REFERAT

LOW BACK PAIN

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF
RS. ISLAM PONDOK KOPI, JAKARTA

1. Anatomi
Anatomi tulang-tulang vertebra terdiri atas :
- corpus vertebra
- arkus vertebra
o pedikel
o procesus spinosus
o procesus transversus
o fasies artikularis superior dan inferior
o lamina
Diantara korpus vertebtra terdapat diskus intervertevebra. Anulus fibrosus merupakan
bagian luar diskus intervertebra yang berbentuk cincin, terdiri atas jaringan fibrokartilago
yang berlapis-lapis dan melekat pada epifis dari vertebra diatasnya dan dibawahnya.
Dibagian luarnya, anulus fibrosus ini diperkuat oleh ligamentum longitudinal. Ditengah
anulus fibrosus terdapat nukleus pulposus yang terdiri atas matriks gelatin dan jaringan
bagian dalam dan anulus fibrosus. Dibagian posterior korpus vertebrae terdapat kanalis
vertebra yang dibentuk oleh kanalis vertebra masing-masing vertebra (arkus vertebra)
yang bersambungan jadi satu.
Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :
1. Bagian anterior
- ligamentum longitudinal posterior
- bagian posterior korpus vertebra
2. Bagian lateral
- pedikel
- fasies artikularis vertebra
3. Bagian posterior
- ligamentum flavum
- lamina
- prosesus spinosus
-
2. Pembagian Nyeri

1
Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling sering dan
mempunyai arti yang paling penting. Nyeri punggung bawah dapat dibedakan dalam:
(a) Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar
impuls nyeri.
Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama
periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus vertebra tidak
mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun
yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-
jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang mengandung ujung-ujung serabut
penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus-menerus atau hilang timbul
(intermitten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada
penekanan nyeri dapat bertambah berat atau di luar masa nyeri dapat ditimbulkan
nyeri tekan.

(b) ‘Refered pain’

‘Refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses patologik di
jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun tulang belakang
lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian
atas dirasakan di daerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya di
bagian bawah tulang belakang lumbal, maka refered pain, terasa pada daerah gluteal
(bokong), bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi
karena terasanya dalam difus. Walaupun terasa di bagian anterior atau posterior
paha, namun demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered
pain’ yang berasal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa di samping dan di
daerah permukaan perut sendiri. Yang terasa di daerah garis tengah tulang belakang
lumbal atas adalah ‘refered pain’ yang bersumber di dinding posterior lambung
(ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pankreatitis
atau tumor pankreas dapat dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan di
samping kanan bila kaput pankreas yang terkena atau disamping kiri pinggang jika
kaudanya yang mengandung proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan
refered pain disamping kanan pinggang.

2
 Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinoma,
atau sarkoma dan aneurisma aortadapat membangkitkan ‘refered pain’ di pinggang
dengan penjalaran ke daerah perut bawah sampai garis inguinal bahkan ke labia atau
testis.

Kolitis, diverkulitis, atau tumor di kolon dapat menyebarkan nyeri sampai di pinggang
serta bagian perut bawah. Bila proses patologik berlokalisasi di kolon transversum
nyeri pinggang di samping kiri atau kanan setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan
sesuai dengan lokalisasi di kolon transversusnya.

Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, ‘refered pain’ dirasakan pada
daerah lumbal bawah atau di sakrum.

‘Refered pain’ di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh
proses patologik apapun yang menegangkan ligamentum tersebut dan tumor ganas
seperti endometriosis atau karsinomauteri dapat melakukan infiltrasi diligamentum
tersebut dan menimbulkan ‘refered pain’ di pinggang bagian bawah.

Sistisis pada wanita dapat menimbulkan ‘refered pain’ dipinggang bagian bawah,
sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber ‘refered pain’, menimbulkan
nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal) yang selanjutnya menyebar kesamping
kebawah kejurusan perut atau daerah inguinal.

(c) Nyeri radikular

Nyeri yang menjalar ke kawasan sensorik yang sesuai dengan suatu dermatoma,
karena disebabkan perangsangan terhadap radiks dorsalis yang bersangkutan,
dikenal sebagi nyeri radikular.

Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang bersifat
penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hal ini berarti bahwa proses
patologik yang menimbulkan nyeri harus berada disekitar foramen intervertebralis.

Batuk dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses patologik yang
menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis. Fenomena ini disebabkan
karena pada batuk dan bersin tekanan subarakhnoidal melonjak sejenak dan

3
 memperhebat penekanan atau sentuhan atau peregangan terhadap radiks dorsalis
yang sedang terganggu.

Lonjakan tekanan di dalam ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan juga dengan

penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 –sampai 2 menit (test naffziger). Bila
nyeri radikular timbul yang menjalar sesuai dengan perjalanan serabut radiks dorsalis
L5 – S1 yang dibawakan nervus iskhiadikus, maka test naffziger disebut positif. Dalam
hal ini harus ditarik kesimpulan bahwa iskhialgia bersifat diskogenik.

Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul pada waktu batuk
atau bersin, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut bersifat diskogenik. Oleh
karena pada waktu batuk atau bersin badan ikut tergerak, sehingga bila nervus
iskhiadikus terlibat dalam proses radang dii sendi panggul atau sakroiliaka ia
memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya
nervus iskhiadikus di tingkat sendi sakro-iliaka atau sendi panggul pada waktu batuk
dan bersin dinamakan nyeri pseudo-radikular.

(d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif

Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang
dinyatakan kebanyakan orang sebagai ‘pegal’. Dalam bahasa Inggris digunakan istilah
‘dull ache’. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri yang salah dapat menimbulkan ‘sakit
pinggang’. Keadaan tegang mental menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot
lumbal juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada
otot-otot kepala-leher-bahu.

3. Definisi
Low back pain atau nyeri pinggang adalah perasaan nyeri di daerah lumbosacral dan
sakroiliakal. Nyeri ini sering disertai dengan penjalaran ke tungkai sampai ke kaki. 1

4. Epidemiologi
Insiden LBP: 60-90% terjadi pada setiap orang dan 5% insiden setiap tahun. 90% pasien
mengalami perbaikan tanpa pengobatan dalam 6—12 minggu dan 40-50% mengalami
perbaikan tanpa pengobatan dalam 1 minggu. 75 % kasus dengan keterlibatan serabut
saraf dapat mengalami perbaikan dalam 6 bulan. Low back pain merupakan penyebab

4
 utama kecacatan pada dewasa yang berusia kurang dari 45 tahun dan penyebab
kecacatan ke-3 pada usia lebih dari 45 tahun.

5. Durasi Gejala Low Back Pain

Low back pain diklasifikasikan ke dalam tiga kategori yang berdasarkan durasi gejalanya.
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi pada waktu kurang dari enam minggu. Nyeri subakut
durasinya adalah 6—12 minggu, sedangkan kronik adalah nyeri yang berdurasi lebih dari
12 minggu.4

6. Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab keluhan low back pain sangat beragam dan memerlukan suatu pendekatan
yang sistematik dalam upaya mencari penyebab utamanya. Faktor risiko potensial untuk
terjadinya nyeri pinggang bawah adalah merokok, multiparitas, mengendarai kendaraan
bermotor, dan mengangkat beban berulang-ulang.2

Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya Low back pain. Menurut WHO, kriteria
overweight adalah seseorang dengan BMI 25—29. Seseorang dikatakan obesitas dengan
BMI 30 atau lebih. Pada tahun 2015, diperkirakan 700 juta orang akan mengalami
obesitas. Overweight dan obesitas merupakan penyebab utama yang dapat
menimbulkan kejadian penyakit yang serius, seperti gangguan kardiovaskular, diabetes,
kelainan musculoskeletal, dan beberapa kanker.3

7. Diagnosis
Untuk mendiagnosis Low back pain harus cermat menentukan apakah penyebabnya
berasal dari mekanik atau sekunder. Penyebab mekanis dapat disebabkan oleh, antara
lain: disfungsi musculoskeletal dan struktur ligament. Nyeri yang terjadi dapat berasal
dari diskus, annulus, sendi, dan serat otot. Penyebab sekunder, seperti penyakit
metabolic, gangguan inflamasi reumatologi, fibromyalgia. 4

5
Inspeksi sebelum dan selama melakukan anamnesis dapat membantu pemeriksaan
klinis. Amati cara atau gaya berjalan, ekspresi wajah, sikap tubuh waktu akan dan sedang
duduk dan cara berbicara.1

Anamnesis1
Anamnesis low back pain mempunyai kerangka acuan tertentu, minimal harus meliputi
hal-hal sebagai berikut:
 Letak atau lokasi nyeri
 Penyebaran nyeri
 Sifat nyeri
 Pengaruh aktivitas
 Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh
 Trauma
 Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya
 Obat-obat analgesic yang pernah diminum
 Kemungkinan adanya proses keganasan
 Riwayat menstruasi
 Kondisi mental/emosional
Gambar 1. Kemungkinan penyebab
primer
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi. Pada inspeksi didapatkan data tentang gaya berjalan pasien,
kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan penderita terkait dengan rasa nyeri. 1
Observasi secara keseluruhan. Mungkin didapatkan adanya scoliosis dan spasme
otot.4

6
 
Keterbatasan dalam bergerak. Lakukan fleksi ke depan, ekstensi, fleksi lateral, dan
rotasi lateral pada tubuh bagian atas. Nyeri ketika difleksi ke depan biasanya
mencerminkan adanya penyebab mekanik. Jika nyeri pada posisi ekstensi, adanya
stenosis tulang belakang.4

Perkusi dan palpasi. Palpasi harus hati-hati karena akan menimbulkan reaksi
nyeri. Pada palpasi tulang vertebra, perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke
arah lateral atau anteroposterior. Perkusi dapat membantu menentukan vertebra
yang terlibat.1 Nyeri tekan yang berlebih di tulang belakang mungkin
menunjukkan adanya fraktur atau infeksi.4

Pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan neurologis meliputi:
 Pemeriksaan motoric
- Kekuatan
- Atrofi otot
- Perlu diperhatikan adanya fasikulasi pada otot-otot tertentu

Pemeriksaan sensorik. Meliputi pemeriksaan rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, dan
rasa getar. Bila terdapat kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat
dipastikan dermatom mana yang terganggu. 1 Pemeriksaan sensori medial (L4),
dorsal (L5), dan lateral (S1) dapat mendeteksi adanya disfungsi serabut saraf.4

Pemeriksaan reflex
 Reflex patella negative pada HNP lateral di L4-L5
 Reflex Achilles negative pada HNP lateral L5-S1
 Pemeriksaan rentang gerakan
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta pasien melakukan gerakan
fleksi-ekstensi, rotasi, dan gerakan ke arah lateral dari sendi lumbal. Pemeriksaan
ini menilai derajat nyeri, function lesa, dan penyebaran nyeri.

 Maneuver
 Lasegue
 Lasegue menyilang
 Patrick

8. Pemeriksaan Penunjang1
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:
 Laboratorium: LED, CRP, darah lengkap, dan urin lengkap
 Radiologis: foto polos, mielo-CT, CT scan, dan MRI
Pada foto polos biasanya didapatkan pengurangan tinggi celah diskus di sisi anterior dan
pergeseran intervertebral anteroposterior pada posisi lateral fleksi dan ekstensi.
Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan praoperasi, seringkali digabungkan
dengan CT scan. MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis HNP. Pada MRI
7
 terlihat kelainan pada jaringan lunak. Terlihatnya korpus vertebra, diskus serta kanalis
spinalis.

9. Penatalaksanaan
Secara umum, tujuan olahraga pada pasien low back pain adalah untuk penguatan otot-
otot dan meningkatkan fleksibilitas pinggang, sehingga dapat mengurangi kekambuhan.
Olahraga yang terbaik untuk pasien adalah olahraga yang berbeban ringan seperti
berenang, bersepeda, dan berjalan. Olahraga ini dapat memperkuat otot perut dan
punggung tanpa peregangan berlebihan pada punggung. Selain itu, pasien perlu diberi
edukasi tentang cara yang baik mengangkat beban. Pemilihan alas kaki juga penting,
karena memengaruhi postur tubuh.1
Istirahat secara umum atau local banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas
yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada
episode akut diperlukan 3—5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan scoliosis disertai
nyeri radicular hebat atau herniasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi
sampai 5 minggu.2
Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat dengan memberikan fleksi ringan.
Latihan dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan melalui beberapa cara
antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila
terdapat herniasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditunjukkan untuk mengurangi lordosis
dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen.2
a) Kategori obat-obat untuk low back pain1
 Analgesic standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan
tersendiri atau dalam kombinasi)
 NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam)
 Analgesic kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)
 Relaksan otot: esperison HCl
 Antidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin
b) Indikasi operasi pada low back pain1
 Adanya salah satu kriteria red-flags
 Kelainan saraf yang menonjol
 Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat disembuhkan dengan tindakan
konservatif
 Kelainan saraf yang semakin progresif dan bertambah berat
 Kelainan bentuk tulang belakang, seperti scoliosis dan spondilolistesis
8
  Tumor
c) Pencegahan kekambuhan2
Setelah fase akut teratasi diperlukan tindak lanjut berupa perbaikan fleksibilitas dan
kekuatan otot, perbaikan postur tubuh, kebiasaan kerja, dan aktivitas sehari-hari,
perubahan serta modifikasi aspek psikososial.
 Pelatihan peregangan (low back stretching exercise). Tarikan dimulai dengan
latihan dalam curled up fetal position, kemudian dilanjutkan dengan latihan fleksi
lateral, gravitonic stretch exercise, latihan yoga, pelvic tilting exercise, erect flat
back exercise, hamstring stretching exercise, heel cord stretching, dan exercise for
stretching hip flexor.
 Korset/bracing. Penggunaan korset diberikan pada mereka yang baru sembuh
dan fase akut nyeri atau bilamana kekerapan kambuh yang tinggi. Tujuan
penggunaan korset adalah mengurangi spasme yang dilakukan sebagai tindakan
bidai pada tulang belakang, memperbaiki postur dan mengurangi gerakan
vertebra lumbal.

10. Kegawatdaruratan Low Back Pain

Merupakan gejala atau tanda fisik yang memberi petunjuk adanya suatu kelainan serius
yang mendasari low back pain. Kegawatdaruratan low back pain meliputi:
 Sindrom kauda ekuina. Sindrom kauda ekuina terjadi akibat herniasi massif yang
menyebabkan kompresi kauda ekuina. Tanda-tanda yang mencurigakan kea rah
sindrom kauda ekuina:
 Retensi urin akut atau overflow incontinentia
- Inkontinensia alvi/atoni sfingter ani
- Saddle anesthesia
- Paralisis progresif/paraplegi
 Keganasan. Insidensi keganasan di tulang belakang relative rendah. Kebanyakan
merupakan akibat metastasis. Tanda-tanda yang mencurigakan ke arah keganasan,
yaitu:
 Adanya riwayat kanker
 Berat badan turun tanpa sebab yang jelas
 Usia lebih dari 50 tahun
 Tidak membaik setelah terapi
 Nyeri lebih dari 4-6 minggu
 Nyeri pada malam hari atau saat istirahat
 Infeksi. Infeksi di medulla spinalis yang terpenting adalah osteomyelitis vertebra dan
abses epidural. Tanda-tanda yang mencurigakan ke arah infeksi:
 Riwayat pemakaian obat IV
 Sedang menderita infeksi bakteri (infeksi saluran kemih, kulit, dan pneumonia)
9
  Kondisi penekanan system imun
(penggunaan steroid, transplan organ, DM,
HIV)
 Nyeri pada saat istirahat, atau tidak
membaik saat istirahat
 Lokasi nyeri daerah lumbal dan sacrum
 Sifat nyeri: menusuk dan ngilu
 Fraktur vertebra. Fraktur vertebra dapat
terjadi setelah trauma atau pada keadaan terdapat neoplasma/osteoporosis
mengeluh nyeri konstan yang terlokalisasi di titik fraktur, nyeri bertambah berat
walau dengan pergerakan minimal, dan posisi berbaring, istirahat (imobilitas)
kadang-kadang mengurangi nyeri. Kadang-kadang didapatkan deficit neurologis.

Secara garis besar, red flags harus dipikirkan bila terdapat riwayat:
 Kanker dan penurunan berat badan
 Imunosupresi, termasuk penggunaan steroid jangka panjang
 Pemakaian obat-obatan intravena
 Riwayat infeksi urogenital
 Demam
 Nyeri yang bertambah saat istirahat
 Adanya riwayat trauma, seperti jatuh dari tangga
 Retensi urin, gangguan miksi dan defekasi

Gambar 2. Red Flags untuk low back pain

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC, 2013.
2. Kasjmir YI. Nyeri Spinal. [book auth.] Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing, 2010.
3. George EE. Low back pain. 2003
4. Bratton RL. Assessment and Management of Acute Low Back Pain. American Family
Physician.
5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat. 2003.

11