BAB I

PENDAHULUAN

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di

bawah 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga serta kadar hemoglobin < 10,5
gr/dL pada trimester kedua1. Wanita dengan anemia pada kehamilan dapat mengalami
kelelahan dan pada kasus anemia berat dikaitkan dengan kelahiran prematur, berat
lahir rendah, dan kecil untuk usia kehamilan janin. Penyebab paling umum dari
anemia pada kehamilan antara lain adalah defisiensi zat besi, defisiensi asam folat,
defisiensi vitamin B12, penyakit hemolitik, depresi sumsum tulang, kehilangan darah
kronis dan adanya keganasan. Tiga puluh hingga lima puluh persen wanita
mengalami anemia selama kehamilan, dengan defisiensi besi sebagai bentuk anemia
yang paling umum di lebih dari 90% kasus2.
Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di
negara maju maupun negara berkembang. Badan Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan bahwa 35-75 % ibu hamil di negara berkembang dan 18 % ibu hamil
di negara maju mengalami anemia. Namun, banyak di antara mereka yang telah
mengalami anemia pada saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43 %
pada perempuan yang tidak hamil di negara berkembang dan 12 % di negara yang
lebih maju3
Penyebab anemia tersering adalah defisiensi zat-zat nutrisi. Sekitar 75 %
anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi yang memperlihatkan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering
kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat
dan defisiensi vitamin B123

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anemia

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di
bawah 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga serta kadar hemoglobin <
10,5 gr/dL pada trimester kedua1.

Tabel 1 Nilai Batas untuk Anemia Pada Perempuan

Status Kehamilan Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%)
Tidak Hamil 12,0 36
Hamil
Trimester I 11,0 33
Trimester II 10,5 32
Trimester III 11,0 33

2.2 Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

Pada kehamilan terjadi ekspansi volume plasma relative lebih besar
dibandingkan dengan peningkatan jumlah peningkatan sel darah merah.
Volume plasma naik sebanyak 40-45 %. Disporsi ini paling besar terjadi saat
trimester kedua. Pada trimester ketiga, volume plasma menurun dan massa
hemoglobin meningkat. Selama masa kehamilan diperkirakan terjadi
peningkatan volume plasma sebanyak tiga kali lipat dibandingkan
peningkatan eritrosit1.
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu
peningkatan produksi eritropoetin. Akibatnya, peningkatan volume plasma
bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan
volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar dibandingkan dengan

2
peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb)
akibat hemodilusi3.
Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologi pada
kehamilan. Volume plasma yang terekspansi menurunkan kadar hematokrit,
konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan kadar
absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Ekspansi volume plasma mulai
pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke-24
kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke-37. Pada titik
puncaknya, volume plasma sekitar 40% lebih tinggi pada ibu hamil
dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil. Penurunan hematokrit,
konsentrasi hemoglobin,dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu
ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16
sampai ke-22 3.
Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia /
hipervolumia) karena itu terjadi pengenceran darah karena sel-sel darah tidak
sebanding pertambahannya dengan plasma darah. Erbandingan pertambahan
tersebut adalah :
1. Plasma darah bertambah : 30 %
2. Sel-sel darah bertambah : 18%
3. Hemoglobin bertambah : 19 %4.
Adanya penurunan viskositas darah secara fisiologis ini adalah untuk
membantu meringankan kerja jantung 4. Selain itu, terdapat teori yang
menyatakan bahwa anemia fisiologis dalam kehamilan bertujuan untuk
menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan perfusi
plasenta dan membantu penghantaran oksigen serta nutrisi ke janin 2.

3
2.3 Etiologi
Penyebab anemia dalam kehamilan bisa bersifat didapat atau
diturunkan. Penyebab paling sering adalah anemia defisiensi besi dan
anemia karena perdarahan akut 1. Penyebab tersering ke dua adalah anemia
megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi asam folat dan defisiensi
vitamin B12 . penyebab lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah
hemooglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia dan keganasan.

Table 2.1 penyebab Anemia dalam Kehamilan 1

Didapat
Anemia Defisiensi Besi
Anemia Megaloblastik
Perdarahan Akut
Anemia Aplastik
Anemia Hemolitik Didapat
Inflamasi atau Keganasan
Diturunkan
Talasemia
Hemoglobinopati sel sabit
Hemoglobinopati lainnya
Anemia Hemolitik Herediter

2.4 Gejala dan Tanda Anemia

Gejala anemia dapat digolongkan menjadi 3 jenis gejala, yaitu 5:
1) Gejala umum anemia
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul
karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh
terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap
kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu
(Hb<7g/dL). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah,
telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa
dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemerikaan, pasien tampak pucat
yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut,telapak tangan dan

4
 jaringan di bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena
dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena
timbul setelah penurunan yang berat (Hb<7 g/dL).
2) Gejala Khas masing-masing anemia
Gelaja ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia, sebagai contoh :
 Anemia defisiensi Besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis
angular, dan kuku sendok (koilonychia).
 Anemia megaloblastik : glossitis, gangguan neurologik pada
defisiensi vitamin B12.
 Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali
 Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi
3) Gejala penyakit dasar : timbul akibat penyakit dasar yang
menyebabkan anemia sangat bervariasi, tergantung dari penyebab
anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang: sakit
perut, pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan.
Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti
misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis
reumatoid.
Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat
penting pada kasus anemia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi
pada umumnya diagnosis anemia memerlukan pameriksaan laboratorium

2.5 Diagnosis Anemia dalam Kehamilan

Anemia dapat disebabkan oleh penurunan produksi sel darah merah,
peningkatan penghancuran atau kehilangan sel darah merah, serta dilusi.
Evaluasi anemia pada kehamilan sama seperti pada seseorang yang tidak
hamil. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap diperlukan untuk
penegakan diagnosis. Pertanyaan tentang onset, durasi, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, asupan makanan, paparan lingkungan,

5
 dan riwayat pengobatan sangatlah penting. Pemeriksaan penunjang awal
yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan kadar hemoglobin dan darah tepi 1.

Anemia (Ht < 30%, Hb < 10g/dL)

MCV rendah (<80%) MCV rendah (80-94) MCV tinggi (>94)

Retikulosit, apusan darah tepi Apusan darah tepi,

Cek statu besi kadar folat dan B12

Ferritin TIBC Normal Retikulosit > 2-

Retikulosit > 2-3 % Retikulosit Normal
Fe serum 3% atau rendah
Atau
Thalasemia

Anemia Defiensi
Besi Thalasemia Folat < 3 ng/mL,
B12< 80 pg/mL,
Hipersegmentasi
neutrofil
Morfologi Morfologi
abnormal Normall

Hemolisis Perdarahan Defisiensi folat

dan B12

 Hemoglobinopati  Obat-obatan
 Obat-obatan  Enyakit kronis
 Autoimun  Kelainan sumsum tulang
 Deisiensi G6PD  Defisiensi Fe ringan

6
 Gambar 2.1 Alur Diagnosis Anemia 1.

2.5 Komplikasi Anemia dalam Kehamilan

Anemia dalam kehamilan dapat mempengaruhi vaskularisasi plasenta
dengan mengubah angiogenesis pada masa awal kehamilan. Anemia yang
terjadi pada trimester pertama dapat meningkatkan risiko persalinan preterm
dan berat bayi lahir rendah 6.
Berikut ini adalah beberapa pengaruh anemia terhadap kehamilan,
persalinan, dan nifas:
 Keguguran
 Partus prematurus
 Atonia uteri dan perdarahan postpartum
 Syok
 Infeksi intrapartum dan dalam nifas 6.

2.6 Jenis Anemia dalam Kehamilan

a. Anemia Defisiensi Besi
 Defisiensi besi adalah defisiensi nutrisi yang paling sering
ditemukan di seluruh dunia. Pada kehamilan kebutuhan besi
meningkat seiring dengan pertumbuhan janin yang cepat. Namun,
hal tersebut tidak diimbangi dengan asupan besi yang adekuat
sehingga anemia dalam kehamilan sering disebabkan oleh defisiensi
besi. Hal ini ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin dan
hematokrit yang disertai penurunan cadangan besi, konsentrasi besi
serum, dan saturasi transferrin 3. Anemia defisiensi besi adalah
anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah.
Selama kehamilan terjadi peningkatan kebutuhan zat besi menjadi
1000 mg. sebanyak 300 mg digunakan untuk fetus dan plasenta,

7
 500 mg untuk reduksi Hb, dan 200 mg hilang melalui saluran cerna,
urin, maupun kulit 1.
 Manifestasi klinik
Gejala yang biasa dirasakan umumnya non spesifik antara
lain : mudah lelah, pucat, sakit kepala, palpitasi, takikardi, dan
sesak napas. Apabila anemia berat dan telah berlangsung lama
maka dapat muncul koilonikia (kuku sendok) 1.
 Diagnosis dan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tepi : hemoglobin, hemetokrit, indeks
eritrosit ( MCV,MCH, MCHC), kadar Fe serum, ferritin, TIBC 1.
 Tatalaksana
a. Nonmedikamentosa
- Konsumsi makanan yang mengandung zat besi : hati, daging
merah, sayuran hijau dan buah-buahan 1.
b. Medikamentosa
- Pemberian preparat besi oral : Ferro sulfat, fero fumarat,
fero glukonat. Sediaan dan sosis dapat dilihat pada table.
Frekuensi pemberian adalah satu kali sehari dianjurkan
hingga tiga bulan setelah melahirkan untuk mengembalikan
cadangan besi 1.
-
Table 2.2 Sediann Preparat Besi Oral

Sediaan Kandungan Besi Dosis (mg)

Elemental
Fe Fumarat 30 200
Fe Glukonat 11 550
Fe Sulfat 20 300

8
 - Apabila preparat oral tidak dapat ditolenransi maka diberikan secara IV :
fero sukrosa/fero dextran. Preparat ini juga dapat diberikan pada anemia
berat (Hb , 8g/dL)
- Pemberian tablet vitamin C 1.

Tabel 2.3 Anjuran Pemberian Suplemen Zat Besi dan Asam Folat Harian pada
Wanita Hamil 7.
Komposisi Suplemen Zat besi : 30-60 mg elemen
besi
Asam folat : 400 µg (0,4 mg)
Frekuensi Sekali sehari
Durasi Selama kehamilan. Suplemen
zat besi dan asam folat
sebaiknya dimulai sedini
mungkin
Kelompok Target Semua wanita hamil

b. Anemia Megaloblastik
- Pada kehamilan, anemia megaloblastik disebabkan karena defisiensi
asam folat (pteryglutamic acid) dan defisiensi vitamin B12
(cyanocobalamin), namun yang paling sering disebabkan karena
defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat disebabkan karena
kurangnya asupan nutrisi yang kebanyakan berasal dari sayuran dan
buah-buahan. Pada kehamilan, terjadi pelepasan cadangan folat
maternal untuk mengirim folat dari ibu ke janin dan menyebabkan
kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat
dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Peningkatan kebutuhan

9
 yang lebih besar dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti
kehamilan multipel, diet yang buruk, infeksi, anemia hemolitik, atau
konsumsi obat antikonvulsi. Selain itu, absorpsi folat juga dihambat
oleh kadar estrogen dan progesteron yang tinggi selama kehamilan.
Maka dari itu, defisiensi asam folat sangat sering terjadi pada
kehamilan yaitu penyebab kedua terbanyak setelah defisiensi zat besi
1
.
- Gejala-gejala yang ditimbulkan pada anemia defisiensi folat sama
dengan anemia pada umumnya ditambah kulit yang kasar dan glositis.
Anemia defisiensi asam folat menyebabkan anemia tipe megaloblastik
yang merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis
DNA. Pada pemeriksaan apusan darah, anemia ini ditandai oleh sel-sel
megaloblastik khas yang berupa prekursor eritrosit secara morfologis
lebih besar (makrositik) dan perbandingan inti-sitoplasma yang
2
abnormal juga normokrom. Pada masa awal defisiensi asam folat
ditandai oleh kadar folat serum yang rendah (<3 ng/mL). Defisiensi
asam folat merupakan salah satu faktor adanya anomali kongenital
janin, terutama defek pada penutupan tabung neural serta kelainan
lainnya seperti pada jantung, saluran kemih, alat gerak, dan organ
lainnya. Pemberian folat secara oral sebanyak 1-5 mg/ hari merupakan
penatalaksanaan pada keadaan defisiensi asam folat 3.
- Diagnosis dan pemeriksaan penunjang
MCV > 100 fL
Sediaan apusan darah tepi : makro-ovalosit 1.
Tatalaksana
Rekomendasi asam folat pada ibu yang akan hamil adalah 400 ug
perhari, sedangkan untuk ibu hamil diberikan 1 mg perhari 1.

10
c. Anemia akibat Perdarahan Akut
- Pada kehamilan awal biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan
ektopik terganggu (KET), dan mola hidatidosa. Namun penyebab
paling sering adalah perdarahan postpartum 1.
- Tatalaksana
Apabila Hb 7 g/dL, hemodinamik stabil, dan tidak sepsis, transfusi
darah tidak diberikan. Diberikan terapi besi oral miniman 3 bulan 1.

d. Anemia Aplastik
- Anemia aplastik merupakan salah satu jenis anemia yang jarang
dijumpai selama kehamilan. Pada pemeriksaan penunjang, anemia
aplastik didapatkan pansitopenia dan sumsum tulang yang
hiposelular. Hal-hal yang dapat menyebabkan anemia aplastik
antara lain obat (kloramfenikol, asam valproat, chlorpromazine, dan
clozapine) dan bahan kimia, infeksi, radiasi, leukemia, penyakit
4,8
imun, dan penyakit herediter . Anemia aplastik yang terjadi
selama kehamilan dapat membaik setelah terminasi. Akan tetapi,
anemia aplastik tersebut dapat muncul kembali pada kehamilan
berikutnya. Secara umum, pilihan terapi antara lain terminasi
kehamilan elektif, terapi suportif, imunosupresi, atau transplantasi
sumsum tulang setelah persalinan 1. Terapi yang dapat diterapkan
pada pasien usia muda adalah transplantasi sel punca hematopoietik
4
.
- Diagnosis dan pemeriksaan penunjang
Anemia aplastik ditegakkan berdasarkan temuan pansitopenia
pada pemeriksaan darah tepi dan hiposelular pada biopsi sumsum
tulang

11
- Tatalaksana
a. Definitif : transplantasi sumsum tulang
b. Suportif : apabila terdapat gejala akibat anemia, maka dapat
dilakukan:
 Transfusi PRC hingga kadar Hb 7-8 g/dL
 Terapi imunosupresi
 Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi 1.

12
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Anemia merupakan salah satu keadaan yang harus dievaluasi dalam
kehamilan pada setiap pemeriksaan antenatal. Diagnosis dan penyebab anemia
dalam kehamilan harus dicari melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang baik. Penatalaksanaan anemia dalam kehamilan
juga harus disesuaikan dengan kebutuhan serta tingkat keparahan dari anemia

3.2 Saran
Pemeriksaan antenatal yang rutin dapat mengurangi terjadinya anemia dalam
kehamilan. Setiap ibu hamil, sebaiknya mengkonsumsi suplemen besi oral secara
teratur untuk mencegah terjadinya anemia dalam kehamilan

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Christ t, frans l, sonia h. 2014. Kapita Selekta Kedokteran essential medicine.

Jakarta : Media Aesculapius.
2. Clinical guidlines obstetrics and midwifiery. 2016. Anaemia in Pregnancy.
Woman and Newborn Healh Serviing. Perth Western Australia : Edward
Memorial Hospital.
3. Prawirohardjo S. 2010. Ilmu kebidanan. Edisi iv. Jakarta. Yayasan bina pustaka
4. Rustam Mochtar. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.
Jakarta: EGC. 2010
5. Adamson WJ et al. Anemia and Polycythemia in Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 16th edition. McGraw Hill. New York. 2009.
6. Cunningham FG, Hauth JC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Wenstrom KD.
2012. Obstetri Williams 23rd ed. Vol 2. Jakarta : EGC.
7. WHO. 2012. Guidline : Daily iron and folic acid supplementation in pregnant
woman. Geneva : World Health Organization.
8. Anand, Z. 2015. Carbimazole induced aplastic anemia. Journal of Medicine and
Medical Specialities, Vol 1. Issue 1. America : Medical University.

14