BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Waktu Pengambilan Data

 Pengambilan data pasien : 6 Juli 2015

3.2 Identitas Pasien

 No RM : 269802
 Nama : Tn. M
 Usia : 55 Tahun
 Alamat :
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Kebangsaan : Indonesia

3.3 Anamnesis
Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 4 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 4 minggu SMRS. Nyeri dirasa hilang
timbul. Selain itu nyeri juga dirasa menjalar sampai ke kemaluan. Nyeri dipengaruhi
oleh posisi. Nyeri dirasa berkurang pada posisi-posisi tertentu. Sekarang nyeri sudah
tidak dirasa lagi. Selain nyeri pasien juga mengeluh pegal-pegal di pinggang kanan
sejak 3 minggu SMRS hingga sekarang. pasien juga mengeluh mual-mual tapi tidak
disertai muntah. Pasien juga mengeluh demam saat awal nyeri terasa, sekarang tidak
merasa demam. Keluhan buang air kecil tersendat disangkal pasien. Keluhan kencing
lancer tiba-tiba berhenti dan terasa sakit disangkal pasien. Nyeri saat buang air kecil
disangkal. Keluhan urin berwarna merah disangkal. Keluhan panas saat buang air
kecil disangkal. Buang air besar tidak ada gangguan. Pasien sedang tidak menstruasi.
Riwayat menstruasi teratur. Tidak nyeri saat menstruasi. Riwayat trauma pada perut
dan pinggul disangkal pasien. Riwayat penggunaan obat anti hipertensi disangkal
pasien. Riwayat penggunaan obat antasida disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Pada tanggal 11 Februari 2012 pasien berobat ke dokter penyakit dalam RSUD
Kota Depok dan dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang, setelah itu pasien
didiagnosis demam thypoid dan batu urether, untuk batu urether pasien di rujuk ke
RSUP Fatmawati untuk pengobatan yang lebih lanjut. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat penyakit asma, sakit jantung, darah tinggi dan kencing manis. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi udara, debu ataupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang memili riwayat keluah yang sama seperti
pasien. Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, sakit jantung, darah
tinggi dan kencing manis.

Riwayat Sosial & Kebiasaan

Teman dan tetangga di sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien. Pasien sering minum kurang dari 2 liter per hari.
Pasien tidak merokok dan minum alcohol.

3.4 Pemeriksaan Fisik

 Kesan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tanda vital
Tekanan darah :120/80mmHg
Frekuensi nadi : 84x/mnt
Frekuensi napas : 26x/mnt
Suhu : 36 C

 Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, reflex cahaya langsung
dan reflex cahaya tidak langsung pada mata kanan dan kiri
normal.
 Leher : Trakhea terletak di tengah, kelenjar getah bening tidak
teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
JVP 5-2 cm H2O
 Thoraks :
Pemeriksaan dada depan
 Paru :
o Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak ada bekas
luka, tidak ada benjolan, tidak ada perubahan warna, tidak ada
memar, tidak ada pelebaran sela iga, kedua dinding dada simetris
saat statis dan dinamis, dengan pola pernapasan torakoabdominal.

2
 o Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
perubahan suhu, vocal fremitus paru kiri sama dengan paru kanan.
o Perkusi : sonor dikedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler paru kanan dan kiri, tidak terdapat rhonki,
tidak ada wheezing.

 Jantung:
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat di intercostals 5 mid clavicula
line sinistra
o Palpasi : ictus cordis teraba di intercostals 5 mid clavicula line
sinistra, tidak ada thrill, tidak ada heaving
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : S1 dan S2 normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Pemeriksaan dada belakang

 Paru:
o Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak ada bekas
luka, tidak ada benjolan, tidak ada perubahan warna, tidak ada
memar, tidak ada pelebaran sela iga, kedua dinding dada simetris
saat statis dan dinamis, dengan pola pernapasan torakoabdominal.
o Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
perubahan suhu, vocal fremitus paru kiri sama dengan paru kanan.
o Perkusi : sonor dikedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler paru kanan dan kiri, tidak terdapat ronkhi,
tidak ada wheezing.
 Abdomen :
o Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak
ada perubahan warna, tidak ada memar, tidak ada spider nevi.
o Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan kanan bawah,
tidak ada benjolan, Hepar dan lien tidak teraba besar
o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
 Status Urologi:
o Regio CVA:
 Inspeksi: Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan,
tidak ada perubahan warna, tidak ada memar.
 Palpasi: balloteman negative, nyeri tekan positif pada
kuadran kanan.
 Perkusi: nyeri ketok CVA (-)

3
  Auskultasi:-
o Regio suprasympisis:
 Inspeksi: Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan,
tidak ada perubahan warna, tidak ada memar.
 Palpasi: buli tidak teraba penuh, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi: -
 Auskultasi: -
o Regio genitalia eksterna:
 Inspeksi: tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak
ada perubahan warna, tidak ada memar.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi: -
 Auskultasi: -

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 11 Februarij 2013
 Pemeriksaan BNO-IVP:

4
o BNO:
 Psoas line baik dan kontur ginjal kanan dan kiri baik
 Tampak bayangan radioopak bentuk lonjong setinggi os sacrum
sisi kanan
 Tulang-tulang tampak normal
 IVP:
 Fungsi ekskresi ginjal kiri mulai tampak saat 5’, kanan mulai
tampak pada 10’
 Nefrogram kedua ginjal tidak membesar

5
  Pelviocalices kanan tampak dilatasi bentuk clubbing, kiri baik,
tak tampak filling defect.
 Drainase ureter kanan sampai setinggi batu dan kiri masih
normal
 Dinding buli regular, tidak tampak filling defect dan additional
defect
 Tampak sisa urin minimal di buli.

Kesan: Hidronefrosis grade III dan hidroureter kanan disebabkan ureter 1/3
medial (yang setinggi os sacrum). Fungsi ginjal kiri dan buli dalam batas
normal.

Tanggal 19 Februari 2013

 Hematologi
o Hemoglobin : 11,1 g/dl
o Leukosit : 8800 /ul
o Hematokrit : 35 %
o Eritrosit : 4,11 juta/ul
o Trombosit : 503 ribu/ul
o LED : 105 mm

 VER/HER/KHER/RDW
o VER :84,7 fl
o HER : 27 pg
o KHER : 31,9 g/dl
o RDW : 14,3 %

 HITUNG JENIS
o Basofil :0
o Eosinofil :3
o Netrofil : 69
o Limfosit : 19
o Monosit :7
o LUC :2
o Masa Perdarahan : 2.0
o Masa Pembekuan : 4.0

 FUNGSI HATI
o SGOT : 18
o SGPT : 23

6
 FUNGSI GINJAL
o Asam urat darah : 5.3
o Ureum darah : 28
o Kreatinin darah : 1.1

 DIABETES
o Glukosa Darah Puasa :76
o Glukosa Darah 2 jam PP :145

 LEMAK
o Trigliserida : 161
o Kolesterol total : 197
o Kolesterol HDL : 39
o Kolesterol LDL : 126

 ELEKTROLIT DARAH
o Natrium : 144
o Kalium : 3,73
o Klorida : 107
 URINALISA
o Urobilinogen : 0,2
o Protein urin : 1+
o Berat Jenis : 1.025
o Bilirubin : Negative
o Keton : Negative
o Nitrit : Positif
o pH : 6.0
o Leukosit : 2+
o Darah/Hb : 2+
o Glukosa Urin/Reduksi : Negative
o Warna : Yellow
o Kejernihan : Clear
 SEDIMEN URIN
o Epitel : Positif
o Leukosit : >50
o Eritrosit : 3-4
o Silinder : Negative
o Kristal : Negative
o Bakteri : Positif
o Lain-lain : Negative

7
 Tanggal 19 Februari 2012
 Foto Thoraks PA

Interpretasi foto:

 Kekerasan foto cukup

 Clavicula simetris, trachea tidak tertarik
 Tulang dan jaringan lunak normal
 Diafragma kanan dan kiri lenting, sudut costofrenicus kanan dan kiri lancip
 Pada jantung didapatkan: CTR < 50%, tidak ada elongasi aorta, pinggang
jantung positif, apex upward,

3.6 Resume

8
 Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 4 minggu SMRS. Nyeri dirasa
hilang timbul. Selain itu nyeri juga dirasa menjalar sampai ke kemaluan. Nyeri
dipengaruhi oleh posisi. Nyeri dirasa berkurang pada posisi-posisi tertentu. Selain
nyeri pasien juga mengeluh pegal-pegal di pinggang kanan sejak 3 minggu SMRS
hingga sekarang. Pasien juga mengeluh demam saat awal nyeri terasa, sekarang
tidak merasa demam. Keluhan buang air kecil tersendat disangkal pasien. Keluhan
kencing lancer tiba-tiba berhenti dan terasa sakit disangkal pasien. Nyeri saat
buang air kecil disangkal. Keluhan urin berwarna merah disangkal. Keluhan
panas saat buang air kecil disangkal. Buang air besar tidak ada gangguan. Pasien
sedang tidak menstruasi. Riwayat menstruasi teratur. Tidak nyeri saat menstruasi.
Riwayat trauma pada perut dan pinggul disangkal pasien.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan balloteman negative, nyeri tekan pada perut
kanan atas dan bawah. Pada pemeriksaan BNO-IVP didapatkan Batu ureter distal
kanan setinggi L5-S1

3.7 Diagnosis
o Batu ureter distal kanan setinggi L5-S1

3.8 Anjuran Pemeriksaan

Darah lengkap
Urinalisa
Sedimen Urin
Ureum creatinin
BNO-IVP

3.9 Anjuran Tatalaksana

Medikamentosa:
Ureterolitotomi
Non Medikamentosa
Minum air putih lebih dari 2 liter

3.10 Prognosis :
Ad Vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

9
3.11 Analisa kasus
Dari ilustrasi kasus diatas, merumuskan dari data anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan serta disesuaikan dengan teori yang
ada, maka mengarah pada suatu diagnosis yaitu Batu ureter distal kanan.

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 minggu

SMRS. Nyeri terasa hilang timbul, tidak berkurang saat istirahat dan dipengaruhi
oleh posisi. Serta nyeri terasa sampai ke kemaluan pasien. Nyeri pada pinggang
kanan bisa disebabkan oleh berbagai gangguan pada organ yang terletak pada perut

10
bagian kanan. Untuk kemungkinan appendicitis akut bisa disingkirkan karena sifat
nyeri pada appendicitis tidak dipengaruhi oleh posisi, sedangkan pada pasien ini
nyeri kadang-kadang dan dipengaruhi posisi. Selain itu pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya nyeri tekan pada titk Mc burney, pemeriksaan laboratorium
leukositpun masih dalam batas normal, sehingga kemungkinan appendicitis dapat
disingkirkan. Nyeri pinggang kanan juga bisa disebabkan oleh gangguan pada
saluran empedu, gejala pada sauran empedu biasanya tidak sampai menjalar ke
kemaluan pasien, dan pada pemeriksaan fisikpun tidak di dapatkan tanda ikterus
pada pasien dan hasil laboratorium SGOT dan SGPT masih dalam batas normal. Jadi
kemungkinan gangguan pada saluran empedu dapat disingkirkan. Kemungkinan lain
adalah HNP, nyeri pada HNP biasanya bersifat ditengah, dan hilang saat istirahat,
pada pasien ini nyeri berkurang pada posisi tertentu tapi tidak berkurang saat
istirahat. Pada anamnesis tidak ada riwayat trauma sehingga nyeri akibat trauma bisa
disingkirkan. Nyeri yang berasal dari system organ reproduksi pun bisa disingkirkan
Karen tidak ada gangguan dalam proses menstruasi. Nyeri yang dirasa pasien besar
kemungkinan disebabkan oleh batu pada saluran kemih. Kemungkinan akibat batu
yang berasal dari ginjal dan ureter, vesika urinaria dan uretra. Batu uretra dapat
disingkirkan atas dasar tidak ada keluhan kencing tersendat dan tiba tiba terhenti.
Batu di vesika urinaria dapat disingkirkan atas dasar tidak ada keluahan kencing
yang lancar tiba-tiba terhenti dan pasien dapat kencing lagi ketika merubah posisi.
Untuk batu ginjal dapat disingkirkan berdasarkan anamnesis yang didapatkan nyeri
menjalar sampai ke kemaluan. Nyeri yang menjalar sampai ke kemaluan
kemungkinan besar batu ureter. Diagnosis batu ureter diperkuat setelah dilakukannya
pemeriksaan radiologi BNO-IVP yang didapat adalah Tampak bayangan radioopak
bentuk lonjong setinggi os sacrum sisi kanan. Pada pemeriksaan fisik didapat Regio
CVA: Inspeksi: Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada perubahan
warna, tidak ada memar. Palpasi: balloteman negative, nyeri tekan positif pada
kuadran kanan. Perkusi: nyeri ketok CVA + dextra. Regio suprasympisis: Inspeksi:
Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada perubahjan warna, tidak
ada memar. Palpasi: buli tidak teraba penuh, tidak ada nyeri tekan. Perkusi: nyeri
ketok -. Regio genitalia eksterna: Inspeksi: tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan,
tidak ada perubahan warna, tidak ada memar. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

11
Pemeriksaan fisik menunjang untuk ditegakannya diagnosis batu ureter distal. Untuk
penatalaksanaannya pada pasien ini dilakukan ureterolitotomi.
Terdapat beberapa pilihan penatalaksanaan pada batu ureter diantaranya adalah
konservatif, ESWL, dan ureterolitotomi. Pertama untuk terapi konservatif tidak
mungkin dilakukan karena perkiraan ukuran batu > 5 mm dan pada anamnesis ini
didapatkan nyeri kolik berulang hilang timbul, pada pemeriksaan urinalisa
didapatkan nitrat positif, leukosit 2+, leukosit >50 yang menunjukan adanya tanda-
tanda infeksi serta pada pemeriksaan BNO-IVP didapatkan adanya tanda obstruksi
berupa pelviocalises kanan tampak dilatasi bentuk clubbing dan terdapatnya
hidroureter kanan hidronefrosisi grade III yang tidak memungkinkan untuk
dilakukannya terapi konservatif dan harus segera dilakukan terapi intervensi berupa
terapi ESWL atau ureterolitotomi. Untuk ESWL, kontraindikasi dilakukan ESWL
diantaranya adalah hipertensi tidak terkontrol, urosepsis tidak terkontrol, obstruksi
distal, kehamilan, batu > 3cm, batu cystin, obesitas, abnormal renal, kalises
divertikulum, koagulopati. Pada pasien ini terdapat tanda-tanda infeksi dari
pemeriksaan labboratorium nitrat positif, leukosit 2+, leukosit >50 dan ukuran batu
yang besar, dan kemungkinan adalah batu struvit (akibat infeksi) yang sukar hancur
dengan ESWL yang jika dilakukan ESWL tidak cukup 1 kali sehingga secara
efisiensi tidak efisien untuk pasien.

12