No.Dokumen: /SOP.III.7/AKRED-SKM/I/2016
SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit: 2 Januari 2016
Hal : 1/2
PUSKESMAS SYAFRIANTO
SUKAMENANTI NIP. 198104092010011002
2/2
PELAYANAN KB PIL
Daftar No.Dokumen: /DT.III.7/AKRED.SKM/I/2016
Tilik No. Revisi : 00
TanggalTerbit: 2 Januari 2016
Hal : 1/2
PUSKESMAS SYAFRIANTO
SUKAMENANTI NIP. 19810409 2010011002
Unit :…………………………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan:…………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menerima ibu dan akseptor KB dari loket pendaftaran
di poli KB
2 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan medis yang diperlukan
3 Apakah petugas mempersiapkan akseptor
4 Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptic dan bilas
dengan air mengalir dan keringkan
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa
6 Apakah Petugas melakukan pengisian status sesuai dengan hasil
anamnesa
7 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan umum
Keadaan akseptor
Mengukur berat badan
Tanda vital : tekanan darah, nadi, respirasi,suhu
8 Apakah petugas melakukan Pemeriksaan kusus
Mata : warna, skelera
Payudara : ada benjolan atau tidak
Leher : kelainan thyroid
Perut : pembesaran uteri/benjolan
Exstermitas : ada atau tidak varises
9 Apakah Petugas mempersiapkan pil KB
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,
Pelaksana / Auditor
…………………………….
NIP: …………………..
2/2