1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Permasalahan rekam medik di rumah sakit-rumah sakit di negara-
negara maju berbeda dengan di negara-negara berkembang, di negara maju
telah berlaku teknologi rekam medik elektronik dalam kemajuan teknologi
informatika, tenaga kesehatan mereka tidak lagi menulis dalam dokumen fisik
rekam medik, mereka dengan hanya menggunakan mikrofon atau e-pen maka
perangkat komputer menindaklanjuti data/informasi pasien tersebut untuk
proses records, billing, accounting dan reporting serta analyzing. Sistem akan
meminta tenaga kesehatan untuk mengisi lengkap jika informasi yang
biasanya mereka sampaikan diterima tidak langkap. Secara garis besar
kelengkapan pengisian bukan lagi masalah. Berbeda dengan negara
berkembang, dimana tidak semua rumah sakit mampu menyediakan billing
sehingga belum semua rumah sakit memiliki kemampuan pengelolaan salah
satu dari sekian banyak manajemen pengelolaan rekam medik yaitu
kelengkapan rekam medik. Kegagalan system billing di Indonesia adalah
keterbatasan kemampuan penguasaan aplikasi dan keterbatasan sumber daya
kesehatan di teknologi informatika, sehingga rekam medik tetap
diselenggarakan secara manual sampai saat ini dengan berbagai konsekuensi
kegagalan pengelolaan yang harus diterima dan dialami. (WHO, 2006)
Seiring berkembangnya dinamika pelayanan kesehatan di Indonesia,
maka semakin meningkat kebutuhan masyarakat untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini menjadikan lembaga kesehatan
dituntut untuk meningkatkan kualitas seluruh pelayanan jasa kesehatan yang
lebih baik.
Dalam UU no. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dijelaskan bawah
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan tekhnologi, dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
 2

bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan

yang setinggi-tingginya.
Perkembangan rumah sakit awalnya hanya memberikan pelayanan
yang bersifat penyembuhan (kuratif) terhadap pasien melalui rawat inap.
Selanjutnya, karena kemajuan ilmu pengetahuan khususnya teknologi
kedokteran, peningkatan pendidikan masyarakat, pelayanan kesehatan rumah
sakit saat ini tidak hanya bersifat kuratif tetapi juga bersifat pemulihan
(rehabilitatif). Kedua pelayanan tersebut terpadu melalui upaya promosi
kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Sasaran pelayanan
kesehatan rumah sakit bukan hanya untuk individu pasien, tetapi juga untuk
keluarga pasien dan masyarakat umum. fokus perhatiannya memang pasien
yang datang atau dirawat. Atas dasar sikap seperti itu, pelayanan kesehatan di
rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan yang paripurna (Herlambang &
Murwani, 2012).
Selain pelayanan-pelayanan di atas rumah sakit juga diharuskan
memberikan pelayanan administrasi diantaranya adalah pendokumentasian
rekam medis pasien. Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna. Selain itu, rumah sakit umum juga
mempunyai tugas untuk melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara
berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan
dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan (UU No. 44, 2009).
Sudah merupakan keharusan rumah sakit memiliki kebijakan yang
isinya menerapkan kewajiban tenaga kesehatan mendokumentasikan apa yang
telah dilakukan terhadap pasien dalam berkas rekam medis selengkap dan
seakurat mungkin. Dalam hal ini rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayanan yang memuaskan, diantaranya dengan mutu dari kegiatan
pencatatan medik di rekam medis rumah sakit. Tinggi rendahnya mutu
pelayanan kesehatan dapat dilihat dari lengkap atau tidaknya data perawatan
yang tercantum dalam rekam medis (Iskandar, 2016).
 3

Dalam UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46

dijelaskan bahwa Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap
catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis
sebagaimana dimaksud harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter
atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan
mengenai rekam medis tersebut diatur dengan Peraturan Menteri (UU No. 29
tentang Praktik Kedokteran pasal 47, 2004).
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang
berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah
ataupun swasata. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis,
dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan harus dibubuhi tanda
tangan yang memberikan pelayanan.
Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit meliputi penerimaan
pasien, pelayanan medis dan keperawatan, pelayanan administrasi dan
keuangan, pencatatan data rekam medis dan pelaporan. Alur rekam medis
dimulai sejak pasien datang mendaftar, baik pelayanan rawat jalan, rawat inap
ataupun unit gawat darurat. Berkas rekam medis kemudian di distribusikan ke
unit pelayanan penunjang lainnya bersamaan dengan perjalanan transfer
pasien. Setelah berkas rekam medis selesai digunakan untuk mencatat data
pasien, di rawat inap ataupun dirawat jalan berkas dikembalikan ke bagian
rekam medis sebagai bukti dari seseorang telah mendapatkan pelayanan di
 4

rumah sakit dan menajdi informasi administrasi, hukum dan keuangan

selanjutnya setelah pasien pulang bagi rumah sakit (Budi, 2011).
Berdasarkan penelitian Fauziah (2014) yang meng”Analisis
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap RSAU”,
menunjukan bahwa rata-rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah
cukup lengkap namun masih kurang dari standard kelengkapan yang di
tetapkan Depkes RI 100%. Demikian juga yang ditemukan oleh Dian
Mawarni dan Ratna Dwi Wulandari (2013) yang meng”Identifikasi
Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan”, dengan hasil 21,59% pengisian rekam medis
yang sudah lengkap.
Berdasarkan studi awal yang dilakukan pada tanggal 2 Juni 2018
dengan Kepala Seksi rekam medis dan petugasnya di Rumah Sakit Daerah
Kol. Abundjani didapatkan masalah bahwa kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pada bulan Mei 2018 sebanyak 86,7% dari 80-100 pasien rawat
inap bedah. Angka ini masih jauh dari target kelengkapan 100% yang
merupakan standar kelengkapan pengisian rekam medis rumah sakit menurut
Kepmenkes RI No. 129/MENKES/SK/II/2008.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medik jika diketahui oleh
vesifikator Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani akan dipulangkan ke
ruangan asal rekam medis untuk diisi dengan lengkap dan benar.
Ketidaklengkapan ini akan membatasi informasi asuhan medis, asuhan
keperawatan, status perkembangan pasien dan sebagainya sesuai dengan
dilembar mana diberkas rekam medis yang tidak lengkap. Informasi yang
terbatas dapat menyebabkan kerugian bagi pasien, bagi petugas pelayanan,
bagi kasir dan bagi vesifikator dan selanjutnya informasi kualitas pelayanan
menjadi tidak dapat mendukung pengolahan data. Contoh kerugian yang
diderita bagi pasien diantaranya adalah dibelinya kembali obat yang sudah
disuntikkan oleh perawat sebelumnya yang olehnya tidak didokumentasikan
direkam medis. Tidak menuliskan tanggal berkas menyebabkan tidak
 5

teridentifikasinya hari perawatan yang dapat merugikan penerimaan rumah

sakit.
Perihal kelengkapan pengisian rekam medis akan sangat membantu
rumah sakit dalam proses akreditasi, karena materi penilai seluruh standar
akreditasi rumah sakit tergambarkan diberkas rekam medis. Contohnya
clinical pathways yang menggambarkan implementasi standar asuhan medis,
asuhan keperawatan dan data asuhan-asuhan fungsional lainnya sesuai
dengan SOP-SOP lainnya.
Adapun alur pelayanan rekam medis di rumah sakit daerah Kol.
Abundjani juga mengacu pada Kepmenkes RI No.
129/MENKES/SK/II/2008; pedoman rekam medis rumah sakit daerah Kol.
Abundjani; dan pedoman RSUD Sabang yang intinya pasien yang akan
dirawat inap harus mendaftar dan mendapatkan set rekam medis di sentral
opname (SO). Sebagian besar ketidaklengkapan pengisian berkas rekam
medis dilakukan oleh dokter yang memeriksa pasien. Keadaan yang sering
timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya yang
tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa.
Keadaan ini akan mengakibatkan dampak bagi intern rumah sakit dan ekstern
rumah sakit, karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan
intern rumah sakit dan laporan ekstren rumah sakit. Laporan ini berkaitan
dengan penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit diantaranya pengadaan
obat-obatan dan bahan habis pakai, pengambilan keputusan oleh pimpinan
khususnya evaluasi pelayanan yang telah diberikan yang diharapkan hasil
evaluasinya akan menjadi lebih baik. Salah satu bahan yang dapat digunakan
sebagai evaluasi medis adalah rekam medis pasien, karena rekam medis
merupakan dokumen yang sangat penting di rumah sakit yang dapat
digunakan sebagai evaluasi dari kualitas pelayanan yang diberikan pada
pasien.
Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk
meng”Identifikasi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Bedah di
Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko”.
 6

B. Rumusan masalah
Dari uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah :
1. Berapa persen kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat
inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani.
2. Faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian berkas
rekam medis di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani.

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan penelitian ini mengidentifikasi kelengkapan pengisian
berkas rekam medis pasien rawat inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol.
Abundjani tahun 2018.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui langkah-langkah identifikasi kelengkapan rekam
medis pasien rawat inap bedah di Rumah Sakit Daerah Kol.
Abundjani.
b. Untuk mengetahui syarat pengisian suatu rekam medis dinyatakan
lengkap di Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani.
c. Untuk mengetahui apakah pengisian berkas rekam medis sudah
sesuai dengan pedoman yang dibuat oleh Rumah Sakit Daerah Kol.
Abundjani.
d. Untuk mengetahui upaya yang dilakukan kepala bagian rekam medis
guna meningkatkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani.
e. Untuk mengetahui penyebab dokter cenderung tidak melengkapi
pengisian berkas rekam medis di Rumah Sakit Daerah Kol.
Abundjani.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Rumah Sakit
 7

a. Sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan mutu rekam medis

khususnya pada kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap.
b. Memberikan informasi yang bermanfaat bagi rumah sakit dalam
upaya meningkatkan kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap.
2. Bagi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Merangin
a. Sebagai perbandingan antara teori yang diberikan di bangku kuliah
dengan kenyataan yang ada di lapangan tentang kelengkapan
pengisian rekam rekam medis rawat inap.
b. Sebagai bahan studi pendahuluan bagi peneliti lain yang tertarik dan
berminat dengan masalah-masalah kelengkapan pengisian rekam
rekam medis rawat inap.
3. Bagi Peneliti lainnya
Memberikan pengetahuan yang lebih luas khususnya yang
berkaitan dengan masalah kelengkapan isi rekam medis pasien rawat
inap.

E. Keaslian Penelitian
1. Fauziah (2014) dengan judul “Analisis kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap RSAU” Persaman penelitian sama-sama
meneliti tentang persaman kelengkapan berkas rekam medis, Perbadaan
tempat dan waktu. Hasil menunjukan bahwa rata-rata kelengkapan
pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari
standard kelengkapan yang di tetapkan Depkes RI 100%.
2. Irmawaty Indar, dkk (2013) dengan judul “Fakto Yang Berhubungan
Dengan Kelengkapan Rekam Medis Di RSUP H. Padjonga DG. Ngalle
Takalar” Persamaan penelitian sama-sama meneliti tentang persamaan
kelengkapan rekam medis, perbedaan tempat dan waktu. Hasil
menunjukkan bahwa pengetahuan memiliki 13 kali lebih besar hubungan
dibandingkan variabel lain terhadap kelengkapan pengisian rekam medik
dokter.
 8

3. Dian Mawarni dan Ratna dwi Wulandari (2013) dengan judul

“Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah
Sakit Muhammadiyah Lamongan”. Persamaan dengan penelitian ini
adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan pengisisan dokumen rekam
medis. Sedangkan perbedaan dengan penelitian ini adalah metode
penelitian. Hasil penelitian hanya diperoleh 21,59% pengisian rekam
medis yang sudah lengkap.
4. Wijayanti, dkk (2013) dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang Pada Periode Bulan Mei 2013”. Persamaan dengan penelitian
ini adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan pengisisan dokumen
rekam medis. Sedangkan perbedaan dengan penelitian ini adalah metode
penelitian. Hasil penelitian diperoleh 90% pengisian rekam medis sudah
lengkap.
5. Winarti dan Stefanu Supriyanto (2013) dengan judul “Analisis
Kelengkapan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap
Rumah Sakit” Persamaan dengan penelitian ini adalah variabel penelitian
yaitu kelengkapan pengisian rekam medis, sedangkan perbedaan dengan
penelitian ini adalah metode penelitian. Hasil penelitian diperoleh
kelengkapan rekam medis sebesar 66%.