No.

Tes Nama
No. NIM
(wajib diisi) (wajib diisi)

Ket. 901 (Nama Lengkap)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Jalur Masuk Gelombang Tahun Masuk
NIK
(wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi)

(UM = Umum; BS =
Nomor Induk Kependudukan / No. KTP 1 2018
Beasiswa)
 Kode Program dari Program Studi Status Masuk PT
Tanggal Daftar
(wajib diisi) (wajib diisi)

(TP = 01; TO = 02; LG = 03; TI = 04; TM

(B=Baru, P=Pindahan)
= 05)
 Kode Kota Tempat Nama Kota Tempat Tanggal Kode
NIM Lama
Lahir Lahir Lahir Agama
 Jenis Kode Kota Tempat
Kode Status Nikah Alamat
Kelamin Tinggal
(Belum Kawin; Janda /
Duda; Suami/Istri (di isi nama kota tinggal
Meninggal; Sudah tempat tinggal)
Kawin)
 Kode Warga
Kode Pos Kode Negara No. Telp/HP
Negara

(Tidak adaWN;
WNA; WNI)
 No.
Email Tempat Kerja Beasiswa
Asuransi
 Kode Status Rumah Kode Sumber Dana Hubungan Biaya

(BEASISWA;ID; LAIN-LAIN; (Orang Tua Kandung; Orang Tua Angkat;

(Rumah Orang Tua; Rumah
ORANG TUA ASUH; ORANG Orang Tua Asuh; Saudara Kandung;
Saudara; Asrama; Pondokan;
TUA/WALI; SENDIRI; Tugas Saudara Bukan Kandun; Calon Mertua;
Rumah Sendiri; Lain-Lain)
Belajar) Lain-lain)
 Kode Jurusan Tahun Daftar Tahun Lulus
Kode SMTA Kode Jenis SMTA
SMTA SMTA SMTA

(MAKN; MAKS; MAN;

(tulis Nama (15 = SMU/MA IPA;
MAS; SMKN; SMKS; 2018
SMTA) 143 = SMK Teknik)
SMUN; SMUS)
Kelas Masuk SMTA Alamat SMTA No. Ijazah Tanggal ijazah
 Jumlah
Ijazah Smta Nilai Uas Smta Nama Ayah
Saudara
 Kode Pendidikan Kode Pendidikan Terakhir Kode Pendidikan
Nama Ibu
Ayah Ayah Ibu
Kode Pendidikan Terakhir Kode Pekerjaan Kode Pekerjaan Kode Kota Orang
Ibu Ayah Ibu tua
Kode Pos Orang No. Telp/HP Orang Email Orang Alamat Orang Tanggal Lahir
tua Tua tua Tua Ayah
Tanggal Lahir Ayah Meninggal Tanggal Ayah Ibu Meninggal
Ibu (1=Ya, 2=Tidak) Meninggal (1=Ya, 2=Tidak)
Tanggal Ibu Kode Pendidikan Kode Pendidikan Terakhir
Nama Wali
Meninggal Wali Wali
Kode Pekerjaan Kode Kota
No Telp Wali Kode Pos Wali Email Wali Alamat Wali
Wali Wali
Tanggal Lahir Wali Meninggal Tanggal Wali Kode Penghasilan Orang
Wali (1=Ya, 2=Tidak) Meninggal tua
Orang Tua Mampu Jumlah Tanggungan Orang
(1=Ya, 2=Tidak) Tua