PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
JL. LUENG DANEUEN-MAKMUR KM.01 DESA LUENG DANEUEN
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
E-Mail : pkm_peusangansiblahkrueng@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
DENGAN
RUMAH SAKIT AVICENNA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA
PROGRAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
NOMOR :

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di Bireuen, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MAHDI, SKM, M. Kes
NIP : 19661018 198803 1 013
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Siblah Krueng
Alamat : Jl. Lueng Daneuen-Makmur KM. 01 Desa Lueng Daneuen
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen
Kode Pos 24261

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan

Keputusan Bupati Bireuen Nomor : Peg.821.24/Kpts/1882/2014
Tanggal 07 Juli 2014, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
UPTD. Puskesmas Peusangan Siblah Krueng, yang selanjutnya disebut
PIHAK I.

2. Nama : dr. ARMIA

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Avicenna Bireuen
Alamat : Jl. Kuala Raja No. 1 Desa Lhok Awe Kecamatan Kota Juang
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24251
Telp : (0644) 22887

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan

Keputusan Bupati Bireuen Nomor : Peg.821.24/Kpts/568/2015 Tanggal
07 September 2105, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
Direktur Rumah Sakit Avicenna Kabupaten Bireuen, yang selanjutnya
disebut PIHAK II.

PIHAK I
PIHAK II
Selanjutnya PIHAK I dan PIHAK II yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama
PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta
BPJS sesuai dengan surat keputusan tentang peserta yang ditetapkan oleh
Bupati berdasarkan kuota Menteri Kesehatan.

(2) Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan Pelayanan Kesehatan

Tingkat Lanjutan bagi pasien yang memerlukan Pelayanan Kesehatan
Lanjutan apabila tidak dapat ditangani di Pelayanan Tingkat Dasar.

PASAL 2
PENUNJUKAN

PIHAK I menunjuk PIHAK II untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi

peserta BPJS meliputi Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap
Tingkat Lanjutan (RITL), Pelayanan Gawat Darurat, dan One Day Care (ODC)
sesuai dengan kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi peserta
BPJS berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pelaksanaan dan PIHAK II menerima penunjukan tersebut.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam perjanjian ini meliputi prosedur

pelayanan kesehatan, tatalaksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan
kesehatan dan pemberian resep obat sesuai dengan ketentuan berlaku.

PIHAK I
PIHAK II
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK I

(1) PIHAK I berhak :

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK II;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia,
sarana prasarana dan informasi lain tentang pelayanan kesehatan
kepada masyarakat yang dianggap perlu oleh PIHAK I.

(2) PIHAK I berkewajiban :

a. Menyediakan data awal nama pasien dan membuat Surat Rujukan;
b. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan user manualnya;
c. Menyediakan dan menberikan informasi tentang riwayat keluhan
utama pasien.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK II

(1) PIHAK II berhak :

a. Mendapatkan data awal nama pasien dan membuat Surat Rujukan dari
PIHAK I;
b. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan user manualnya;
c. Memperoleh informasi tentang riwayat keluhan utama pasien.

(2) PIHAK II berkewajiban :

a. Menyediakan Fasilitas Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat
Inap Tingkat Lanjutan (RITL), Pelayanan Gawat Darurat dan One Day
Care (ODC) sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang berlaku;
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik sesuai
Panduan Praktek Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan
Praktek Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PDGI);

PIHAK I
PIHAK II
 c. Memberikan data informasi tentang sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK II dan informasi lain tentang pelayanan kepada
pasien yang dianggap perlu oleh PIHAK I;
d. Memberikan pelayanan pada Fasilitas Gawat Darurat;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK I dalam hal terjadi
perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitan layanan di Rumah Sakit;
f. Menyediakan perangkat kera (hardware) dan jaringan komunikasi data;
g. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Fasilitas Tingkat Pertama yang
diberikan PIHAK I;
h. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK I;
i. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) terhitung
sejak tanggal 2 Januari 2018 sampai dengan 31 Januari 2020.

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga ) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu

berakhitnya perjanjian kerja sama ini, PARA PIHAK sepakat saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.

(3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum

sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat
pemberitahuan dari PIHAK I untuk memperpanjang waktu perjanjian,
maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian.

PIHAK I
PIHAK II
(2) PIHAK II bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini, PIHAK II wajib
memberikan pemberitahukan tertulis kepada PIHAK I mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Huum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlabih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu
perjanjian.

(4) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban
tersebut.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut keprada pihak lain secara tertulis paling
lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakan ini
segera setelah peristiwa Force Majeure.

(2) Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.

(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK yang lain.

PIHAK I
PIHAK II
 PASAL 9
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan
perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimile
dialamatkan kepada :
PIHAK I : UPTD. Puskesmas Peusangan Siblah Krueng
Jalan Lueng daneuen-Makmur KM. 01
Desa Lueng Daneuen Kec. Peusangan Siblah Krueng
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24261

PIHAK II : Rumah Sakit Avicenna Bireuen

Jalan Kuala Raja No. 1
Kec. Kota Juang Kabupaten Bireuen
Telp : (0644) 22887

Atau kepada alamat lain yang dari waktu kewaktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK satu kepada yang lain secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman
dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditanda tanganinyatanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimnya surat tersebut, sedangkan pengiriman melalui telex atau
faksimile dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile
pada pengiriman faksimile.

PIHAK I
PIHAK II
 PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu

melakukan perubahan, maka perubahan terseut hanya dapat dilaukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing

sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK II PIHAK I

dr. ARMIA MAHDI, SKM, M.Kes

NIP. 19661018 198803 1 013

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BIREUEN

dr. AMIR ADDANI, M.Kes

NIP. 19640907 199903 1 002