KOP INSTANSI

..................., ................................

Kepada :
Yth. Bupati Badung
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Badung
di-
Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT

Nomor : ............./.........../............

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan Izin Belajar 1 (satu) gabung Dengan hormat,
Diploma../S.1/S.2/S3* bersama ini kami kirim
An. ................................. mohon diproses
NIP. ........................................ sebagaimana
mestinya .

Kepala SKPD

...........................................
Pangkat
NIP. ...................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 KOP INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/....../.................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Gol. : ........................................................
Jabatan : ........................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Gol. : ........................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Tempat Tugas : ........................................................

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Diploma.. (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana

(S.2)/Program Doktor (S.3)* Program Studi ........................................... Universitas
........................................ Denpasar, yang diikuti diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan
tugas.

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ........................

Kepala SKPD

..................................................
Pangkat
NIP. .....................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 ................, .......................

Kepada :

Nomor : - Yth. Bupati Badung

Lampiran : 1 (Satu) gabung Up. Kepala Badan Kepegawaian

Perihal : Permohonan Izin Belajar dan Pengembangan SDM

D.../S.1/S.2/S.3* Kabupaten Badung

di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Gol. : ........................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Tempat Tugas : ........................................................

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar kehadapan Bapak untuk melanjutkan
pendidikan pada Program Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana (S.2)/Program Doktor
(S.3)* Program Studi ....................................... Universitas ..................................... Denpasar,
yang saya ikuti diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas. Bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala .................
2. Surat Pernyataan sendiri
3. Photocopy Pangkat Terakhir, SKP 2 Tahun Terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah dan jadwal perkuliahan asli dari Universitas
5. Photocopy SK Akreditasi Program Studi

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan
mengabulkannya.

Pemohon,

......................................................
NIP. .........................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Gol. : ........................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Tempat Tugas : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
2. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
3. Menempuh pendidikan pada Program Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana
(S.2)/Program Doktor (S.3)* Program Studi ........................................... Universitas
........................................ Denpasar, yang saya ikuti diluar jam kerja untuk menunjang
pelaksanaan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...................., .......................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

.........................................................
NIP. ........................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 KOP INSTANSI

..................., .....................................

Kepada :
Yth. Bupati Badung
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Badung
di-
Mangupura

DAFTAR PENGANTAR SURAT

Nomor : .........../.............../....................

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan Beasiswa Izin Belajar 1 (satu) gabung Dengan hormat,
Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/ bersama ini kami
Pascasarjana (S.2)/(S.3)* kirim mohon
An. ............................................. diproses
NIP. ............................................. sebagaimana
mestinya .

Kepala SKPD

.....................................
Pangkat
NIP. ....................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 KOP INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/......./.......................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Gol. : ............................................
Jabatan : ............................................

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Gol. : ............................................
Pendidikan Terakhir : ............................................
Jabatan : ............................................
Tempat Tugas : ............................................

Agar yang bersangkutan dapat diberikan Beasiswa Izin Belajar untuk melanjutkan pendidikan pada
Program Diploma.. (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana (S.2) Program Studi
........................................... Universitas ........................................ Denpasar*, yang diikuti diluar
jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ......................

Kepala SKPD

.....................................
Pangkat
NIP. ......................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 ..............., .........................

Kepada :

Nomor : - Yth. Bupati Badung

Lampiran : 1 (Satu) gabung Up. Kepala Badan Kepegawaian dan

Perihal : Permohonan Beasiswa Izin Belajar Pengembangan Sumber Daya Manusia

D../S.1/S.2/S.3* Kabupaten Badung

di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. : ......................................
Pendidikan Terakhir : .....................................
Jabatan : ......................................
Tempat Tugas : ......................................

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Beasiswa Izin Belajar kehadapan Bapak untuk
melanjutkan pendidikan pada Program Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana (S.2)
Program Studi ........................................... Universitas ........................................ Denpasar*, yang
saya ikuti diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas. Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala ...................
2. Surat Pernyataan sendiri
3. Photocopy Surat Izin Belajar, SK Pangkat Terakhir dan SKP 2 Tahun terakhir
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan
mengabulkannya.

Pemohon,

.................................................
NIP. ........................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. : ......................................
Pendidikan Terakhir : .....................................
Jabatan : ......................................
Tempat Tugas : ......................................
Alamat : ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya mengajukan Beasiswa Izin Belajar untuk
melanjutkan pendidikan pada Program Diploma ... (D...)/Sarjana (S.1)/Pascasarjana (S.2) Program
Studi ........................................... Universitas ........................................ Denpasar*, yang saya ikuti
diluar jam kerja untuk menunjang pelaksanaan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mangupura, 6 Agustus 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

................................................
NIP. ......................................

Ket :
* : pilih sesuai jenjang pendidikan yang ditempuh