LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini, telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
‘Survei Mawas Diri (SMD) Desa Lebak Tahun 2018 yang diadakan oleh Puskesmas Pakis Aji,
Kecamatan Pakis Aji, Kabupaten Jepara, serta mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan program tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia untuk mengisi formulir SMD terlampir.

No Hari/Tanggal Nama/ Umur Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10