kaki timpang ( ) ( )
Parestesia ( ) ( )
Gastrointestinal ya tidak
Disfagia ( ) ( )
Mual/ muntah ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( )
Intoleran makanan ( ) ( )
Ulkus ( ) ( )
Nyeri ( ) ( )
Ikterik ( ) ( )
Benjolan/ massa ( ) ( )
Sakit kepala ( ) ( )
Kejang ( ) ( )
Sinkope/serangan jatuh ( ) ( )
Paralisis ( ) ( )
Paresis ( ) ( )
Masalah koordinasi ( ) ( )
Tic/tremor/spasme ( ) ( )
Paretesia ( ) ( )
Cedera kepala ( ) ( )
Masalah memori ( ) ( )
Intoleran panas ( ) ( )
Intoleran dingin ( ) ( )
Goiter ( ) ( )
Pigmentasi kulit ( ) ( )
Perubahan rambut ( ) ( )
Polifagia ( ) ( )
Polidipsi ( ) ( )
Poliuria ( ) ( )
I. INFORMASI PENUNJANG
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DATA MASALAH ETIOLOGI