DATA WAJIB PAJAK

NAMA : C V B E T O N S J A Y A
NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1
JENIS USAHA : J A S A K O N S T R U K S I
DIREKTUR : A D I T Y A
NPWP DIREKTUR : 0 6 7 5 6 1 2 3 5 5 2 1
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 1 2 1 1

DATA PEMBAYARAN PAJAK

- PPh Pasal 22 : Objek PPh : -
PPh Pasal 22 : -

- PPh Pasal 25 : Jan s/d Mar : -

April s/d Des : - +
Total PPh Pasal 25 : -

- PPh Pasal 4 (2) : Objek PPh : 3,600,000,000

PPh Pasal 4 (2) : 108,000,000

Pemungut PPh Pasal 22 :

Nama :
NPWP :

PPh Pasal 21 atas Gaji Karyawan Tidak ditanggung perusahaan

sehingga per 31 Desember 2011 tidak ada hutang PPh Pasal 21
masa Desember 2011
0 0 0

0 0 0
 LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 1
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V B E T O N S J A Y A

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

KELOMPOK / JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI CATATAN
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
1 Komputer Januari 2009 3,500,000 1,750,000 Garis Lurus Garis Lurus 875,000
2 Mesin Ketik Januari 2009 500,000 250,000 Garis Lurus Garis Lurus 125,000
3 Meja Kursi Januari 2009 2,000,000 1,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 500,000
4 Almari arsip Januari 2009 1,500,000 750,000 Garis Lurus Garis Lurus 375,000
5 Sepeda Motor Januari 2009 14,000,000 7,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 3,500,000

Kelompok 2 :
1 Mobil Januari 2009 80,000,000 60,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 10,000,000
2 Peralatan Januari 2009 200,000,000 150,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 25,000,000
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
………………………………………………….
Tidak Permanen :

Total Aktiva 301,500,000 220,750,000

40,375,000
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………………………...……………..………………..……………………………..
Ø
40,375,000
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……..………………………...……..……………..…………………………………..
Ø
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….………………………..………………………….
Ø
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
………………………………………………….
Kelompok 2 :
………………………………………………….
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
Kelompok Lain-lain
………………………………………………….
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………...…..………………………....…………………………………………………..
Ø
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………….…..………………….…..……………..……………………………………..
Ø
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …….………..………..……..……………..……………..………………………………………………….
Ø

Purwokerto, 3 0 0 4 1 2
WAJIB PAJAK / KUASA
A D I T Y A
 C V B E T O N S J A Y A
Laporan Laba/Rugi
Periode 1 Jan s/d 31 Des 2011

Peredaran usaha Rp. 3,600,000,000

HPP :
Saldo Awal Rp. 950,000,000
Pembelian Rp. 1,450,000,000 +
Tersedia dipakai Rp. 2,400,000,000
Persediaan Akhir Rp. 130,000,000 -
Barang Terpakai Rp. 2,270,000,000
Biaya Tenaga Kerja Langsung Rp. 600,000,000
Biaya Overhead/Biaya Tidak Langsung Rp. 150,000,000 +
Harga Pokok Penjualan Rp. 3,020,000,000 -

Laba Bruto Usaha Rp. 580,000,000

Biaya Usaha :

- Biaya Gaji Pegawai Tetap Rp. 29,500,000

- Biaya penyusutan Rp. 40,375,000
- Biaya Alat Tulis Kantor Rp. 2,350,000
- Biaya Seragam Karyawan Rp. 5,450,000
- Biaya Perjalanan Dinas Rp. 3,250,000
- Biaya Sumbangan Rp. 1,500,000
- Biaya Sewa Gedung Kantor Rp. 4,500,000
- Biaya Telpon dan Listrik Rp. 3,456,200 +
Total Biaya Rp. 90,381,200 -

Laba/Rugi Neto Usaha Rp. 489,618,800

Pendapatan & Biaya Lain

- Pendapatan Bunga Tabungan Rp. 1,532,500
- Pajak Bunga Tabungan Rp. (306,500) +
Total Pendapatan dan Biaya Lain Rp. 1,226,000 +

Laba Neto Rp 490,844,800

PPh Final Pasal 4 (2) Rp 108,000,000 -

Laba Setelah Pajak Rp 382,844,800

WAJIB PAJAK/KUASA

A D I T Y A
DIREKTUR
 C V B E T
O NS J A Y A
Neraca
Per 31 Desember 2011

AKTIVA PASIVA

Aktiva Lancar
Kas Rp. 75,000,000 Hutang Bank Rp. 65,000,000
Bank Rp. 52,469,800 Hutang PPh Pasal 25 Des 2011 Rp. -
Piutang Rp. 160,000,000 Hutang PPh Pasal 29 Rp. -
Persediaan Rp. 130,000,000 + Jumlah Hutang Rp. 65,000,000

Jumlah Aktiva Lancar Rp. 417,469,800

Modal s/d Tahun 2010 Rp. 500,000,000
Aktiva Tetap Prive Rp. (350,000,000)
Aktiva tetap Rp. 301,500,000 Laba/Rugi Tahun berjalan Rp. 382,844,800
Akumulasi Penyusutan Rp. 121,125,000 -
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 180,375,000 Modal s/d Tahun 2011 Rp. 532,844,800

Total Aktiva Rp. 597,844,800 Total Pasiva Rp. 597,844,800

A DI T Y A
DIREKTUR
 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2 DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 1
NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V B E T O N S J A Y A

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. KAS DAN SETARA KAS 127,469,800 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2. INVESTASI SEMENTARA 2.
HUBUNGAN ISTIMEWA
3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 160,000,000 3. HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
4.
ISTIMEWA
4. HUTANG PAJAK -
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5. HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
6. 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
ISTIMEWA
7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7. HUTANG BANK 65,000,000
130,000,000
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8. PERSEDIAAN 8.
TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9. UANG MUKA PELANGGAN
10. UANG MUKA PEMBELIAN 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12.
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
13. TANAH DAN BANGUNAN 13.
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 301,500,000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN (121,125,000) 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16. MODAL SAHAM 150,000,000
17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18. HARTA TIDAK BERWUJUD 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 382,844,800
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20. EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 597,844,800 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 597,844,800
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. PENJUALAN BERSIH 3,600,000,000
2. PEMBELIAN 2,200,000,000
3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL 950,000,000
4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 130,000,000
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 3,020,000,000
6. LABA KOTOR (1 - 5) 580,000,000
7. BEBAN PENJUALAN -
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 90,381,200
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 489,618,800
10. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 1,226,000
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI -
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 490,844,800
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 108,000,000
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 382,844,800
15. POS LUAR BIASA -
16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 382,844,800
17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN -
18. LABA BERSIH (16 - 17) 382,844,800
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. Purwokerto, 3 0 0 4 2 0 1 2
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. X WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
A D I T Y A
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK
FORMULIR

1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
C V B E T O N S J A Y A
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA : J A S A 0K O N S T R KLU :

NO. TELEPON : 0 2 8 1 - 6 3 5 6 7 1 NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN x TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
-
A. PENGHASILAN

1
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………………………………………………….
KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) …………………………………
2 -

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………………..…………

3 -
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 -

c. x Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

5
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ………………………………………. -

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…………

6 -

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………………..………………..………

7 -
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….……………..…....………………..………………..………………..…… -
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
8b
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……….………………..………………..………………..………………..… -

-
C. KREDIT PAJAK

8c
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………………………………………………………………..………

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 – 7 – 8c)…. 9 -
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..…………………..………… -

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….…………………………………………………

10b -

c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………

10c -
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 3 0 0 4 2 0 1 2

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
14a -
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...
14b -

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

14c -
d. PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d -
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……
14e -

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14f -

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………

14g -
PENGHASILAN BUKAN
F. PPh FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
108,306,500
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
HUBUNGAN ISTIMEWA

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. x LAPORAN KEUANGAN

c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*

d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. Purwokerto, d. 3 0 0 4 2 0 1 2

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. A D I T Y A

NPWP : f. 0 6 7 5 6 1 2 3 5 5 2 1 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR

1771 - I SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

2 0 1 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK : C V B E T O N S - J A Y A 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………...…………...……………...…...………………………….

Ø
1a 3,600,000,000

b.
1b
HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….
Ø
3,020,000,000

c.
1c
BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø
90,381,200

d.
1d
PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...….
Ø
489,618,800

e.
1e
PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
Ø
1,532,500

f.
1f
BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø
306,500

g.
1g
PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…………...…...………..…….....…....…………...……….
Ø
1,226,000

h. JUMLAH ( 1d + 1g )
1h
: .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……………….
Ø
490,844,800
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………….. Ø
2 -

3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
490,844,800

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø
4 490,844,800
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….....………….
Ø

5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………….....………….
Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…………....
Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...………….....………….

Ø
5e -
5f
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....…………...……
Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...………….....…………...…
Ø

5h
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…………...…………....
Ø

5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...……………
Ø

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………...…..
Ø

5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………
Ø

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………...…………....

Ø
5l -

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

5m -

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ..………….
Ø

6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..……… Ø
6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………

Ø
6d -

e.
6e
JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………………..
Ø
-

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø
7b -

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 -

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
1771 - II
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
22222200 2A122A2210
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL 2
IDENTITAS

NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK :
C V B E T O N S J A Y A

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 1,450,000,000 1,450,000,000

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 150,000,000 29,500,000 179,500,000

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI - -

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI - 40,375,000 40,375,000

5. BIAYA SEWA - 4,500,000 4,500,000

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN - - -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - - -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - - -

9. BIAYA ROYALTI - - -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - - -

11. BIAYA LAINNYA 600,000,000 16,006,200 616,006,200

12. PERSEDIAAN AWAL 950,000,000 - 950,000,000

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

130,000,000 - 130,000,000

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 3,020,000,000 90,381,200 3,110,381,200

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
IDENTITAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0 C V - B E T O N S - J A Y A - - - -
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
PERIODE PEMBUKUAN :

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.
0 0 - - --- -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

JUMLAH JML - -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV

TAHUN PAJAK
FORMULIR

1771 - IV SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2 0 1 1
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

C V - B E T O N S - J A Y A - -

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, 1,532,500 20% 306,500

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
3,600,000,000 3% 108,000,000

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG

DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14.
……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA 108,306,500

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V B E T O N S - J A Y A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Aditya Jl.Mawar no.5 Purwokerto 06.756.123.5-521.000 Direktur

2. Amira Jl.Melati no.10 Purwokerto --- Komanditer

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V B E T O N S - J A Y A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI
D.1.1.32.36
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP
PURWOKERTO

NPWP : 0 1 . 2 3 4 . 5 6 7 . 8 - 5 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : C V - B E T O N S - J A Y A -
ALAMAT : Jalan Veteran No.24, Purwokerto

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 29
4 1 1 1 2 6 2 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 0.00

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Purwokerto tgl 30 April 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : Aditya

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP
PURWOKERTO

NPWP : 0 1 . 2 3 4 . 5 6 7 . 8 - 5 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : C V - B E T O N S - J A Y A - -
ALAMAT : Jalan Veteran No.24, Purwokerto

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 25
4 1 1 1 2 6 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 0

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Purwokerto tgl 30 April 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : Aditya

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01