CASE REPORT

OPEN FRACTURE TIBIAL PLATEAU SINISTRA SCHATZER TYPE VI

POST ORIF

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Harri Haryana, Sp.KFR

Disusun Oleh :

Selly Anniszavuri Primadhani, S.Ked J510170065

Dian Hasliani, S.Ked J510170089
Iqbal Hilmi Fauzan,S, Ked J51017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018

1
 CASE REPORT
OPEN FRACTURE TIBIAL PLATEAU SINISTRA SCHATZER TYPE VI
POST ORIF

Diajukan Oleh :

Selly Anniszavuri Primadhani, S.Ked J510170065

Dian Hasliani, S.Ked J510170089
Iqbal Hilmi Fauzan,S, Ked J51017

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

2
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Bp. S
TTL : Wonogiri, 27 Juli 1980
Umur : 38 tahun
Alamat : Boyolali
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 324xxx
Tanggal MRS : Sabtu 27 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama: Nyeri pada kaki kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang laki-laki usia 38 tahun datang diantar ke IGD RSO. DR.
R. SOEHARSO dengan keluhan nyeri pada kaki kiri. Pada pukul 05.00
pasien mengalami kecelakaan tunggal dengan mengendarai sepeda
motor akibat menghindari lubang dan banting ke kanan menabrak
pohon. Pada saat kejadian pasien menggunakan helm dan tidak
mengonsumsi minuman beralkohol. Keluhan nyeri disertai dengan tidak
dapat digerakkan, ngilu dan mati rasa. Pasien mangatakan pada kaki
kirinya mengalami luka robek dan tidak terdapat luka maupun memar
dibagian lain.
Pasien menyangkal adanya luka benturan pada kepala, tidak ada
darah yang keluar dari telinga dan hidung. Keluhan lain seperti pingsan
disangkal, nyeri kepala disangkal, mual muntah disangkal, sesak
disangkal, nyeri pinggang disangkal.
Pasien dilakukan ORIF ± 4 jam setelah masuk rumah sakit, 1
hari setelah operasi pasien mulai untuk latihan duduk dan berjalan
menggunakan kruk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat operasi : disangkal

3
 - Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : diakui

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, kontak dan pengertian baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96x / menit
Frekuensi nafas : 20x / menit
Suhu : 36,3oC
VAS : 5 (nyeri sedang)
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 83 kg

STATUS INTERNUS
- Kepala : normocephal, simetris, deformitas (-)
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat, isokor, reflek kornea (+/+)
- THT : deformitas telinga (-), deviasi hidung (-),
deformitas palatum (-)
- Mulut : bibir tidak sianosis
- Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
- Kulit : anemis (-), sianosis (-)
- Thorax :
Pulmo :
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,
retraksi (-)
 Palpasi : fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing

4
 (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas
normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,
gallop (-)
- Abdomen :

 Inspeksi : datar, venektasi (-)

 Auskultasi : bising usus normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri
tekan (-), massa (-)
- Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur : dapat duduk, dapat berdiri namun tidak dapat berjalan
dengan kedua kaki
Gait : sulit berjalan
Nervi cranialis : dalam batas normal

STATUS LOKALIS REGIO CRURIS SINISTRA.

L : luka bekas operasi (+), oedem (+)
F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+), NVD (-)
M : nyeri gerak (-), ROM terbatas
Motorik :

5
RANGE OF MOTION (ROM) PADA EKSTREMITAS INFERIOR

Gerak ROM Dextra ROM Sinistra

Ankle
Dorsoflexsi 0-15° 0-10°
Plantarflexi 0-55° 0-40°
Inversi 0-20° 0-20°
Eversi 0-10° 0-10°
Fleksi MTP 0-40° 0-40°
Ekstensi 0-65° 0-65°
Fleksi IP 0-60° 0-60°
Ekstensi IP 0° 0°

Knee
0° 0°
Ekstensi
0°-135° 0-135°
Flexi

Hip
Ekstensi 5°-20° 5°-20°
Fleksi 0°-120° 0°-120°
Abduksi 0°-40° 0°-40°
Adduksi 0°-25° 0°-25°
Endo Rotasi 0°-35° 0°-35°
Ekso Rotasi 0°-45° 0°-45°

Kesimpulan : ROM pada ankle dekstra pada posisi dorsoflexi

adalah 0°-15° dan pada posisi plantarfleksi adalah 0°-40°

6
 MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS
INFERIOR

EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA SINISTRA

ANKLE Dorsoflexsor 5 4
Plantarflexor 5 4

KNEE Ekstensor 5 5
Flexi 5 5

HIP Ekstensor 5 5
Fleksor 5 5
Abduksor 5 5
Adduksor 5 5

SENSIBILITAS
Sensibilitas Dextra Sinistra
Sensorik protopatik N N
Sensorik proprioseptik N N

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen
a. Sebelum operasi (29 oktober 2018)

8
 b. Setelah operasi

2. Laboratorium

Hasil Laboratorium :

a. Sebelum OP (Tanggal pemeriksaan 29 Oktober 2018)

Hemoglobin 8,1 11,5-15g/dL
Hematokrit 36 37-47%
Leukosit 12.000 4.000-10.000/µL
Eritrosit 3.0 3,50-5,50
Trombosit 178.000 150.000-500.000
Prothrombin (PT) 12.8 10-14 detik
APTT 25,8 16-36
HbsAg Negatif Negatif
GDS 261 <120mg/dL
Kesan: Anemia
Hiperglikemi
b. Setelah OP (Tanggal Pemeriksaan 30 oktober 2018)
Hb 10,1 11,5-15g/dL

9
 Hematokrit 34 37-47%
Leukosit 9.300 4.000-10.000/µL
Eritrosit 3,8 3,50-5,50
Trombosit 374.000 150.000-500.000
GDS 192 <120mg/dL
Kesan: Anemia
Leukositosis
Hiperglikemi
DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis
Nyeri pada kaki kiri
2. Diagnosis Medis :
Open fracture tibial plateau sinistra schatzer type VI post orif
3. Diagnosis Fungsional :
a. Impairment
- Keterbatasan gerak pada ekstremitas bawah kiri
- Nyeri pada region cruris sinistra post OP
b. Disability
- Gangguan pada aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS)
c. Handicap
- Keterbatasan dalam aktivitas
- Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai wiraswasta
- Pasien mendapatkan support dari keluarga dan lingkungannya.

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Body Functions
a. Nyeri pada kaki kiri
b. Kelemahan otot
c. Keterbatasan ROM
d. Deformitas

10
 2. Body Structures
a. Tibia plateaus sinistra schatzer type VI
a. Activity
a. Keterbatasan saat berdiri
b. Keterbatasan saat berjalan
c. Keterbatasan saat ke toilet
d. Keterbatasan saat jongkok
b. Participation
Setelah mengalami kecelakaan, pasien tidak berpartisipasi / bekerja seperti
sebelumnya.
c. Environmental Factors
Pasien mendapat support dari lingkungan sekitar
d. Personal Factor
Kecemasan terhadap sakit yang diderita.

PENATALAKSANAAN REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi
- Active ROM
- Isometric exercise
2. Okupasi terapi
Latihan Aktivitas sehari-hari (ADL)
3. Ortotik prostetik
Kruk

PROGNOSIS
a.Quo ad vitam :dubia ad bonam
b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
c. Quo ad funcionam : dubia ad bonam

11