Anda di halaman 1dari 18

Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Saya yang bernama Elisa Putri D. Siahaan adalah mahasiswa Fakultas


Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Dukungan Psikososial Keluarga dalam Penyembuhan Pasien
NAPZA di Poliklinik Narkoba RSJD Provsu-Medan”. Penelitian ini merupakan
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan


Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk mengisi
kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia
dapat menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dalam penelitian ini bersifat


sukarela, sehingga Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan
untuk keperluan penelitian ini.

Saya mengucapkan terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/


Saudari dalam penelitian ini.

Medan, Juni 2012

Peneliti Responden

(Elisa Putri D. Siahaan ) ( )

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Lampiran 2
Kode : Tanggal/waktu :

I. Data Demografi
Petunjuk pengisian: Isilah data yang sesuai pada pernyataan dan berikan tanda
checklist (√) pada tempat yang telah disediakan di bawah ini.
1. Umur : tahun
2. Agama :
( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katolik
( ) Budha ( ) Hindu
3. Suku :
( ) Jawa ( ) Batak ( ) Melayu ( ) Aceh
( ) Padang ( ) lain-lain, sebutkan
4. Pendidikan terakhir :
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA
( ) Perguruan tinggi/Diploma ( ) Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Petani
( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Lainnya Sebutkan
6. Hubungan keluarga dengan pasien sebagai :
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Saudara laki-laki
( ) Saudara perempuan
7. Penghasilan Keluarga :

( ) Kurang dari Rp 1.000.000,-

( ) Rp 1.000.000 – Rp 1.500.000,-

( ) Diatas Rp 1.500.000,-

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
II. Kuesioner Dukungan Psikososial Keluarga dalam Penyembuhan Pasien
NAPZA
Petunjuk: Jawablah pernyataan di bawah ini dengan baik dan benar. Jika jawaban
Anda Ya berikan tanda checklist (√) pada kolom Ya dan jika jawaban Anda Tidak
berikan tanda checklist (√) pada kolom Tidak.

No Pernyataan Ya Tidak

Dukungan Informasional

1. Keluarga memberikan saran kepada pasien untuk


mengurangi rasa bersalah pasien terhadap diri
sendiri karena sudah terjerat obat-obatan terlarang.
2. Keluarga membiarkan pasien untuk tidak
mengetahui obat yang dimakan pasien untuk
kesembuhan pasien.
3. Saat pasien berada dalam masalah, keluarga siap
memberikan solusi berupa informasi kepada pasien
tentang permasalahan yang dihadapinya.

4. Keluarga tidak memberi tahu pasien tentang


perkembangan terapi pengobatan yang sudah
dilakukan pasien.

5. Keluarga mencari tahu informasi kesehatan pasien


kepada dokter atau perawat di poliklinik.

6. Keluarga tidak bertanya kepada dokter atau


perawat tentang tujuan dan manfaat terapi
pengobatan yang dilakukan pasien.
7. Keluarga selalu memberitahu kepada pasien
tentang penyelesaian biaya pengobatan/
perawatannya.

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
8. Keluarga memberikan informasi tentang bahaya
obat-obatan terlarang terhadap kesehatan pasien

Dukungan Penilaian

9. Keluarga membantu pasien saat kembali ke


kehidupan sosialnya

10. Keluarga selalu memperingatkan pasien agar tidak


kembali menyalahgunakan NAPZA

11. Keluarga memberikan pasien pujian ketika pasien


berobat dengan teratur dan berusaha untuk
sembuh.

12. Keluarga memberikan dorongan kepada pasien


untuk tetap berserah kepada Tuhan.

13. Keluarga menyalahkan pasien karena sudah


terjerat dengan obat-obatan terlarang.

14. Keluarga memarahi pasien apabila pasien meminta


keluarga untuk menemaninya berobat.

15. Keluarga malu karena pasien pernah terjerat


dengan obat-obatan terlarang.

16. Keluarga cukup sibuk sehingga tidak memiliki


waktu untuk bertanya tentang kondisi pasien
selama penyembuhan.

Dukungan Instrumental

17. Keluarga memperhatikan makanan dan minuman


yang pasien konsumsi.

18. Keluarga membantu pasien dalam bantuan dana


selama masa penyembuhan.

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
19. Keluarga sulit memberikan waktu untuk menemani
pasien dalam menjalani pengobatan.

20. Keluarga membiarkan pasien dalam beraktivitas


sehari-hari selama di lingkungan rumah.

21. Ketika pasien membutuhkan teman untuk berbagi


cerita, keluarga selalu ada untuk pasien.

22. Keluarga marah-marah kepada pasien karena telah


menghabiskan banyak biaya untuk penyembuhan
pasien.

23. Keluarga dengan senang hati membeli obat yang


akan dikonsumsi pasien selama masa
penyembuhan.

24. Keluarga membantu pasien untuk mengasah


kemampuan pasien dengan menyediakan sarana
yang diperlukan.

Dukungan Emosional

25. Ketika pasien mengalami stress, keluarga berusaha


menumbuhkan kembali perasaan dicintai dan
disayangi dalam diri pasien.

26. Keluarga memberikan motivasi berupa nasihat dan


peringatan untuk tidak mengingat kembali masa
lalunya saat terjerat dengan obat-obatan terlarang.

27. Keluarga membiarkan pasien ketika pasien tidak


peduli dengan penyakit yang pasien alami
sekarang.

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
28. Keluarga menciptakan suasana yang aman dan
nyaman di rumah sehingga pasien merasa senang
berada di rumah.
29. Keluarga memberikan semangat dan solusi pada
pasien untuk mengatasi masalah yang timbul
karena telah menyalahgunakan NAPZA.

30. Keluarga memberikan motivasi setiap kali pasien


selesai berobat dari Poliklinik Narkoba RSJD.

31. Keluarga membiarkan pasien sendirian di rumah


dan tidak mengajaknya berbincang bersama
anggota keluarga lainnya.

32. Keluarga tidak peduli pasien jarang berada di


rumah.

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Lampiran 3
Jadwal Penelitian
September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
No Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Mengajukan
1. judul
Menetapkan
2. judul penelitian
Menyelesaikan
proposal
3. penelitian
Sidang
4. proposal
5. Revisi proposal
Uji Validitas &
6. reliabilitas
Mengajukan
7. izin penelitian
Pengumpulan
8. data
9. Analisa data
10. Sidang skripsi
11. Revisi skripsi
Mengumpilkan
12. skripsi

Diketahui Oleh,
Dosen Pembimbing

Wardiyah S. Kep., Ns., M. Kep


NIP 197902052005022002

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Lampiran 4

Taksasi Dana Penelitian

1. PROPOSAL

− Biaya rental dan print proposal Rp 75.000

− Biaya internet Rp 50.000

− Fotocopy perbanyak proposal Rp 50.000

− Membeli sumber tinjauan kepustakaan Rp 50.000

− Biaya transportasi Rp 50.000

− Biaya sidang proposal Rp 75.000

2. PENGUMPULAN DATA

− Transportasi Rp 50.000

− Fotocopy kuisioner Rp 20.000

3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

− Biaya rental dan print Rp 50.000

− Penjilidan Rp. 150.000

− CD Rp. 20.000

− Sidang Skripsi Rp. 150.000


− Konsumsi Sidang Skripsi Rp. 100.000
+
Total Rp 890.000,-

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Lampiran 5

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Elisa Putri Dahliana Siahaan

Tempat tanggal lahir : 081101051

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 21, Padang


Bulan, Medan

Riwayat pendidikan:

1. Tahun 1994-1996 : TK Methodist-2 Rantau Prapat

2. Tahun 1996-2002 : SD Swasta Kemala Bhayangkari – 2 Rantau Prapat

3. Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 2 Rantau Utara

4. Tahun 2005-2008 : SMA Negeri 3 Plus Rantau Utara

5. Tahun 2008-2012 : Fakultas Keperawatan USU

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
DATA DEMOGRAFI

Umur

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 30 1 3.3 3.3 3.3

33 1 3.3 3.3 6.7

35 1 3.3 3.3 10.0

38 2 6.7 6.7 16.7

39 1 3.3 3.3 20.0

41 2 6.7 6.7 26.7

43 2 6.7 6.7 33.3

47 1 3.3 3.3 36.7

48 1 3.3 3.3 40.0

49 1 3.3 3.3 43.3

51 3 10.0 10.0 53.3

52 3 10.0 10.0 63.3

54 1 3.3 3.3 66.7

55 1 3.3 3.3 70.0

57 1 3.3 3.3 73.3

58 1 3.3 3.3 76.7

59 1 3.3 3.3 80.0

62 1 3.3 3.3 83.3

66 1 3.3 3.3 86.7

68 1 3.3 3.3 90.0

70 2 6.7 6.7 96.7

74 1 3.3 3.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Agama

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Islam 23 76.7 76.7 76.7

Kristen 7 23.3 23.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Suku

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Jawa 9 30.0 30.0 30.0

Batak 8 26.7 26.7 56.7

Melayu 5 16.7 16.7 73.3

Aceh 1 3.3 3.3 76.7

Padang 3 10.0 10.0 86.7

Lain-lain 4 13.3 13.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Pendidikan Terakhir

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid SD 6 20.0 20.0 20.0

SMP 6 20.0 20.0 40.0

SMA 16 53.3 53.3 93.3

Perguruan tinggi/Diploma 1 3.3 3.3 96.7

Tidak Sekolah 1 3.3 3.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Pekerjaan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid PNS 5 16.7 16.7 16.7

Wiraswasta 10 33.3 33.3 50.0

Petani 4 13.3 13.3 63.3

Ibu Rumah Tangga 4 13.3 13.3 76.7

Lain-lain 7 23.3 23.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Hubungan Keluarga dengan Pasien

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ayah 12 40.0 40.0 40.0

Ibu 8 26.7 26.7 66.7

Saudara laki-laki 5 16.7 16.7 83.3

Saudara perempuan 2 6.7 6.7 90.0

Lain-lain 3 10.0 10.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

Penghasilan Keluarga

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Kurang dari Rp 1.000.000,- 7 23.3 23.3 23.3

Rp 1.000.000 - Rp 1.500-
8 26.7 26.7 50.0
000,-

Diatas Rp 1.500.000 15 50.0 50.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
DUKUNGAN PSIKOSOSIAL KELUARGA

Dukungan Informasional

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Dukungan Cukup 15 50.0 50.0 50.0

Dukungan Maksimal 15 50.0 50.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

Dukungan Penilaian

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Dukungan Cukup 15 50.0 50.0 50.0

Dukungan Maksimal 15 50.0 50.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

Dukungan Instrumental

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Dukungan Cukup 9 30.0 30.0 30.0

Dukungan Maksimal 21 70.0 70.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

Dukungan Emosional

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Dukungan Cukup 8 26.7 26.7 26.7

Dukungan Maksimal 22 73.3 73.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA
Kategori Dukungan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Dukungan Cukup 9 30.0 30.0 30.0

Dukungan Maksimal 21 70.0 70.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

www.nitropdf.com
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS
UIVERSITAS
UNIVERSITAS
UNIVERSITASSUMATERA
SIMATERA
SUMATERA
SUMATERA UTARA
UTAR
UTARA