KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jln. Dr. Tamaela Kampus PGSD Ambon. Telp/fax : 0911 344982. Email fkunpatti@yahoo.com

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Nama Peneliti : Maria Fitria Fautngil

2. NIM : 2012-83-027
3. Judul Penelitian : Gambaran Kepuasan Pelayanan Kesehatan Terhadap Pasien Rawat
Inap Yang Menggunakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon tahun 2017.

4. Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui Gambaran Kepuasan Pelayanan Kesehatan

Terhadap Pasien Rawat Inap Yang Menggunakan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Di RSUD Dr. M. Haulussy
Ambon tahun 2017.

5. Waktu Penelitian : Oktober-Desember 2017

6. Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Daerah Dr.M.Haulussy Ambon
7. Perkiraan jumlah dana : ± Rp. 300.000
penelitian
8. Sumber dana penelitian :Pribadi
9. Jenis dan desain penelitian : Deskriptif (Cross Sectional)
10. Jenis sampel : Individu √ Masyarakat Institusi
11. Jumlah sampel : ± 107 orang
12. Cara pengambilan sampel :Consecutive sampling
13. Jenis data : Primer √ Sekunder
14. Cara pengumpulan data : Wawancara Pemeriksaan fisik
√
Penelusuran Pemeriksaan
Dokumen laboratorium
15. Perkiraan waktu penelitian :± 5 menit
yang diperlukan untuk satu
subjek
16. Masalah etik
Pendahuluan
a. Kerahasiaan data : Ya √ Tidak

b. Persetujuan setelah penjelasan (Informed

consent)
- Informed consent yang digunakan : Individu √ Masyarakat
Institusi
Penjelasan apa yang diberikan kepada subjek penelitian untuk meminta partisipasi subjek dalam
penelitian? Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena sesuatu hal subjek
tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuannya, jelaskan alasan yang kuat dalam hal ini.

Subjek penelitian akan diberikan informed consent sebagai persetujuan menjadi responden.
Kemudian, peneliti akan melakukan wawancara berdasarkan kuisioner penelitian kepada
subjek penelitian yang sudah bersedia menjadi responden dan diisi oleh peneliti sesuai dengan
sesuai dengan hasil wawancara yang lakukan terhadap responden. Peneliti akan menjaga
kerahasiaan dari data kuisioner yang sudah diisi dari hasil wawancara terhadap responden.

c. Perangsangan kepada subjek untuk ikut serta

- Bertambahnya pengetahuan baru : Ya √ Tidak
- Mendapatkan pelayanan kesehatan : Ya Tidak √
- Lain, sebutkan :

d. Adakah kompensasi bila subjek bersedia ikut serta : Ya Tidak √

Jika ya, bentuk kompensasi yang diberikan :

e. Hubungan subjek dan peneliti : Ada Tidak √

Jika ada, jenis hubungannya : Keluarga Teman
Lain Sebutkan:

Proses Pengumpulan Data

a. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaannya.
b. Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosa dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Penelitian ini melibatkan orang sakit yang akan dimasukan kedalam kelompok Kasus untuk
penelitian. Penelitian ini tidak memerlukan pemeriksaan dan diagnosis yang dilakukan
oleh dokter-dokter di RSUD Dr. M.Haulussy Ambon.

c. Jika penelitian ini melakukan intervensi, jelaskan intervensi yang dilakukan.

Peneliti tidak melakukan intervensi terhadap subjek

d. Apakah penelitian ini menggunakan bahan kimia, : Ya Tidak √

obat-obatan atau agen biologis?
Jika ya, sebutkan nama, dosis, cara pemberian, frekuensi pemberian, efek samping jika ada
e. Apakah sampel darah atau jaringan lain akan diambil?
: Ya Tidak √

Jika ya, sebutkan tempat pengambilan, frekuensi, volume sampel yang akan diambil

Risiko Penelitian
a. Mengganggu pelayanan kesehatan rutin : Ya Tidak
√

b. Menimbulkan efek samping terhadap subjek : Ya Tidak

√

c. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat : Ya Tidak

√

d. Timbulnya kerugian ekonomi dari subjek : Ya Tidak

√

e. Apa saja kemungkinan masalah yang dapat timbul dalam pengumpulan data/pemeriksaan terhadap
subjek?

Tidak ada masalah yang dapat timbul dalam pengumpulan data karena wawancara yang
dilakukan akan sangat singkat, jelas, padat dan mudah dipahami agar tidak mengganggu
waktu dari responden serta responden dapat memberikan jawaban yang tepat, jujur dan
baik kepada peneliti.

f. Bagaimana rencana penanganan bila timbul masalah dalam pengumpulan data/pemeriksaan terhadap
subjek?
 Pricavy Legislation
a. Apakah penelitian ini memerlukan akses data ke : Ya Tidak
√
Kementerian Kesehatan?
b. Apakah pengumpulan data memerlukan akses ke data : Ya Tidak
√
rahasia tanpa persetujuan awal dari subjek?
c. Apakah data yang akan digunakan termasuk informasi : Ya Tidak
√
identitas perorangan?
d. Apakah data yang akan dikumpulkan, digunakan atau : Ya Tidak
√
diambil dari organisasi?
e. Apakah akan dilakukan dokumentasi /rekaman visual, : Ya Tidak
√
misal foto, video, dll?

17. Kelengkapan dokumen (beri tanda √ bila melampirkan dokumen)

a. Enam rangkap formulir pengajuan etik penelitian kesehatan √
b. Dua rangkap surat pengantar dari institusi √
c. Enam rangkap fotokopi proposal yang telah disetujui pembimbing √
d. Satu rangkap naskah penjelasan kepada subjek √
e. Satu rangkap formulir persetujuan subjek √
f. Satu rangkap biodata peneliti √

g. Satu rangkap formulir kuisioner/permintaan pemeriksaan laboratorium/

√
permintaan pemeriksaan radiologi jika ada

h. Lain-lain yang dianggap perlu, sebutkan...

 PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, telah mengisi formulir dengan benar dan akan melakukan
penelitian ini berdasarkan persyaratan dan tanggung jawab etik yang berkaitan dengan pelaksanaan
penelitian ini dan telah ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas
Pattimura.
Ambon, September 2017

(Maria Fitria Fautngil)

NIM: 2012-83-027