Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Onikomikosis adalah semua infeksi jamur pada kuku. Istilah


onikomikosis berasal dari Bahasa Yunani “onyx” berarti kuku dan “mykes” berarti
jamur. Kuku jari kaki 25 kali lebih sering terinfeksi daripada kuku jari tangan. Jari
kaki terpanjang, baik pertama ataupun kedua menopang bagian terberat tekanan dan
trauma dari alas kaki, lebih rentan terhadap invasi meskipun infeksi kuku multipel
juga sering terjadi. Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis,
yaitu: dermatofita, nondermatofita, dan yeast.
Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering pada dewasa, sekitar 15-
40% dari semua penyakit kuku. Prevalensi onikomikosis bervariasi 2-3% hingga 13%
pada populasi barat. Infeksi jamur pada kuku dapat mendestruksi permukaan kuku.
Onikomikosis memiliki gambaran klinis yang berbeda-beda untuk setiap
penyebabnya. Onikomikosis juga berpengaruh signifikan pada kualitas hidup pasien.
Masalah yang berhubungan dengan onikomikosis antara lain rasa tidak nyaman,
kesulitan dalam memakai alas kaki dan berjalan, kosmetik, dan rendah diri. Kuku
yang terinfeksi dapat menjadi reservoir jamur yang berpotensi menyebar ke kaki,
tangan, dan paha. Penyakit jamur bersifat menular dan dapat menyebar ke anggota
keluarga lain jika tidak ditepati.
Onikomikosis dapat mengganggu integritas kulit dan menjadi celah
masuknya bakteri dan menyebabkan ulkus, osteomyelitis, selulitis, dan gangrene pada
pasien diabetes. Selain itu adanya sensitisasi jamur/antigen dermatofitik pada
lempeng kuku dapat menjadi predisposisi keadaan yang berhubungan dengan
onikomikosis seperti asma, dermatitis atopik, urtikaria, dan eritema nodosum.

1
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. Suryadi Pawiro
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 78 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. dr.Saleh RT. 07 Kelurahan Paal Merah
Suku Bangsa : Indonesia

2.2 Anamnesis :
Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri pada daerah pangkal kuku tangan disertai kuku yang
rusak.
Keluhan Tambahan : (-)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan timbul bengkak kemerahan pada daerah
pangkal kuku tangan yang terasa nyeri. Nanah (-), kemudian kuku menjadi
rusak. Kuku menjadi tebal, mengeras dan permukaan kuku tidak licin.
Kemudian kuku berubah warna menjadi kecoklatan, ujung jari rapuh (-).
Kerusakan kuku menjalar kebagaian pangkal kuku (-). Bagian kuku terangkat
(-). Bengkak kemerahan pada daerah pangkal kuku tangan dan kuku yang
rusak pada jari tangan kanan yaitu jari telunjuk dan jari manis pada tangan kiri
yaitu jari jempol, jari tengah dan jari manis.Riwayat dengan penyakit adanya
kerak yang tebal didaerah kepala, siku, dan lutut disangkal.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama di sangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik


Status Generalisata
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Pernafasan : 18x/menit
 Suhu : Afebris
Pemeriksaan Organ
1. Kepala Bentuk : Normocephal
Ekspresi : Biasa
Simetris : Simetris
1. Mata Exopthalmus : (-)
Conjungtiva : anemis (-/-)
Skelera : ikterik (-/-)
Pupil : isokor
2. Hidung : tidak ada kelainan
3. Telinga : tidak ada kelainan
4. Mulut Bibir : lembab
5. Leher KGB : tidak ada pembesaran, JVP 5-2 cmH2O
Thoraks
Paru : vesikuler (+) normal ka/ki, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
6. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
7. Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Kanan: pada status dermatologis
8. Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3
Status Dermatologis :
Regio: Manus Dextra dan sinistra superior dan inferior
Eflororesensi:
Tampak Paronichia (+) Pus (-) hiperpigmentasi unguium (+), hiperkeratosis
unguium (+), pitting nail (-), distal unguium terangkat (-), penyebarannya
regional, nyeri (+).

4
5
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, namun pada
keadaan yang meragukan, diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu
Pemeriksaan mikroskopis menggunakan larutan KOH 40% Untuk debris
subungual dan visualisasi jamur.

2.5 Diagnosis Banding


Kelainan kuku karena faktor luar : Trauma kontak, Onikogrifosis,
Onikotilomania, Infeksi oleh virus dan bakteri, Neoplasma.

2.6 Diagnosis Kerja


Onikomikosis

2.7 Penatalaksanaan
- Ketokonazol krim
- Ketokonazol tablet

BAB III
PENDAHULUAN

6
2.1 ONIKOMIKOSI
2.1.1 Definisi
Onikomikosis saat ini digunakan untuk menunjukkan semua infeksi jamur pada
kuku, sedangkan tinea unguium digunakan untuk mendeskripsikan infeksi
dermatofita pada kuku jari kaki atau tangan.1,2

2.1.2 Epidemiologi
Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering pada dewasa, sekitar 15-40% dari
semua penyakit kuku.3 Prevalensi onikomikosis bervariasi 2-3% hingga 13% pada
populasi barat. Prevalensi onikomikosis di Asia Tenggara relatif rendah. Berdasarkan
hasil survei berskala besar di Asia tahun 1990an didapatkan prevalensi onikomikosis
2,3
di negara-negara tropis lebih rendah (3,8%) daripada di negara subtropis (18%).
Angka prevalensi onikomikosis dipengaruhi oleh usia, faktor predisposisi, status
sosial, pekerjaan, iklim, lingkungan dan frekuensi bepergian. Prevalensi lebih tinggi
(25%) pada pasien Human Immunodeficiency Virus (HIV).2 Beberapa penelitian
menunjukkan prevalensi onikomikosis meningkat sesuai usia karena sirkulasi perifer
yang tidak baik, diabetes, trauma kuku berulang, adanya paparan yang lebih lama
terhadap jamur patogen, fungsi imun yang sub optimal, dan tidak biasa atau
ketidakmampuan memotong kuku atau mempertahankan perawatan kuku yang baik.2
4
Prevalensi onikomikosis pada anak cukup bervariasi mulai dari 0% (US, Finlandia)
sampai dengan 2,6% (Guatemala). Alasan prevalensi onikomikosis pada anak lebih
rendah dibandingkan dewasa diantaranya kurangnya paparan terhadap jamur karena
waktu yang dihabiskan di lingkungan yang berpatogen lebih sedikit, pertumbuhan
kuku yang lebih cepat, permukaan kuku untuk invasi lebih kecil, dan prevalensi tinea
2
pedis lebih kecil. Prevalensi onikomikosis di seluruh dunia meningkat akibat
meningkatnya populasi dengan masalah kesehatan kronis seperti diabetes,
meningkatnya pasien imunokompromais dan terapi imunosupresan, dan partisipasi

7
dalam olahraga meningkatkan penggunaan kolam renang komersial dan sepatu atau
2
alas kaki oklusif untuk olahraga. Pada beberapa orang onikomikosis dapat
disebabkan oleh defek genetik yang menyebabkan perubahan fungsi imun. Pola
familial distal lateral onychomycosis disebabkan oleh infeksi T. rubrum yang tidak
berhubungan dengan transmisi interfamilial. Beberapa penelitian melaporkan pola
dominan autosom dihubungkan dengan infeksi T.rubrum dan meningkatkan risiko
terjadinya onikomikosis pada individu yang minimal seorang orangtuanya menderita
onikomikosis. 3

2.1.3 Etiologi
Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu:
dermatofita, nondermatofita, dan yeast. Dermatofita paling sering menyebabkan
onikomikosis (90% pada kuku jari kaki dan sedikitnya 50% pada infeksi kuku jari
tangan). Studi di Inggris menemukan 85–90% infeksi kuku disebabkan oleh
dermatofita dan 5% akibat mould nondermatofita.3 Moulds non-dermatofita
menyebabkan 1,5-6% onikomikosis. Infeksi Candida menyebabkan 5–10% dari
semua kasus onikomicosis.3
Tabel 1 Kelompok jamur yang menyebabkan Onikomikosis

Dermatofita Nondermatofita Yeast


 Trichophyton rubrum  Acremonium sp  Candida albicans
 Trichophyton mentagrophytes  Fusarium sp  Candida parapsilosis
 Epidermophyton floccosum  Alternaria sp
 Microsporum canis  Aspergillus sp.
 Botryodiplodia theobromae
 Onycochola Canadensis
 Scytalidium dimidiatum

2.1.4 Klasifikasi
1) Dermatofita Onikomikosis dermatofita dapat memperlihatkan beberapa pola
klinis yaitu: 3
a) Distal and Lateral Subungual Onychomycosis (DLSO)

8
DLSO adalah presentasi tersering infeksi kuku dermatofita. Kuku jari kaki
lebih sering terjadi daripada kuku jari tangan. Jamur menginvasi kuku dan
dasar kuku melalui penetrasi lipatan distal atau lateral. Kuku menjadi
menebal dan warnanya berubah, dengan bebagai derajat onikolisis
(pemisahan lempeng kuku dari dasar kuku) meskipun lempeng kuku
awalnya tidak terpengaruh. Infeksi dapat mengenai satu sisi kuku atau
menyebar ke seluruh dasar kuku. Akhirnya lempeng kuku menjadi rapuh
dan mudah hancur. Penyebab tersering adalah T.rubrum. DLSO yang
disebabkan oleh dermatofita dan nondermatofita memiliki presentasi klinis
serupa sehingga penting untuk dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan
jamur. Tinea unguium pada kuku jari kaki biasanya terjadi sekunder akibat
tinea pedis, sedangkan infeksi kuku jari tangan mengikuti tinea manuum,
tinea capitis atau tinea corporis. Tinea unguium dapat hanya pada satu kuku
atupun semua kuku. Kuku jari pertama dan kelima paling sering
mengalami infeksi karena pemakaian alas kaki lebih merusak bagian kuku
ini. Infeksi dermatofita pada kuku jari tangan terjadi dengan pola seperti
kuku jari kaki, tetapi lebih jarang. Infeksi kuku jari tangan biasanya
unilateral.
b) Superficial White Onychomycosis (SWO)
Infeksi pada SWO biasanya berawal di lapisan superfisial lempeng kuku
dan menyebar ke bagian yang lebih dalam. Lesi putih hancur terjadi pada
permukaan kuku, terutama pada kuku jari kaki. Secara perlahan menyebar
sampai seluruh lempeng kuku, dan beberapa bentuk memperlihatkan
penetrasi dalam. Bentuk ini tidak akan berespon baik terhadap terapi
topikal. Kondisi ini sering dijumpai pada anak-anak dan biasanya akibat
infeksi T. interdigitale
c) Proximal Subungual Onychomycosis (PSO)
PSO biasanya pada kuku jari kaki. Infeksi dapat berawal pada lipatan kuku
proksimal, dengan penetrasi ke dalam lempeng kuku yang baru terbentuk

9
ataupun di bawah lempeng kuku proksimal. Bagian distal kuku tetap
normal sampai proses akhir penyakit. T.rubrum adalah penyebab tersering.
PSO paling jarang terjadi pada populasi umum namun lebih sering pada
pasien AIDS. Pada pasien AIDS infeksi sering cepat menyebar dari tepi
proksimal dan permukaan atas kuku sehingga terjadi perubahan warna
lempeng (diskolorisasi) putih mencolok tanpa penebalan.
d) Endonyx Onychomycosis
Pada endonyx onychomycosis jamur dengan segera berpenetrasi ke lapisan
keratin lempeng kuku. Lempeng kuku berubah warna menjadi putih tanpa
onikolisis dan hiperkeratosis subungual. Organisme penyebab tersering
adalah T. soudanense dan T.violaceum.
e) Total Dystrophic Onychomycosis (TDO)
Setiap variasi presentasi klinis diatas dapat berlanjut menjadi TDO, dimana
lempeng kuku hampir seluruhnya rusak. TDO primer sangat 8 jarang dan
biasanya disebakan oleh Candida sp., terutama pada pasien
imunokompromais. Pola campuran juga dapat terlihat, kombinasi dari PSO
dengan SWO, DLSO dengan SWO.
2) Yeast
Onikomikosis candidal dapat terjadi melalui satu dari empat cara berikut:
a) Paronikia kronis dengan distrofi kuku sekunder
Paronikia kronis pada kuku jari tangan biasanya terjadi hanya pada pasien
dengan pekerjaan basah dan pada anak-anak karena sering mengisap jari.
Pembengkakan lipatan kuku posterior terjadi sekunder akibat pencelupan
kronis di air atau kemungkinan akibat reaksi alergi makanan, dan kutikula
terlepas dari lempeng kuku sehingga kehilangan sifat kedap air.
Mikroorganisme (yeast dan bakteri) memasuki ruang subkutikula
menyebabkan pelepasan kutikula dan menjadi lingkaran setan. Infeksi dan
inflamasi pada area matriks kuku secepatnya menjadi distrofi kuku proksimal.
b) Infeksi distal kuku

10
Infeksi distal kuku dengan candida sangat jarang dan hampir semua pasien
memiliki fenomena Raynaud atau beberapa bentuk insufisiensi vaskular
lainnya, atau sedang menggunakan kortikosteroid oral. Masih belum jelas
apakah masalah vaskular yang mendasari terjadinya onikolisis ataukah infeksi
yeast yang menyebabkan onikolisis. Meskipun klinis onikomikosis candidal
tidak dapat dibedakan secara jelas dengan DLSO, namun pada candida tidak
ada infeksi kuku jari kaki dan hiperkeratosis subungual terjadi lebih ringan
c) Candidosis mukokutaneus kronis
Candidosis mukokutaneus kronis memiliki etiologi multifaktor yang
mengurangi imunitas dimediasi seluler. Tanda klinis bervariasi sesuai
keparahan imunosupresi. ada kasus berat terjadi penebalan nyata kuku jari dan
terbentuk granuloma candida dan meliputi membrane mukosa
d) Kandisosis sekunder 9 Onikomikosis candida sekunder terjadi pada penyakit
lain apparatus kuku, terutama psoriasis.

2.1.5 Faktor Predisposisi

Pengetahuan tentang faktor resiko onikomikosis adalah hal yang penting,


diketahui bahwa pasien dengan psoriasis diabetes dan immunosupression lebih rentan
terhadap onikomikosis. Onikomikosis juga meningkat seiring dengan usia dan
kebanyakan studi telah menunjukkan prevalensi lebih tinggi pada laki-laki
dibandingkan wanita. Selain itu juga kegiatan olahraga dapat meningkatkan resiko
onikomikosis; misalnya, perenang. Kontak dengan sumber infeksi dan trauma
langsung pada kuku misalnya menggigit kuku juga meningkatkan risiko
onikomikosis.5
Dalam sebuah penelitian menemukan beberapa laporan pasien dengan gangguan
atopik dan onikomikosis yaitu dengan pengobatan onikomikosis tandatanda dan
gejala gangguan atopik telah menghilang. Hal ini menunjukkan bahwa dalam kasus-
kasus tertentu, pasien dapat memiliki gangguan reaktif sebagai akibat dari infeksi

11
jamur. Selain itu pasien dengan asma, urtikaria dan angioedema lebih cenderung
memiliki onikomikosis. Ini dapat dijelaskan oleh reaksi alergi terhadap jamur yang
menyebabkan penyakit atopik atau oleh fakta bahwa pasien dengan gangguan ini
lebih rentan terhadap onikomikosis. Pengobatan kanker juga dapat berperan dalam
membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi jamur. Hal yang sama berlaku untuk
gangguan rheumatologis, yang juga tampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko
onikomikosis. 5

2.1.6 PATOGENESIS
Invasi jamur pada kuku masih sangat sedikit diteliti. Namun faktor faktor yang
terkait dengan infeksi kuit sudah banyak diteliti. Faktor mekanik dan kimia berperan
dalam keseluruhan proses. Proses adhesi diikuti invasi ke dalam lapisan bawah sangat
penting. Lokasi dan pola invasi membuat gambaran klinis onikomikosis yang
berbeda. Proses pada kuku terjadi oleh penetrasi elemen jamur dan sekresi enzim
yang mendegradasi komponen kulit. Jamur dermatofitik memiliki aktivitas
keratolitik, proteolitik, dan lipolitik. Hidrolisis keratin oleh proteinase tidak hanya
memfasilitasi invasi ke jaringan tetapi juga menyediakan nutrisi untuk jamur. 6
Secara struktur, bagian-bagian kuku terpapar dengan lingkungan dan mudah
mengalami kerusakan dan invasi berbagai organisme, terutama melalui lipatan kuku
proksimal dan distal. Namun terdapat kutikula dan distal solehorn sebagai proteksi.
Imunologis daerah kuku sedikit berbeda dengan kulit. Struktur kuku terisolasi dari
cell-mediated immunity (CMI) akibat rendahnya ekspresi MHC (Major
histocompatibility) Class 1a antigens, produksi lokal agen imunosupresif potent,
6
disfungsi antigen presenting cells (APC) dan inhibisi aktivitas Natural Killer (NK).
Selain itu dermatofita adalah organisme keratinofilik yang kuat karena mampu
membentuk perforasi pada organ dengan mendigesti keratin dengan cepat. Kuku juga
memiliki imunitas alamiah yang kuat.7 Penelitian oleh Dorschner menunjukkan
peningkatan lokal peptide antimikroba (human cathelicidin LL-37). Cathelicidin LL-
37 tidak diekspresikan pada keadaan kulit normal, namun akan meningkat jika

12
terpapar infeksi atau inflamasi. Namun peptide tersebut terekspresikan secara kuat
pada struktur kuku dan memliki potensi melawan Pseudomonas aeruginosa dan
6
Candida albicans. Distibusi sel imun juga terlihat berbeda pada beberapa bagian
kuku. Pada lipatan proksimal kuku (PNF) sel T CD4+ tinggi dan pada matriks kuku
proksimal (PNM) densitas sangat rendah. Sel T CD8+ jarang di sekitar PNF, dasar
kuku, dan PNM. Densitas sel Langerhans lebih tinggi pada epitelium PNF dan dasar
kuku daripada matriks kuku. Sel Langerhans dan makrofag pada matriks kuku secara
fungsional terganggu dengan kemampuannya mempresentasikan antigen. 6
Akibat kurangnya efektivitas CMI, bagian kuku menjadi rentan terhadap invasi
jamur, jika terpapar faktor-faktor predisposisi. Onikomikosis biasanya merupakan
infeksi kronis yang tidak berhubungan dengan inflamasi. Lempeng kuku adalah
tempat yang baik bagi jamur untuk bertahan dalam waktu lama. Faktor prediposisi
antara lain penyakit vaskular, atopi, obesitas, diabetes, olahraga, dan sebagainya. 6
Dermatofita seringkali mempengaruhi lapisan vental dan tengah lempeng kuku,
dimana keratin cukup halus. Pada permukaan ventral, topografi ireguler dan taut antar
sel lebih fleksibel daripada taut bagian dorsal sehingga menjadi kanal hifa untuk
berpenetrasi ke dalam lempeng kuku. Lapisan intermediat lebih jarang terkena,
sedangkan lempeng kuku dorsal terkena pada white superficial onychomycosis.
Lempeng kuku dorsal adalah bagian terkeras dan berisi kalsium yang tinggi.
Patogenisitas jamur berbeda antara spesies. Trichophyton mentagrophytes merusak
kuku lebih parah daripada Trichophyton rubrum akibat proses mekanik dan
enzimatik.6 Patogenesis tergantung berdasarkan subtype onikomikosis.7

2.1.7 DIAGNOSIS
a) Anamnesis Onikomikosis seringkali asimtomatis dan pasien seringkali hanya
mengeluhkan kosmetik kuku. Pada anamnesis didapatkan kecurigaan yang
menagarah ke infeksi jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku. Pada
penyakit yang sangat berat dapat mengganggu aktivitas seperti berdiri,
berjalan, atau berolahraga. Hal paling penting adalah mencari faktor risiko

13
onikomikosis.8 Kecurigaan klinis mould non-dermatofita adalah organisme
penyebab antara lain: tidak adanya tinea pedis, hanya menginfeksi satu atau
dua kuku jari kaki, adanya riwayat trauma, riwayat pengobatan nonresponsif
terhadap antimikotik sistemik dan keterlibatan inflamasi periungual.2
b) Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada kuku yaitu: 9
Onikolisis Debris di bawah lempeng kuku, Hiperkeratosis subungual,
Diskolorasi (biasanya putih atau kuning tidak transparan, lebih jarang
pigmentasi coklat) Destruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku Tanda klinis
tinea unguium seringkali sulit dibedakan dengan infeksi yang menyebabkan
kerusakan kuku lainnya seperti candida, mould atau infeksi bakteri. 3
Candidosis biasanya berawal dari lempeng kuku proksimal, dan terlihat juga
paronikia (infeksi lipatan kuku). Infeksi bakteri terutama karena Pseudomonas
aeruginosa cenderung menyebabkan perubahan warna kuku menjadi hitam
atau hijau. Infeksi bakteri dapat bersamaan dengan infeksi jamur.3
Terdapat tiga bentuk infeksi kuku oleh candida yaitu infeksi lipatan
kuku (paronikia candida), infeksi kuku distal, dan onikomikosis distrofi total.
Distrofi total adalah manifestasi candidosis mukokutaneus kronis. Infeksi
kulit dan lipatan kulit lebih sering pada wanita, terutama kuku jari tangan
akibat pekerjaan yang memerlukan perendaman tangan di air yang sering.
Kuku jari tangan keempat dan kelima jarang terinfeksi. 3
Paronikia candida biasanya berawal dari lipatan kulit proksimal atau
batas lateral. Kulit peringual menjadi bengkak, eritem, dan nyeri. Terdapat gap
yang prominen diantara lempeng kuku dan lipatan kuku. Lempeng kuku
seringkali ikut terkena dengan infeksi pada bagian proksimal. Tanda putih,
hijau, atau hitam muncul pada bagian proksimal dan lateral kuku dan
selanjutnya bagian distal. Kuku menjadi lebih opak, dan muncul furrowing
atau pitting transversal atau longitudinal. Kuku menjadi rapuh dan bisa lepas
dari dasarnya. Tidak seperti infeksi dermatofita, tekanan dan gerakan pada 13

14
jari sangat nyeri. Superinfeksi bakteri sering didapatkan dan sulit untuk
ditentukan organisme mana yang menyebabkan kerusakan kuku. 3
Infeksi candida distal memperlihatkan onikolisis dan hyperkeratosis
subungual. Seringkali sulit dibedakan dengan infeksi dermatofita, namun
derajat kerusakan kuku cenderung lebih kecil daripada dermatofita serta lebih
sering pada kuku jari tangan daripada kuku jari kaki. Infeksi candida distal
sangat jarang terjadi dan biasanya didahului oleh fenomena Raynaud atau
masalah vaskular lain. 3
Pada infeksi mould tanda klinis spesifik sangat sedikit, sehingga perlu
pemeriksaan mikologis dan histologis. Kebanyakan kasus ambigu dan sulit
dibedakan dengan dermatofita. Aspergillus sydowii dapat diisolasi sebagai
kontaminan ataupun sebagai agen etiologi. Filament yang terlihat langsung
pada pemeriksaan mikroskopis dapat merupakan bagian dermatofita tidak
aktif atau nondermatofita asli. Sehingga isolasi nondermatofita dari spesimen
yang positif terdapat filament jamur tidak menjamin bahwa kuku terinfeksi
oleh nondermatofita yang sama.
c) Pemeriksaan Penunjang
Konfirmasi laboratorium harus didapatkan sebelum memulai terapi untuk:
 Mengeliminasi diagnosis non infeksi jamur
 Mendeteksi infeksi campuran
Mendiagnosis pasien dengan bentuk onikomikosis yang berespon kurang baik
seperti infeksi kuku jari kaki oleh T. rubrum. Spesimen kuku yang baik sulit
didapatkan namun sangat penting. Kuku diambil dari setiap kuku yang
distrofi, diskolor, atau rapuh. Kuku yang sakit harus dipotong sepanjang
mungkin. 3
Spesimen diambil setelah pasien bebas dari antijamur topikal atau sistemik
selama 2-4 minggu. Spesimen diambil dengan cara kerokan halus atau cliiping
(potongan kuku) dan tidak ditaruh dalam media lembap dan harus segera

15
diperiksa kurang dari 1 minggu. Seluruh kuku dibersihkan dengan alkohol.
Debris harus dikeluarkan dengan scalpel atau kuret. 10

Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis menggunakan larutan KOH 40%. Untuk debris
subungual dan visualisasi jamur dapat ditambahkan dimetil sulfoksida ke
dalam larutan KOH 10-15%. Pewarnaan jamur (chlorazol black E atau Parker
blue-black ink) dapat dipakai untuk visualisasi lebih baik. KOH untuk debris
subungual dan pewarnaan periodic-acid Schiff (PAS) untuk lempeng kuku
dapat mengkonfirmasi organisme tetapi tidak mengidentifikasi viabilitas
organisme. PAS menunjukkan hifa 15 septat adalah diagnostik tetapi PAS
yang hanya memperlihatkan bentuk yeast konklusif terbukti infeksi. 10

2.1.8 TERAPI
Pengobatan topikal
Struktur keratin dan kompak keras dari lempeng kuku dorsal bertindak sebagai
penghalang untuk difusi obat topikal ke dalam dan melalui lempeng kuku.
Konsentrasi obat topikal dapat hampir 1000 kali lebih efektif dan cepat dari luar ke
dalam. Sifat hidrofilik dari lempeng kuku juga menghalangi penyerapan molekul
lipofilik dengan berat molekul tinggi. Peran monoterapi dengan antijamur topikal
terbatas.3

Amorolfine
Amorolfine merupakan obat antijamur sintetis spektrum luas dan aktivitas
menghambat enzim delta 14 reduktase dan delta 8 7 isomerase dalam jalur biosintesis
ergosterol. Obat ini tersedia dalam 5% lacquer dan digunakan pada kuku dengan
dosis 1-2x seminggu untuk 6-12 bulan. Amorolfine lacquer telah terbukti efektif
sekitar 50% dari kasus onikomikosis. Amorolfine juga telah ditemukan efektif
sebagai profilaksis pengobatan untuk kekambuhan onikomikosis. Efek samping

16
pengobatan lacquer Amorolfine yaitu rasa terbakar, pruritus dan eritema, namun
jarang terjadi.3
Ciclopirox
Ciclopirox merupakan turunan hydroxypyridone dengan aktivitas spektrum luas dan
aefektif terhadap T. rubrum, S. brevicaulis dan spesies Candida. Ciclopirox
menghambat enzim, produksi energi sel dan degradasi peroxide intraseluler, sediaan
yang tesedia yaitu lacquer 8%, penggunaanya sekali sehari selama 48 minggu.
Ciclopirox lacquer sekali sehari terbukti lebih efektif dibandingkan plasebo dalam
pengobatan onikomikosis. Anjuran pengobatan hingga 24 minggu pada kuku tangan
dan sampai 48 minggu pada kuku kaki. Tidak ada uji coba yang membandingkan
Amorolfine dengan ciclopirox dalam pengobatan onikomikosis; Namun, tingkat
kesembuhan biasanya lebih rendah dengan menggunakan ciclopirox. Efek samping
umum yang biasa terjadi adalah eritema. 3
Tioconazole
Tioconazole adalah antijamur golongan imidazol dan tersedia dalam bentuk solusio
28%. Dalam sebuah studi terbuka dari 27 pasien dengan onikomikosis diobati
menggunakan tioconazole, penyembuhan dicapai sebesar 22%.3

Terapi Sistemik
Obat sistemik secara luas digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah
terbinafine, allylamine dan itrakonazol triazol. Griseofulvin juga dapat digunakan
untuk mengobati onikomikosis tetapi lebih jarang digunakan oleh karena tingkat
kepatuhan pasien harus tinggi. Flukonazol tidak dapat digunakan untuk pengobatan
onikomikosis, tetapi mungkin merupakan lini ke 3 dari terapi onikomikosis.
Ketokonazol juga menunjukkan efektifitas terhadap pengobatan onikomikosis tetapi
risiko hepatotoksisitas dengan terapi jangka panjang sangat besar dan penggunaanya
harus dibatasi. Di Amerika Serikat dan Eropa, termasuk Inggris, ketokonazol sudah
tidak digunakan lagi untuk pengobatan mikosis superfisial. 3

Griseofulvin

17
Griseofulvin merupakan fungistatik lemah, bekerja dengan menghambat asam sintesis
asam nukleat, menghambat pembelahan sel dan menghambat sintesis dinding sel
jamur. Ini adalah satu-satunya antijamur yang digunakan untuk terapi pada anak
dengan onikomikosis, dosis untuk kelompok usia 1 bulan keatas yaitu 10 mg/ kgBB
per hari. Griseofulvin harus bersamaan dengan makanan berlemak untuk
meningkatkan penyerapan dan bantuan bioavailabilitas. Pada orang dewasa dosisnya
500-1000 mg per hari selama 6-9 bulan di kuku yang terinfeksi. Efek sampingnya
berupa mual dan ruam sebesar 8-15%, kontraindikasi pada kehamilan. Griseofulvin
memiliki beberapa keterbatasan termasuk keberhasilan terapi yang lebih rendah,
durasi pengobatan yang lama, risiko interaksi obat yang lebih besar dan ketersediaan
agen antijamur baru. 3

Terbinafine
Terbinafine bekerja dengan menghambat squalene epoxidase yang sangat penting
untuk biosintesis ergosterol yang merupakan komponen integral dari dinding sel
jamur. Lebih dari 70% efektifitas penyerapan bila melalu oral, dan penyerapan tidak
dipengaruhi oleh asupan makanan, dan diekskresikan dalam urin. Terbinafine
clearance menurun ketika pasien memiliki penyakit hati atau penyakit ginjal.
Terbinafine sangat lipofilik dan efektif baik di kulit dan kuku. Terbinafine memiliki
efek fungisida kuat terhadap dermatofita, terutama T. rubrum dan T. mentagrophytes,
tetapi memiliki aktivitas fungistatik rendah terhadap spesies Candida. Namun ada
laporan mengenai efek samping yang serius, termasuk sindrom Stevens-Johnson dan
21 epidermal toksik necrolysis, sebuah penelitian lain juga mengungkapkan bahwa
yang paling umum efek sampingnya adalah gangguan pada gastrointestinal, seperti
mual, diare atau gangguan rasa, selain itu gangguan dermatologik seperti ruam,
pruritus, urtikaria atau eksim. ada laporan langka toksisitas hati yang serius, yang
terjadi biasanya pada pasien dengan penyakit hati yang sudah ada. 3

Itrakonazol

18
Itrakonazol aktif terhadap berbagai jamur termasuk dermatofita dan beberapa
nondermatofita. Mekanisme kerja dari itrakonazol adalah sama dengan antijamur azol
lainnya: menghambat sitokrom jamur Sintesis P450 oksidase yang dimediasi
ergosterol, yang diperlukan untuk dinding sel jamur. Itrakonazol secara optimal
diserap dengan makanan dan pH asam, hal ini sangat lipofilik dan dimetabolisme di
hati oleh sitokrom P450 yang meningkatkan risiko interaksi dengan obat lainnya yang
dimetabolisme melalui rute ini seperti terbinafine. Itrakonazol juga menembus kuku
cepat dan masih terdeteksi di kuku hingga 7 hari setelah terapi dimulai, dan tetap
3
dalam kuku sampai 6-9 bulan setelah terapi dihentikan. Berdasarkan penelitian
Itrakonazole 400 mg 1 kali sehari selama 3 bulan efektif untuk onikomikosis.13

Pengobatan onikomikosis anak


Onikomikosis kurang umum pada anak-anak dengan perkiraan prevalensi di seluruh
dunia <5%. Namun, seperti pada dewasa, kuku kaki lebih sering terkena, dan DLSO
adalah yang sering . Anak-anak dengan onikomikosis harus diperiksa dengan hati-hati
untuk mendiagnosis karena biasanya bersamaan dengan tinea capitis dan tinea pedis.
Orang tua dan saudara kandung mereka juga harus diperiksa sebagai faktor resiko
genetik. Lempeng kuku pada anak-anak itu tipis dan tumbuh lebih cepat daripada di
orang dewasa, pengobatan topikal sering dianjurkan. Namun, ada tidak ada uji klinis
menunjukkan kemanjuran terapi topikal untuk onikomikosis pada populasi pediatrik.
Selain itu, beberapa ahli percaya bahwa, seperti pada onikomikosis dewasa, terapi
topikal sendiri umumnya tidak efektif. Sebuah review sistematis dari semua data,
barubaru ini diterbitkan oleh Gupta dan Paquet, menjelaskan lima uji klinis, tiga
analisis retrospektif dan sejumlah case report. Berikut dua Studi menunjukkan
kemanjuran bagi itrakonazol dan terbinafine, sebuah studi dari hanya 17 kasus (usia
3-14 tahun) diobati dengan itraconazole selama 3-5 bulan menunjukkan angka
kesembuhan klinis yang tinggi sebesar 94% tanpa kambuh kembali. Terdapat juga
sebuah studi yang lebih baru dari 36 kasus (Usia 4-17 tahun) dari onikomikosis
diobati dengan baik selama 12 minggu saja menggunakan itrakonazol 200 mg per

19
hari, atau terbinafine harian dengan dosis yang ditentukan oleh berat badan,
menunjukkan penyembuhan klinis sebesar 100% dari kasus yang diobati dengan
itraconazole dan 88% dari kasus yang diobati dengan terbinafine.3

Onikomikosis dalam kelompok khusus penderita diabetes


Sampai sepertiga penderita diabetes mungkin memiliki resiko onikomikosis.
Prevalensi terjadinya onikomikosis pada penderita diabetes sangat tinggi dikaitkan
dengan gangguan indeks glikemik, iskemia, neuropati dan imunosupresi lokal.
Onikomikosis adalah faktor predisposisi yang signifikan dalam pengembangan ulkus
kaki pada orang dengan diabetes. Interaksi obat dan hipoglikemia membuat
terbinafine oral merupakan pilihan dalam pengobatan onikomikosis pada pasien
diabetes. Itrakonazol merupakan kontraindikasi pada gagal jantung kongestif karena
peningkatan risiko efek ionotropik negatif, karena ada peningkatan prevalensi
penyakit jantung pada penderita diabetes, terbinafine lebih baik digunakan daripada
itrakonazol dalam pengobatan onikomikosis pada populasi ini. Pengobatan topikal
mungkin tepat untuk infeksi ringan sampai sedang dan apabila risiko interaksi obat
oral dianggap tinggi.3
Imunosupresi
Prevalensi onikomikosis pada pasien HIV-positif adalah sekitar 30%, dan berkorelasi
dengan jumlah CD4 450mm. Sementara bentuk PSO itu lebih sering pada 23 pasien
dengan AIDS, sebagian besar kasus onikomikosis di pasien imunosupresi disebabkan
oleh T. Rubrum, nondermatofita hanya sebagian kecil dari kasus onikomikosis pada
pasien ini. Pada pasien imunosupresi Griseofulvin adalah obat antijamur yang paling
tepat dengan penggunaan oral yang efektif. Karena ada peningkatan risiko interaksi
itrakonazol dan ketokonazol dengan ARV, terbinafine dan flukonazol lebih sering
digunakan untuk pengobatan onikomikosis pada pasien ini.3

2.21.9 Komplikasi

20
Perlukaan kulit di sekitar kuku yang sakit memudahkan kolonisasi
mikroorganisme sehingga meningkatkan risiko infeksi. Komplikasi pada lansia
dan penderita diabetes yang pernah dilaporkan dianataranya selulitis,
osteomyelitis, sepsis, dan nekrosis jaringan.8

2.1.10 Pencegahan

Meskipun dengan terapi optimal, 1 dari 5 pasien onikomikosis tidak dapat


sembuh. Kegagalan ini karena diagnosis inakurat, kesalahan identifikasi
pathogen, adanya kelainan lain, sifat kuku, adanya inoculum jamur kuat atau
resistensi obat, imunokompromais, diabetes mellitus atau penyakit vaskular
perifer. 2
Pencegahan rekurensi dan relaps dilakukan dengan cara: 2,3
 Selalu memakai sepatu pelindung, menghindari paparan ulang, menghindari
telanjang kaki di tempat umum.
 Menghindari penggunaan gunting kuku bersamaan dengan orang lain.
 Jamur juga bisa dihilangkan dengan menaruh kapur barus dalam sepatu dan
kemudian ditutup dengan plastik yang terikat erat minimal 3 hari.
 Karena onikomikosis dan tinea pedis menular, semua anggota keluarga yang
terinfeksi juga harus dirawat di saat yang sama untuk menghindari infeksi
ulang.
 Manikur dan pedikur sering menyebabkan berbagai masalah kuku sehingga
kebersihan alat-alatnya harus dijaga.
 Menjaga kaki tetap dingin dan kering.
 Memakai antijamur topikal dan sistemik secara teratur sesuai indikasi.
Mengganti sepatu yang lama.
 Memakai bubuk atau spray antijamur yang mengandung miconazole,
clotrimazole atau tolnaftate ke dalam sepatu 1 minggu sekali dan memakai
kaus kaki.

21
 Mengikuti protokol pengobatan.

2.1.11 Prognosis
Farmakoterapi seringkali tidak berhasil dengan angka relaps atau rekurensi
20‐ 25%. Prognosis lebih buruk pada keadaan-keadaan berikut: 16
 Luas kuku yang terinfeksi >50%
 Penyakit yang mendasari signifikan
 Hyperkeratosis subungual > 2mm
 Total distrofi onikomikosis Organisme nonresponsif (contohnya
Scytalidium mold)
 Pasien dengan imunosupresan
 Penyakit sirkulasi perifer
 Pertumbuhan kuku buruk
 Usia >65 tahun

BAB IV
ANALISIS MASALAH
Pasien datang dengan keluhan timbul bengkak kemerahan pada daerah
pangkal kuku tangan yang terasa nyeri. Nanah (-), kemudian kuku menjadi
rusak. Kuku menjadi tebal, mengeras dan permukaan kuku tidak licin.
Kemudian kuku berubah warna menjadi kecoklatan, ujung jari rapuh (-).
Kerusakan kuku menjalar kebagaian pangkal kuku (-). Bagian kuku terangkat
(-). Bengkak kemerahan pada daerah pangkal kuku tangan dan kuku yang

22
rusak pada jari tangan kanan yaitu jari telunjuk dan jari manis pada tangan kiri
yaitu jari jempol, jari tengah dan jari manis.Riwayat dengan penyakit adanya
kerak yang tebal didaerah kepala, siku, dan lutut disangkal.
Anamnesis Onikomikosis seringkali asimtomatis dan pasien seringkali
hanya mengeluhkan kosmetik kuku. Pada anamnesis didapatkan kecurigaan
yang menagarah ke infeksi jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku.
Pada penyakit yang sangat berat dapat mengganggu aktivitas seperti berdiri,
berjalan, atau berolahraga. Hal paling penting adalah mencari faktor risiko
onikomikosis. Kecurigaan klinis mould non-dermatofita adalah organisme
penyebab antara lain: tidak adanya tinea pedis, hanya menginfeksi satu atau
dua kuku jari kaki, adanya riwayat trauma, riwayat pengobatan nonresponsif
terhadap antimikotik sistemik dan keterlibatan inflamasi periungual.
Tanda klinis yang ditemukan pada kuku yaitu: Tampak Paronichia (+)
Pus (-) hiperpigmentasi unguium (+), hiperkeratosis unguium (+), pitting nail
(-), distal unguium terangkat (-), penyebarannya regional, nyeri (+).
Onikolisis Debris di bawah lempeng kuku, Hiperkeratosis subungual,
Diskolorasi (biasanya putih atau kuning tidak transparan, lebih jarang
pigmentasi coklat) Destruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku Tanda klinis
tinea unguium seringkali sulit dibedakan dengan infeksi yang menyebabkan
kerusakan kuku lainnya seperti candida, mould atau infeksi bakteri. 3
Candidosis biasanya berawal dari lempeng kuku proksimal, dan terlihat juga
paronikia (infeksi lipatan kuku). Infeksi bakteri terutama karena Pseudomonas
aeruginosa cenderung menyebabkan perubahan warna kuku menjadi hitam
atau hijau. Infeksi bakteri dapat bersamaan dengan infeksi jamur.3

23
BAB V
KESIMPULAN

Onikomikosis adalah semua infeksi jamur pada kuku. Istilah onikomikosis


berasal dari Bahasa Yunani “onyx” berarti kuku dan “mykes” berarti jamur. Kuku jari
kaki 25 kali lebih sering terinfeksi daripada kuku jari tangan. Jari kaki terpanjang,
baik pertama ataupun kedua menopang bagian terberat tekanan dan trauma dari alas
kaki, lebih rentan terhadap invasi meskipun infeksi kuku multipel juga sering terjadi.

24
Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu: dermatofita,
nondermatofita, dan yeast.
Invasi jamur pada kuku masih sangat sedikit diteliti. Namun faktor faktor
yang terkait dengan infeksi kuit sudah banyak diteliti. Faktor mekanik dan kimia
berperan dalam keseluruhan proses. Proses adhesi diikuti invasi ke dalam lapisan
bawah sangat penting. Lokasi dan pola invasi membuat gambaran klinis onikomikosis
yang berbeda. Proses pada kuku terjadi oleh penetrasi elemen jamur dan sekresi
enzim yang mendegradasi komponen kulit. Jamur dermatofitik memiliki aktivitas
keratolitik, proteolitik, dan lipolitik. Hidrolisis keratin oleh proteinase tidak hanya
memfasilitasi invasi ke jaringan tetapi juga menyediakan nutrisi untuk jamur.
Anamnesis Onikomikosis seringkali asimtomatis dan pasien seringkali hanya
mengeluhkan kosmetik kuku. Pada anamnesis didapatkan kecurigaan yang
menagarah ke infeksi jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku. Pada penyakit
yang sangat berat dapat mengganggu aktivitas seperti berdiri, berjalan, atau
berolahraga. Hal paling penting adalah mencari faktor risiko onikomikosis.
Prognosis lebih buruk pada keadaan-keadaan berikut: Luas kuku yang
terinfeksi >50% , Penyakit yang mendasari signifikan, Hyperkeratosis subungual >
2mm, Total distrofi onikomikosis Organisme nonresponsif (contohnya Scytalidium
mold), Pasien dengan imunosupresan , Penyakit sirkulasi perifer, Pertumbuhan kuku
buruk , Usia >65 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Skin and Nail: Barrier Function, Structure, and Anatomy Considerations for Drug
Delivery. 2009. Particle Sciences Drug Development Service. Volume 3.
Available From: http://www.particlesciences.com/docs/technical_briefs/TB_3.pdf
(diakses 2 Agustus 2015)

25
2. Kaur et al. Onychomycosis – Epidemiology, Diagnosis and Management. Indian
Journal of Medical Microbiology. 2008; 26(2): 108-16
3. Ameen et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the
management of onychomycosis 2014. British Journal of Dermatology (2014) 171,
pp937–958
4. Sigurgeirsson & Steingrímsson. Risk factors associated with onychomycosis.
European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV (2004) 18, 48–51
5. Knenneth, et al. 2013. Update on Onichomycosis: Efective Strategis for
Diagnosis and Treatment. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery.
Availablefrom:http://www.edermatologynews.com/fileadmin/content_pdf/san/scm
s_pdf/CMS_ Onychomycosis_Spple_vs12.pdf (diakses 2 Agustus 2015).
6. Grover C, Khurana A. Onychomycosis: Newer insights in pathogenesis and
diagnosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2012;78:263-70.
Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2012/78/3/263/95440 (diakses 2
Agustus 2015)
7. Lowell, et al. 2012. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8th Edition.
New York: McGraw-Hill Companies Tosti. 2014. Onychomycosis. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1105828 (diakses 3 Agustus 2015)
8. Tosti. 2014. Onychomycosis. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1105828 (diakses 3 Agustus 2015)
9. Rich, et al. Diagnosis, Clinical Implications, and Complications of
Onychomycosis.Update on Onychomycosis: Effective Strategies for Diagnosis
and Treatment. Supplement 1. 2013: 32; 2S
10. Singal A, Khanna D. Onychomycosis: Diagnosis and management. Indian J
Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2011 [cited 2015 Aug 6];77:659-72.
Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2011/77/6/659/86475
11. Dyanne et al. Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment.
American Family Physician (2013) 88:11
12. Bianca & Aurora. Onychomycosis: A Review. Journal of Fungi 2015, 1 pp 30- 43
13. Ahmed et al. Pulse dose of oral itraconazole is effective in the treatment of
onychomycosis. Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2011; 21 (4):
276-280.

26
14. Bristow. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a
systematic review. Bristow Journal of Foot and Ankle Research 2014, 7:34
15. Westerberg. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Dec 1;88(11):762-770
16. Sigurgeirsson B. Prognostic factors for cure following treatment of
onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:679-84.

27