LAPORAN PENDAHULUAN

“INTRANATAL CARE (INC)”

Oleh :

NURASNI, S.Kep

NIM : 17.04.082

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

2017 / 2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
“INTRANATAL CARE (INC)”
1. DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara
37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang
baik.
Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan
alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam dengan
letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)

2. JENIS-JENIS PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.
 Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section
caecarea.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
 Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

a. Terjadinya Lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
 Kontraksi Braxton hicks
 Ketegangan dinding perut
 Ketegangan ligamentum rotandum
 Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
 Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan saat berjalan
 Sering miksi ( beser kencing )
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi
karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his
permulaan ( palsu ) :
  Rasa nyeri ringan di bagian bawah
 Datangnya tidak teratur
 Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
 Durasinya pendek
 Tidak bertambah bila beraktifitas
d. Tanda masuk dalam persalinan :
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
 Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
 Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
 Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
 Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata
tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan
tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.
 e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :
PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
 kepala diatas PAP
5/5  mudah digerakkan

 sakit digerakkan
 bagian terbesar PAP
4/5 H I – II
belum masuk
panggul

 bagian terbesar
kepala belum
3/5 H II – III
masuk panggul

 bagian terbesar
kepala sudah masuk
2/5 H III +
panggul

 kepala didasar
panggul
1/5 H III - IV

 diperineum

HV
0/5

Keterangan :
: kepala janin
: PAP
HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
HV : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

5. FASE PERSALINAN
A. KALA 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,
disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah
haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9
cm.
  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap
(+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)
dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan
serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu
lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah
kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
  Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180
x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

B. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada
saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih
sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru
pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan
proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala 2 :

 Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
 Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
 Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
 Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
  Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

 Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /
posterior).
 Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
 Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
 Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
 Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
 Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang.
 Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C. KALA 3
  Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
 Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas
uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,
namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan
aktif (manual aid).

D. KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :
a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan
menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah
tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain
itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

6. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN

 Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar
5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum
yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.
  Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi
sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
 Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
 Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
 Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi.
 Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
 Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan
nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
 Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
 Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

7. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Aktifitas dan istirahat
 Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu
pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan
akhir
 Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
 Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan
volume darah
 Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
 Episode sinkope
2) Integritas Ego
 Menunjukkan perubahan persepsi diri
 Body image rendah
3) Eliminasi
 Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
 Peningkatan frekuensi berkemih
 Peningkatan berat jenis urin
 Timbulnya hemoroid
4) Makanan dan Cairan
 Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
 Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada
trimester II &III
 Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi
perdarahan
 Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
 Glukus dan edema
5) Nyeri dan Ketidaknyamanan
 Kram kaki
 Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
 Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
 Nyeri punggung
6) Pernafasan
 Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
 Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi
uterus
 Pernafasan thorakal
7) Keamanan
 Suhu tubuh 36 – 37ºC
 DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
 Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
 Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
 Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
 Berhentinya menstruasi
 Perubahan respon / aktifitas seksual
 Leukhorea
 Peningkatan secara progresif ukuran uterus
 Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
 Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi,
strie gravidarum
 Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
 Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
 Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan
stressor kehamilan
 Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan
mendukung sampai disfungsional
10) Penyuluhan/ Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung
pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap
anak, dan keadaan ekonomi
11) Pemeriksaan Diagnostik
 Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
 Skrening untuk TBC paru, tuberubela
 Tes serum HSG

B. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)
Kala I :

1. Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian

presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung
kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
 2. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, verbal dan nonverbal.
mekanik dari diharapkan nyeri b. Pantau dilatasi servik
bagian presentasi. terkontrol c. Pantau tanda vital dan
Kriteria hasil: DJJ.
a. TTV dbn d. Bantu penggunaan
b. Pasien dapat teknik pernapasan dan
mendemonstrasik relaksasi.
an kontrol nyeri e. Bantu tindakan
kenyamanan seperti:
f. Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak.
j. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas simpisis
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan pubis.
perubahan masukan selama 3 x 24 jam, b. Monitor masukan dan
dan kompresi diharapkan eliminasi haluaran.
mekanik kandung urine pasien normal c. Anjurkan upaya
 kemih. Kriteria hasil: berkemih sedikitnya 1-2
a. Cairan seimbang. jam.
b. Berkemih teratur d. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum.
e. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan.
f. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak selama 3 x 24 jam, proses persalinan.
efektif b/d krisis diharapkan koping b. Anjurkan
situasi. pasien efektif mengungkapkan
Kriteria hasil: perasaan.
a. Pasien dapat c. Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
perannya. koping positif dan bantu
relaksasi

Kala II :
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.
 2. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/ tindakan
presentasi diharapkan nyeri kenyamanan seperti
terkontrol perawatan kulit, mulut,
Kriteria hasil: perineal dan alat-alat
a. TTV dbn tahun yang kering.
b. Pasien dapat c. Bantu pasien memilih
mendemostrasikan posisi yang nyaman
nafas dalam dan untuk mengedan.
teknik mengejan. d. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ.
e. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan darah
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
aliran balik vena selama 3 x 24 jam, menit.
diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien untuk
cardiovaskuler pasien inhalasi dan ekhalasi
membaik selama upaya
Kriteria hasil: mengedan.
a. TD dan nadi dbn c. Anjurkan klien/
b. Suplay O2 tersedia pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan
terhadap kerusakan keperawatan selama 3 pasangan pada posisi
integritas kulit b/d x 24 jam, diharapkan tepat.
pada interaksi integritas kulit b. Bantu klien sesuai
hipertonik terkontrol kebutuhan.
Kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi
a. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup (epiostomi). lateral.
d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi.

Kala III :
1. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
b. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan.
2. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien
terhadap keperawatan selama 3 x untuk mendorong pada
kekurangan volume 24 jam, diharapkan kontraksi.
cairan b/d kurang cairan seimbang b. Kaji tanda vital setelah
masukan oral, Kriteria hasil: pemberian oksitosin.
muntah. a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc. shock.
 e. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan selama 3 x teknik pernapasan.
setelah melahirkan 24 jam, diharapkan nyeri b. Berikan kompres es
terkontrol pada perineum setelah
Kriteria hasil: melahirkan.
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera keperawatan selama 3 x dan massase dengan
maternal b/d posisi 24 jam, diharapkan perlahan.
selama persalinan cidera terkontrol b. Kaji irama pernafasan.
Kriteria hasil: c. Bersihkan vulva dan
a. Plasenta keluar utuh. perineum dengan air
b. TTV dbn dan larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat.
e. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
 darah bayi.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

Kala IV :
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri.
c. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga.

2. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma, asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
edema jaringan, selama 3 x 24 jam, b. Beri informasi yang
kelelahan fisik dan diharapkan nyeri tepat tentang perawatan
psikologis, ansietas. terkontrol selama periode
Kriteria hasil: pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan
nyeri. kenyamanan.
d. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben.
 cairan b/d selama 3 x 24 jam, b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan diharapkan cairan memperberat kejadian
miometri simbang intrapartal.
Kriteria hasil: c. Kaji masukan dan
c. TD dbn haluaran.
d. Jumlah dan warna d. Perhatikan jenis
lokhea dbn persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan.
e. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit.
f. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak.
g. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/ peningkatan selama 3 x 24 jam, menyentuh bayi.
anggota keluarga. diharapkan proses b. Observasi dan catat
keluarga baik interaksi bayi.
Kriteria hasil: c. Anjurkan dan bantu
a. Ada kedekatan pemberian ASI,
ibu dengan bayi. tergantung pada pilihan
klien.
 DAFTAR PUSTAKA
Depkes 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

Gary dkk. 2006. Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hidayat, Asri dan Mufdlilah. 2008. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Mitra

Cendikia.

Mc Closky & Bulechek. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby.

Meidian, JM. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Mochtar, rustam. 2007. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Setiono, Wiwing. 2014. Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-
persalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24 Agustus
2014).

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal danNeonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31266/4/Chapter%20II.pdf

Kemenkes. 2010. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu.

http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-
content/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf