LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 19 Agustus 2018
No. RM : 3915xx
Alamat : Tegalmlati RT 03/RW 01 Petarukan

Nama Suami : Tn. s

Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang IPKR tanggal 19
Agustus 2018
Keluhan utama : kencang - kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Petarukan. Pasien
mengeluh kencang-kencang sejak sore. Kencang- kencang dirasakan
sering. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Gerak janin aktif (+),
muntah (-), sesak nafas (-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), keluar
lendir darah (-)
Riwayat Haid
 Menarche : 13 tahun
 Lama haid : 7 hari
 Siklus haid : 30 hari
 HPHT : 5 Januari 2018
 HPL : 12 Oktober 2018

Riwayat Menikah
Pernikahan pertama, lama pernikahan 7 tahun.

Riwayat Obstetri
 G2P1A0
 Anak ke-1 : Perempuan/Spt/3200 gram/Bidan/6 tahun
 Usia kehamilan saat ini : 32 minggu

Riwayat KB
 IUD selama 4,5 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes melitus : disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes melitus : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai
wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan ekonomi
cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

1) Status Praesens
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 212/127 mmHg
Nadi : 108 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Nafas : 22x /menit
Suhu : 36,50 C (axiler)
2) Status Internus
1) Kulit : turgor kulit turun (-), ikterik (-)
2) Kepala : kesan mesosefal
3) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat,central, reguler dan isokor 3 mm
4) Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
5) Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-)
6) Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-)
7) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)
8) Thorax :
o Payudara simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi
areola mamae
o Pulmo : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1 > S2 , Reguler
 9) Abdomen : terdapat hiperpigmentasi, striae lividae serta linea
nigra
10) Extermitas
Superior Inferior
Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-

3. Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Abdomen :
Leopold I : TFU 33 cm, teraba massa bulat kenyal
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : divergen
DJJ (+) 146 kali/menit
His 1x10’ / 15”

Pemeriksaan dalam :
Pembukaan serviks : (-)
Kulit ketuban : (-)
Lendir darah : (-)
Portio : tebal lunak
Dinding vagina : licin
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : 19 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,3 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit H 12,34 10^3/ul 3,6-11
Trombosit 344 10^3/ul 150 – 440
Eritrosit 4,89 10^3/ul 3,8-5,2
Hematokrit 36,0 % 35-47
MCV L 73,60 Fl 80 – 100
MCH 25,20 Pg 25 – 32
MCHC 34,20 g/dl 32 – 36
Golongan darah B
Rhesus Positif
LED 1 jam 32 mm/jam <15
Diff count
Eosinofil 2,7 % 0–5
Basofil 0,3 % 0–2
Neutrofil 71, 4 % 50 – 80
Limfosit 19,2 % 25 – 50
Monosit 6,30 % 2– 8
Kimia Klinik
SGOT 9,6 U/L <31
SGPT 8,7 U/L <34
Ureum 10,12 mg/dl 10-50
Creatinin 0,59 mg/dl 0,6-1
Sero Imunologi
HbsAg Rapid Non reaktif Non reaktif
Urin
pH 6,0 4,6 – 8
Protein +3 Negatif
Urine reduksi Negatif
Coagulasi
PT 9,1 Detik 9,3 – 11,4
APTT 24,7 Detik 24,5 – 32,8
INR 0,88
EKG
USG

V. RESUME
Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Petarukan. Pasien
mengeluh kencang-kencang sejak sore. Kencang- kencang dirasakan
sering. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Gerak janin aktif (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 212/127 mmHg.
Leopold I TFU 33 cm, teraba massa bulat kenyal, Leopold II punggung
kiri, Leopold III presentasi kepala, Leopold IV divergen. DJJ (+) 146
kali/menit. His 1x10’ / 15”. Pada pemeriksaan dalam didapatkan,
pembukaan serviks (-), kulit ketuban (-), lendir darah (-), portio tebal
lunak, dinding vagina licin.
VI. INITIAL PLAN
Diagnosis kerja :
G2P10A0 usia 33 tahun hamil 32 minggu, janin tunggal hidup intrauterine,
presentasi kepala punggung kiri dengan pre eklampsia berat dan obesitas

Terapi :
 Infus RL 20 tpm
 Inj dexamethasone 2 x 6 mg
 Inj metildopa 3 x 500 mg
 SP MgSO4 20% 1gr/jam
 Nifedipine 3 x 10mg
 Konsul dr SPpD

Monitoring :
 Keadaan umum
 Vital sign
 His
 DJJ
 Pembukaan serviks

Prognosis :
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad sanam : dubia ad bonam
3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Follow Up

20/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 180/120 mmHg
HR : 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 150 x/menit
His : -

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas

P  Infus RL 20 tpm
 Rencana terminasi kehamilan setelah pematangan
paru selesai
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 P.O Nifedipine 3 x 10 mg
 Inj Dexamethasone 2 x 6 mg (2hr)
 Balance cairan
 Konsul dr SpPD, advice :
o SP Nicardipine 1 amp / 3 jam (bila TD
<160/100 mmHg, stop)
o P.O Candesartan 1 x 16 mg
o P.O Nifedipine 1 x 30 mg

21/8/2019 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 165/102 mmHg
HR : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 150 x/menit, reguler
His : -

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas
 P  Infus RL 20 tpm
 Rencana terminasi kehamilan setelah pematangan
paru selesai
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 Inj Dexamethasone 2 x 6 mg (2hr)
 SP Nicardipine 1 amp / 3 jam (bila TD <160/100
mmHg, stop)
 P.O Candesartan 1 x 16 mg
 P.O Nifedipine 1 x 30 mg
 Jika respon terapi baik (TD, hasil lab), konservatif
pada 34 minggu

22/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 154/99 mmHg
HR : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 150 x/menit, reguler
His : -

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas

P  Infus RL 20 tpm
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 Inj Dexamethasone 2 x 6 mg
 P.O Candesartan 1 x 16 mg
 P.O Nifedipine 1 x 30 mg
 Konservatif pada 34 minggu
 Evaluasi TD 24 jam

23/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 160/100 mmHg
HR : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
 Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 148 x/menit, reguler
His : -

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas

P  Infus RL 20 tpm
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 P.O Candesartan 1 x 16 mg
 P.O Nifedipine 1 x 30 mg
 Pro terminasi kehamilan pervaginam
 Induksi misoprostol 1/8 tab pervaginam, evaluasi 6
jam
24/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 160/100 mmHg
HR : 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 150 x/menit
His : -
VT : belum ada pembukaan

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas

P  Infus RL 20 tpm
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 P.O Candesartan 1 x 16 mg
 P.O Nifedipine 1 x 30 mg
 Pro terminasi kehamilan pervaginam
 (00.00)Induksi misoprostol 1/8 tab pervaginam
 (06.00)Evaluasi 6 jam : VT belum ada pembukaan,
dilanjutkan priming ke-2
 (12.00)Evaluasi 6 jam : VT belum ada pembukaan,
priming ke-3
 (18.00)Evaluasi 6 jam : VT belum ada pembukaan,
drip Oksitosin 5 iu
  Evaluasi 4 jam : VT 1 cm, KK (+), portio tebal,
kepala turun H-I
25/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 160/100 mmHg
HR : 110 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn
DJJ : 136 x/menit
His : 1x10’/10”
VT : pembukaan 1 cm, KK (+), portio tebal, kepala turun
H-I

A G2P10A0, usia 33 tahun, hamil 32 minggu, janin tunggal

hidup intrauterine, preskep puki dengan PEB dan obesitas

P  Infus RL 20 tpm
 MgSO4 20% 1gr/jam (Syringe Pump)
 Inj Metildopa 3 x 500 mg
 P.O Candesartan 1 x 16 mg
 P.O Nifedipine 1 x 30 mg
 Pro SC cito
26/8/2018 S (-)

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn

A P2A1 33 th post SC dg PEB

P  Infus RL + oksitosin 20 iu 20 tpm

 Inj ketorolac 3 x 1 amp
 SP MgSO4 20% 1gr/jam (sampai 24 jam post SC)
 Inj ceftriaxone 2gram/24jam
 P.O nifedipine 3 x 10 mg
27/8/2018 S Nyeri luka post op

O KU : baik
 Kes : compos mentis
TD : 130/100 mmHg
HR : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn

A P2A1 33 th post SC dg PEB

P  Infus RL 20 tpm
 P.O Asam Mefenamat 3 x 500mg
 P.O Cefadroxil 2 x 500mg
 P.O Nifedipine 1 x 10 mg
28/8/2018 S Nyeri luka post op

O KU : baik
Kes : compos mentis
TD : 130/90 mmHg
HR : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Cor : dbn
Pulmo : dbn

A P2A1 33 th post SC dg PEB

P  P.O Asam Mefenamat 3 x 500mg

 P.O Cefadroxil 2 x 500mg
 P.O Nifedipine 1 x 10 mg
 BLPL
Pemeriksaan laboratorium : 21 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 12,0 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit H 13,63 10^3/ul 3,6-11
Trombosit 395 10^3/ul 150 – 440
Eritrosit 4,72 10^3/ul 3,8-5,2
Hematokrit 34,9 % 35-47
MCV L 73,80 Fl 80 – 100
MCH 25,40 Pg 25 – 32
MCHC 34,00 g/dl 32 – 36
LED
LED 1 jam 32 mm/jam <15
Diff count
Eosinofil 0,3 % 0–5
Basofil 0,4 % 0–2
Neutrofil 69,7 % 50 – 80
Limfosit 21,7 % 25 – 50
Monosit 7,9 % 2– 8
Kimia Klinik
SGOT 14 U/L <31
SGPT 15 U/L <34
Ureum 20 mg/dl 10-50
Creatinin 0,7 mg/dl 0,6-1
Urin
pH 6,0 4,6 – 8
Protein +3 Negatif
Urine reduksi Negatif
Coagulasi
PT 8,8 Detik 9,3 – 11,4
APTT 23,2 Detik 24,5 – 32,8
INR 0,85

Pemeriksaan laboratorium : 25 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 12,6 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit H 22,34 10^3/ul 3,6-11
Trombosit 351 10^3/ul 150 – 440
Eritrosit 5,03 10^3/ul 3,8-5,2
Hematokrit 36,6 % 35-47