Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN HARIAN KEGIATAN

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL

Bulan :
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten :
Jabatan : Propinsi :
Golongan Ruang :

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal :


No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan

1. Mengumpulkan Rencana Kerja 5 Tahunan


a. Mengumpulkan data kesling RS

b. Mengolah data kesling RS


2. Menyusun Rencana Kerja Tahunan
a. Mengumpulkan data kesling RS

b. Mengolah data kesling RS

3. Menyusun Rencana Kerja Tiga Bulanan Kesling RS


a. Mengumpulkan data kesling RS tiga bulanan

b. Mengolah data kesling RS tiga bulanan

4. Menyusun rencana kerja bulanan kesling RS


a. Mengumpulkan data kesling RS bulanan

b. Mengolah data kesling RS bulanan

5. Menyusun rencana operasional kesling RS


6. Menyiapkan dan menyusun Peraturan Petunjuk
pelaksanaan dan petunjuk teknis serta pedoman internal kesling
RS
a. Menyusun data/literatur kesling RS
Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Menyusun prosedur tetap/SOP Internal kesling RS

8. Menyusun instruksi kerja kesling RS


B MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN LINGKUNGAN RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk mengumpulkan
data dan untuk melakukan inspeksi kesling RS
2. Melakukan pengumpulan data kuatitatif kesling RS
a. Data sampah Medis

b. Data sampah non medis

c. Data air bersih/air minum

d. Data air limbah

e. Data vektor Penyakit

f. Data B3

g. Data Pemeliharaan Kebersihan

3. Melakukan inventaris alat, Bahan dan Fasilitas


Kesehatan Lingkungan RS
a. Alat

b. Bahan

c. Fasilitas
4. Melakukan Inspeksi Kesling Rumah Sakit
a. Rawat Inap

b. Rawat Jalan

c. Rawat Darurat

d. Penunjang Pelayanan

e. Administrasi

5. Melakukan pengolahan data kesling RS


a. Secara Manual
Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dengan alat bantu elektronik

MELAKUKAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN FASILITAS


C KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan
pengoperasian dan pemeliharaan fasilitas kesling RS

2. Melakukan pengoperasian fasilitas kesling RS


a. IPAL

b. Alat Pemusnah Sampah Medis


3. Melakukan pemeliharaan alat dan fasilitas kesling RS
a. Fasilitas Kesling RS

b. Alat-alat Laboratorium

D MELAKUKAN PEMANTUAN & PENGUKURAN KUALITAS KESLING RS


1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan
pemantauan dan pengukuran kesling RS
2. Melakukan pemantauan dan pengukuran kualitas kesling
a. Pengambilan Sampel

b. Kualitas air limbah

c. Kualitas air bersih

d. kualitas udara indoor/debu, gas

e. Kualitas udara outdoor/debu, gas

f. Kebisingan

g. Pencahayaan

h. Suhu

i. Kelembaban

j. Indeks Vektor Penyakit

k. Kualitas Kebersihan

l. Mikrobiologi Ruangan (Udara, Dinding, Lantai&Peralatan)


Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
m. Mikrobiologi Makanan dan Minuman

n. Mikrobiologi Linen

o. Usap/Swab Tenaga kerja RS

p. Residu/abu pemusnah sampah medis

q. lumpur IPAL

r. Mikrobiologi hasil sterilisasi alat CSSD

s. Kegiatan K3
E MELAKUKAN UPAYA KEGIATAN LAIN DALAM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN MASALAH KESLING RS

1. Melakukan upaya kegiatan laindalam pencegahan


dan masalah kesling RS
a. Melaksanakan upaya minimalisasi limbah cair

b. melaksanakan upaya minimalisasi limbah padat

c. melakukan pengendalian serangga

d. Melakukan pengendalian rayap

e. Melakukan Abatisasi

f. Melakukan Penyuluuhan Kesling RS

g. Melakukan Upaya Pengawasan Kebersihan Lingkungan

h. Melakukan Upaya Penghijauan

F MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KESLING RS


1. Membuat Laporan Kegiatan Kesling RS
a. Laporan insiden

b. Laporan Bulanan

c. Laporan Triwulan
Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal :
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui Tangerang,
Kepala _____________________________________ Tenaga Sanitarian Yang Bersangkutan

_______________________________________________ ________________________________
NIP.
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL

Nama : Unit Organisasi :


NIP : Kabupaten :
Jabatan : Propinsi :
Golongan Ruang :

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER I/SEMESTER II)


No Butir Kegiatan JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan ijazah/gelar
1. Diploma II/Diploma III

2. SLTA/D1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat:
1. Lamanya lebih dari 960 Jam

2. Lamanya 641-960 Jam


3. Lamanya 401-640 Jam
4. Lamanya 161-400 Jam
5. Lamanya 81-160 Jam
6. Lamanya 30-80 Jam
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Mengumpulkan Rencana Kerja 5 Tahunan
a. Mengumpulkan data kesling RS
b. Mengolah data kesling RS
2. Menyusun Rencana Kerja Tahunan
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER I/SEMESTER II)
No Butir Kegiatan JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
a. Mengumpulkan data kesling RS
b. Mengolah data kesling RS
3. Menyusun Rencana Kerja Tiga Bulanan Kesling RS
a. Mengumpulkan data kesling RS tiga bulanan
b. Mengolah data kesling RS tiga bulanan
4. Menyusun rencana kerja bulanan kesling RS
a. Mengumpulkan data kesling RS bulanan
b. Mengolah data kesling RS bulanan
5. Menyusun rencana operasional kesling RS
6. Menyiapkan dan menyusun Peraturan Petunjuk
pelaksanaan dan petunjuk teknis serta pedoman internal kesling RS
a. Menyusun data/literatur kesling RS
7. Menyusun prosedur tetap/SOP Internal kesling RS
8. Menyusun instruksi kerja kesling RS
MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN LINGKUNGAN RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk mengumpulkan
data dan untuk melakukan inspeksi kesling RS
2. Melakukan pengumpulan data kuatitatif kesling RS
a. Data sampah Medis
b. Data sampah non medis
c. Data air bersih/air minum
d. Data air limbah
e. Data vektor Penyakit
f. Data B3
g. Data Pemeliharaan Kebersihan
3. Melakukan inventaris alat, Bahan dan Fasilitas
Kesehatan Lingkungan RS
a. Alat
b. Bahan
c. Fasilitas
4. Melakukan Inspeksi Kesling Rumah Sakit
a. Rawat Inap
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER I/SEMESTER II)
No Butir Kegiatan JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
b. Rawat Jalan
c. Rawat Darurat
d. Penunjang Pelayanan
e. Administrasi
5. Melakukan pengolahan data kesling RS
a. Secara Manual
b. Dengan alat bantu elektronik
MELAKUKAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN FASILITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan
pengoperasian dan pemeliharaan fasilitas kesling RS
2. Melakukan pengoperasian fasilitas kesling RS
a. IPAL
b. Alat Pemusnah Sampah Medis
3. Melakukan pemeliharaan alat dan fasilitas kesling RS
a. Fasilitas Kesling RS
b. Alat-alat Laboratorium
MELAKUKAN PEMANTUAN & PENGUKURAN KUALITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan
pemantauan dan pengukuran kesling RS
2. Melakukan pemantauan dan pengukuran kualitas kesling
a. Pengambilan Sampel
b. Kualitas air limbah
c. Kualitas air bersih
d. kualitas udara indoor/debu, gas
e. Kualitas udara outdoor/debu, gas
f. Kebisingan
g. Pencahayaan
h. Suhu
i. Kelembaban
j. Indeks Vektor Penyakit
k. Kualitas Kebersihan
l. Mikrobiologi Ruangan (Udara, Dinding, Lantai&Peralatan)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER I/SEMESTER II)
No Butir Kegiatan JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
m. Mikrobiologi Makanan dan Minuman
n. Mikrobiologi Linen
o. Usap/Swab Tenaga kerja RS
p. Residu/abu pemusnah sampah medis
q. lumpur IPAL
r. Mikrobiologi hasil sterilisasi alat CSSD
s. Kegiatan K3
MELAKUKAN UPAYA KEGIATAN LAIN DALAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
MASALAH KESLING RS
1. Melakukan upaya kegiatan laindalam pencegahan
dan masalah kesling RS
a. Melaksanakan upaya minimalisasi limbah cair
b. melaksanakan upaya minimalisasi limbah padat
c. melakukan pengendalian serangga
d. Melakukan pengendalian rayap
e. Melakukan Abatisasi
f. Melakukan Penyuluuhan Kesling RS
g. Melakukan Upaya Pengawasan Kebersihan Lingkungan
h. Melakukan Upaya Penghijauan
MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KESLING RS
1. Membuat Laporan Kegiatan Kesling RS
a. Laporan insiden
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Triwulan

Tangerang,
Kepala _____________________________________

_______________________________________________
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER I/SEMESTER II)
No Butir Kegiatan JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NIP.
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL NAMA : JABATAN :
SANITARIAN NIP : UNIT KERJA :
GOL/TMT : MASA PENILAIAN:
Angka Kredit Yang Lalu :

Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan


No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan ijazah/gelar
1. Diploma II/Diploma III Ijazah 50
2. SLTA/D1 Ijazah 25
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat:
1. Lamanya lebih dari 960 Jam Sertifikat 15
2. Lamanya 641-960 Jam Sertifikat 9
3. Lamanya 401-640 Jam Sertifikat 6
4. Lamanya 161-400 Jam Sertifikat 3
5. Lamanya 81-160 Jam Sertifikat 2
6. Lamanya 30-80 Jam Sertifikat 1
JUMLAH I A s.d I B XXXX XXXX XXXX XXXX
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Mengumpulkan Rencana Kerja 5 Tahunan
a. Mengumpulkan data kesling RS Laporan 0.11
b. Mengolah data kesling RS Laporan 0.116
2. Menyusun Rencana Kerja Tahunan
a. Mengumpulkan data kesling RS Laporan 0.064
b. Mengolah data kesling RS Laporan 0.076
3. Menyusun Rencana Kerja Tiga Bulanan Kesling RS
a. Mengumpulkan data kesling RS tiga bulanan Laporan 0.17
b. Mengolah data kesling RS tiga bulanan Laporan 0.18
4. Menyusun rencana kerja bulanan kesling RS
Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Mengumpulkan data kesling RS bulanan Laporan 0.174
b. Mengolah data kesling RS bulanan Laporan 0.184
5. Menyusun rencana operasional kesling RS Laporan 0.104
6. Menyiapkan dan menyusun Peraturan Petunjuk Pelaksanaan

dan petunjuk teknis serta pedoman internal kesling RS


a. Menyusun data/literatur kesling RS Juknis 0.092
7. Menyusun prosedur tetap/SOP Internal kesling RS Laporan 0.336
8. Menyusun instruksi kerja kesling RS Laporan 0.336
B MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN LINGKUNGAN RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk mengumpulkan Laporan 0.72
data dan untuk melakukan inspeksi kesling RS & Formulir
2. Melakukan pengumpulan data kuatitatif kesling RS
a. Data sampah Medis Laporan 0.009
b. Data sampah non medis Laporan 0.009
c. Data air bersih/air minum Laporan 0.009
d. Data air limbah Laporan 0.009
e. Data vektor Penyakit Laporan 0.009
f. Data B3 Laporan 0.009
g. Data Pemeliharaan Kebersihan Laporan 0.009
3. Melakukan inventaris alat, Bahan dan Fasilitas
Kesehatan Lingkungan RS
a. Alat Laporan 0.009
b. Bahan Laporan 0.009
c. Fasilitas Laporan 0.009
4. Melakukan Inspeksi Kesling Rumah Sakit
a. Rawat Inap Laporan 0.024
b. Rawat Jalan Laporan 0.024
c. Rawat Darurat Laporan 0.024
d. Penunjang Pelayanan Laporan 0.024
e. Administrasi Laporan 0.024
Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Melakukan pengolahan data kesling RS
a. Secara Manual Laporan 0.036
b. Dengan alat bantu elektronik Laporan 0.036
C MELAKUKAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN FASILITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan pengoperasian Laporan 0.72
dan pemeliharaan fasilitas kesling RS & Formulir
2. Melakukan pengoperasian fasilitas kesling RS
a. IPAL Laporan 0.028
b. Alat Pemusnah Sampah Medis Laporan 0.028
3. Melakukan pemeliharaan alat dan fasilitas kesling RS
a. Fasilitas Kesling RS Laporan 0.016
b. Alat-alat Laboratorium Laporan 0.016
D MELAKUKAN PEMANTUAN & PENGUKURAN KUALITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan pemantauan Laporan 0.06
dan pengukuran kesling RS & Formulir
2. Melakukan pemantauan dan pengukuran kualitas kesling
a. Pengambilan Sampel Laporan 0.024
b. Kualitas air limbah Laporan 0.028
c. Kualitas air bersih Laporan 0.028
d. kualitas udara indoor/debu, gas Laporan 0.028
e. Kualitas udara outdoor/debu, gas Laporan 0.028
f. Kebisingan Laporan 0.028
g. Pencahayaan Laporan 0.028
h. Suhu Laporan 0.028
i. Kelembaban Laporan 0.028
j. Indeks Vektor Penyakit Laporan 0.028
k. Kualitas Kebersihan Laporan 0.028
l. Mikrobiologi Ruangan (Udara, Dinding, Lantai&Peralatan) Laporan 0.028
m. Mikrobiologi Makanan dan Minuman Laporan 0.028
n. Mikrobiologi Linen Laporan 0.028
Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
o. Usap/Swab Tenaga kerja RS Laporan 0.028
p. Residu/abu pemusnah sampah medis Laporan 0.028
q. lumpur IPAL Laporan 0.028
r. Mikrobiologi hasil sterilisasi alat CSSD Laporan 0.028
s. Kegiatan K3 Laporan 0.028
E MELAKUKAN
KESLING RS
UPAYA KEGIATAN LAIN DALAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH

1. Melakukan upaya kegiatan laindalam pencegahan dan


masalah kesling RS
a. Melaksanakan upaya minimalisasi limbah cair Laporan 0.028
b. melaksanakan upaya minimalisasi limbah padat Laporan 0.028
c. melakukan pengendalian serangga Laporan 0.028
d. Melakukan pengendalian rayap Laporan 0.028
e. Melakukan Abatisasi Laporan 0.028
f. Melakukan Penyuluuhan Kesling RS Laporan 0.028
g. Melakukan Upaya Pengawasan Kebersihan Lingkungan Laporan 0.028
h. Melakukan Upaya Penghijauan Laporan 0.028
F MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KESLING RS
1. Membuat Laporan Kegiatan Kesling RS
a. Laporan insiden Laporan 0.012
b. Laporan Bulanan Laporan 0.036
c. Laporan Triwulan Laporan 0.04
JUMLAH II A s.d II F XXXX XXXX XXXX XXXX
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Ilmiah dibidang Kes.Lingk atau yang berkaitan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Karya 12.5
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam
bentuk
Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Buku Buku 7
b. Makalah Makalah 3.5
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yg dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8
b. Makalah Makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan lingkungan yang Karya 2
disebarluaskan melalui media massa
B Menterjemahkan/Menyandur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan Lingkungan/ Yang
Berkaitan
1. Terjemahana/sanduran dibidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yg diterbitkan/diedarkan secara Nasional Buku 7
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh instansi yg berwenang Makalah 3.5
2. Terjemahan/Sanduran dibidang kesehatan lingkungan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 3
b. Makalah Makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian Dibawah Jenjang Jabatannya
Membimbing Sanitarian Dibawah Jenjang Jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis Dibidang Kesehatan Lingkungan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Naskah 2
Teknis dibidang kesehatan Lingkungan Pedoman
E Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingk
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingk Kali 5

JUMLAH III A s.d III E XXXX XXXX XXXX XXXX


IV KEGIATAN PENUNJANG SANITARIAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan atau yang berkaitan 2 Jam 0.04
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Pelajaran
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan lingkungan atau yang berkaitan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/Nasional sebagai;
a. Pemrasaran Kali 3
b. Pembahas/Moderator/Narasumber Kali 2
c. Peserta Kali 1
Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah;
a. Sebagai Ketua Kali 1.5
b. Sebagai Anggota Kali 1
C Menjadi Anggota Panitia/Komite atau Infeksi Nosokomial atau yang Berkaitan Dengan Kesehatan
Lingkungan
1. Menjadi Anggota Panitia/Komite K3
a. Ketua Tahun 0.5
b. Anggota Tahun 0.35
D Menjadi Anggota Organisasi Profesi dibidang Kesehatan Lingkungan/ atau yang berkaitan
1. Tingkat internasional/Nasional sebagai
a. Pengurus Aktif Tahun 1
b.Sebagai Anggota Tahun 0.75
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif Tahun 0.5
b. Sebagai Anggota Tahun 0.35
E Menjadi anggota TIM Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
F Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Kali 0.5
PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
G Memperoleh gelar sarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/Gelar 5
b. Sarjana Muda/Diploma II/ Diploma I Ijazah/Gelar 3
H Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
1. Tanda Jasa/Penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat :
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b. Propinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten Penghargaan 2
2. Gelar Kohormatan dibidang akademis Gelar 15
JUMLAH IV A s.d IV H XXXX XXXX XXXX XXXX

XXXX XXXX XXXX XXXX


JUMLAH A.K UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG (JUMLAH BESAR)

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA


Butir Kegiatan Jumlah Kegiatan
No Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit Catatan TIM Penilai Untuk Masing-Masing
Diusulkan Disetujui Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8

NIP. NIP. NIP.


DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN SANITARIAN

Instansi : RSUD Balaraja Kabupaten Tangerang Masa Penilaian :

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Pangkat/Golongan Ruang
2 NIP TMT
3 Nomor Seri Karpeg Jabatan Sanitarian
4 Tempat Tanggal Lahir Masa Kerja Golongan Lama
5 Jenis Kelamin Masa Kerja Golongan Baru
6 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya Unit Kerja

Angka Kredit Menurut


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan ijazah/gelar
1. Diploma II/Diploma III
2. SLTA/D1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat:
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya 641-960 Jam
3. Lamanya 401-640 Jam
4. Lamanya 161-400 Jam
5. Lamanya 81-160 Jam
6. Lamanya 30-80 Jam
JUMLAH I A s.d I B
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan
1. Mengumpulkan Rencana Kerja 5 Tahunan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Mengumpulkan data kesling RS
b. Mengolah data kesling RS
2. Menyusun Rencana Kerja Tahunan
a. Mengumpulkan data kesling RS
b. Mengolah data kesling RS
3. Menyusun Rencana Kerja Tiga Bulanan Kesling RS
a. Mengumpulkan data kesling RS tiga bulanan
b. Mengolah data kesling RS tiga bulanan
4. Menyusun rencana kerja bulanan kesling RS
a. Mengumpulkan data kesling RS bulanan
b. Mengolah data kesling RS bulanan
5. Menyusun rencana operasional kesling RS
6. Menyiapkan dan menyusun Peraturan Petunjuk Pelaksanaan
dan petunjuk teknis serta pedoman internal kesling RS
a. Menyusun data/literatur kesling RS
7. Menyusun prosedur tetap/SOP Internal kesling RS
8. Menyusun instruksi kerja kesling RS
B MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN LINGKUNGAN RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk mengumpulkan
data dan untuk melakukan inspeksi kesling RS
2. Melakukan pengumpulan data kuatitatif kesling RS
a. Data sampah Medis
b. Data sampah non medis
c. Data air bersih/air minum
d. Data air limbah
e. Data vektor Penyakit
f. Data B3
g. Data Pemeliharaan Kebersihan
3. Melakukan inventaris alat, Bahan dan Fasilitas
Kesehatan Lingkungan RS
a. Alat
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Bahan
c. Fasilitas
4. Melakukan Inspeksi Kesling Rumah Sakit
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
c. Rawat Darurat
d. Penunjang Pelayanan
e. Administrasi
5. Melakukan pengolahan data kesling RS
a. Secara Manual
b. Dengan alat bantu elektronik
C MELAKUKAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN FASILITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan pengoperasian
dan pemeliharaan fasilitas kesling RS
2. Melakukan pengoperasian fasilitas kesling RS
a. IPAL
b. Alat Pemusnah Sampah Medis
3. Melakukan pemeliharaan alat dan fasilitas kesling RS
a. Fasilitas Kesling RS
b. Alat-alat Laboratorium
D MELAKUKAN PEMANTUAN & PENGUKURAN KUALITAS KESLING RS
1. Menyiapkan bahan dan alat untuk melakukan pemantauan
dan pengukuran kesling RS
2. Melakukan pemantauan dan pengukuran kualitas kesling
a. Pengambilan Sampel
b. Kualitas air limbah
c. Kualitas air bersih
d. kualitas udara indoor/debu, gas
e. Kualitas udara outdoor/debu, gas
f. Kebisingan
g. Pencahayaan
h. Suhu
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
i. Kelembaban
j. Indeks Vektor Penyakit
k. Kualitas Kebersihan
l. Mikrobiologi Ruangan (Udara, Dinding, Lantai&Peralatan)
m. Mikrobiologi Makanan dan Minuman
n. Mikrobiologi Linen
o. Usap/Swab Tenaga kerja RS
p. Residu/abu pemusnah sampah medis
q. lumpur IPAL
r. Mikrobiologi hasil sterilisasi alat CSSD
s. Kegiatan K3

E MELAKUKAN UPAYA KEGIATAN LAIN DALAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN


MASALAH KESLING RS
1. Melakukan upaya kegiatan laindalam pencegahan dan
masalah kesling RS
a. Melaksanakan upaya minimalisasi limbah cair
b. melaksanakan upaya minimalisasi limbah padat
c. melakukan pengendalian serangga
d. Melakukan pengendalian rayap
e. Melakukan Abatisasi
f. Melakukan Penyuluuhan Kesling RS
g. Melakukan Upaya Pengawasan Kebersihan Lingkungan
h. Melakukan Upaya Penghijauan
F MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KESLING RS
1. Membuat Laporan Kegiatan Kesling RS
a. Laporan insiden
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Triwulan
JUMLAH II A s.d II F
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Ilmiah dibidang Kes.Lingk atau yang berkaitan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yg dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan lingkungan yang
disebarluaskan melalui media massa
B Menterjemahkan/Menyandur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan
Lingkungan/ Yang berkaitan
1. Terjemahana/sanduran dibidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yg diterbitkan/diedarkan secara Nasional
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh instansi yg berwenang
2. Terjemahan/Sanduran dibidang kesehatan lingkungan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dalam penerbitan
C Membimbing Sanitarian Dibawah Jenjang Jabatannya
Membimbing Sanitarian Dibawah Jenjang Jabatannya
D Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis Dibidang
Kesehatan Lingkungan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk
Teknis dibidang kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingk
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingk
JUMLAH III A s.d III E
IV KEGIATAN PENUNJANG SANITARIAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan atau
yang berkaitan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan lingkungan atau yang berkaitan
B

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/Nasional sebagai;


a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah;
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
C Menjadi Anggota Panitia/Komite atau Infeksi Nosokomial atau yang Berkaitan
Dengan Kesehatan Lingkungan
1. Menjadi Anggota Panitia/Komite K3
a. Ketua
b. Anggota
D Menjadi Anggota Organisasi Profesi dibidang Kesehatan Lingkungan/ atau yang
berkaitan
1. Tingkat internasional/Nasional sebagai
a. Pengurus Aktif
b.Sebagai Anggota
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. Sebagai Anggota
E Menjadi anggota TIM Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
F Melaksanakan Kegiatan Lintas Program dan Lintas Sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,
PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
G Memperoleh gelar sarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/ Diploma I
H Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
1. Tanda Jasa/Penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat :
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul TIM Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Gelar Kohormatan dibidang akademis
JUMLAH IV A s.d IV H
JUMLAH A.K UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai
Pejabat Pengusul
1.

2.

3.

NIP.

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

NIP.