Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR TILIK

PENATALAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK


No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand sanitizer)?
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik?
4 Apakah petugas membuka pelarut vaksin dan dicampur
dengan serbuk vaksin campak melalui dysposible 5 cc?
5 Apakah petugas mengambil vaksin 0.5 cc vaksin campak
yang telah dilarutkan?
6 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga
pasien?
7 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
8 Apakah petugas mendiisinfeksi kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
9 Apakah petugas memasukkan jarum dengan posisi jarum 45
derajat?
10 Apakah petugas memasukkan vaksin dengan pelan-pelan?
11 Apakah petugas merapikan alat ?
12 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)? ?
13 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI POLIO
SOP No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman : 1

UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM


Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan( hand
sanitizer)??
3 Apakah petugas memastikan vaksin polio dalam
keadaan baik (perhatikan nomor, kadaluarsa dan VVM/
Vaksin Vial Monitor)

4 Apakah petugas membuka tutup vaksin dengan


menggunakan gunting kecil
5 Apakah petugas memasang pipet kedalam botol vaksin ?
6 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
7 Apakah petugas meneteskan 2 tts vaksin dengan pelan-
pelan?
8 Apakah petugas memastikan vaksin ditelan sama anak?
9 Apakah petugas mengulang kem,bali pemberian vaksin
jika di muntahkan oleh anak ?
10 Apakah petugas memastikan vaksin dalam kondisi steri (
pipet tidak menyentuh mulut )?
11 Apakah petugas merapihkan kembali semua peralatan ?
12 Apakah petugas mencuci tangan ( hand sanitizer )
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI BCG
No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3 Apakah petugas mlarutkan vaksin bcg dengan cairan
pelarut?
4 Apakah petugas memastikan anak belom pernah di
imunisasi BCG ?
5 Apakah petugas mengambil/ memasukan vaksin BCG
0.05 cc kedalam ADS 0,05 CC dan mengeluarkan
udara ?
6 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
7 Apakah petugas mengatur posisi pasien ?
8 Apakah petugas mendiisinfeksi kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
9 Apakah petugas menyuntikan vaksin tersebut sepertiga
bagian lengan kanan atas (tepatnya pada insertion
musculuc deltoideus) secara intracutan (ic)/ dibawah k
10 Apakah petugas merapikan alat ?
11 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
12 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)
DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI
HEPATITIS B
No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
2 Apakah petugas menyiapkan vaksin hepatitis B
( uniject )
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik
jika exp. Nya masih lama tetapi VVM telah rusak, yakni
berwarna hitam maka vaksin tidak boleh digunakan,
begitupun jika sebaliknya.

4 Apakah petugas membuka kemasan vaksin, dan


menekan sehingga bersambung dengan vaksin yang ada
dalam kemasan tersebut
5 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan ?
6 Apakah petugas menyuntikan vaksin secara intra
muscular pada paha bagian luar.
7 Apakah petugas mebersihkan paha yang akan di
suntik ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI DT-TD
No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand sanitizer)?
3 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik?
4 Apakah petugas mengocok vaksin terlebih dahulu
agar suspense menjadi homogeny

5 Apakah petugas membersihkan daerah yang akan


disuntik dengan kapas yang telah dibasahi dengan air
DTT.

6 Apakah petugas menyuntikan dengan cara


intramuskuler dengan dosis 0,5 ml

7 Apakah petugas merapikan alat ?


8 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)? ?
9 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN IMUNISASI DPT-HB-
HIB
No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1. Apakah bidan/perawat memberikan penjelasan tentang
tindakan yang akan diberikan?
2 Apakah Bidan/perawat mencuci tangan ( hand
sanitizer)?
3. Apakah ibu menanyakan umur anak (usia 2-11
bl),interval selanjutnya 4 mg ?
\4 Apakah petugas membersihkan kulit/daerah yang akan
disuntikkan dengan kapas dtt ?
5 Apakah petugas menyuntikan vaksin dengan dosis 0,5
ml secara intra muscular pada paha bagian luar?
6 Apakah petugas menerangkan reaksi panas yang akan
timbul karena penyuntikan DPT-HB-HIB?
7 Apakah petugas menjelaskan cara pemberian obat
penurun panas dan cara meminumnya ?
8 Apakah petugas merapikan alat ?
9 Apakah petugas mencuci tangan( hand sanitizer)?
10 Apakah petugas mencatat hasil tindakan?
JUMLAH

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN PENGAMBILAN
VAKSIN DAN PELARUT
No. Dokumen : ADMEN/ /SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 2/2
UPT PUSKESMAS Hj. Susanti, SKM
Ttd. Ka. UPT Puskesmas Unyur
UNYUR NIP. 19711122 199103 2 002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1. Apakah petugas melakukan perhitungan kebutuhan
vaksin?
2 Apakah petugas membuat surat permintaan vaksin dengan
menghitung sisa stok vaksin
3. Apakah petugas menghubungi petugas dinas kesehatan
tentang rencana pengambilan vaksin?
4 Apakah petugas menyiapkan coolbox atau vaksin vaccine
carrier yang dilengkapi dengan coolpak agar suhu terjaga
antara +2 C s/d +8 C ?
5 Apakah petugas Siapkan alat transportasi yang memadai?
6 Apakah petugas menyerahkan surat permintaan vaksin
kepada petugas kota dan kemudian cocokan vaksin yang
diserahkan dengan permintaan?
7 Apakah petugas memeriksa kondisi VVM dan masa
kadaluarsa vaksin?
8 Apakah petugas menukarkan coolpack yang dibawa dari
puskesmas dengan coopack yang telah dikondisikan di
kota?
9 Apakah petugas menyusun coolpack ke dalam coolbox?
10 Apakah petugas Masukan vaksin ke dalam coolbox yang
telah diisi coolpack?

11 Apakah petugas menyusun Vaksin yang sensitive beku


diletakan dibagian tengan coldbox dan vaksin yang
sensitive panas menempel pada dinding coolbox?
12 Apakah petugas meletakan alat paparan pemantau suhu
beku pada bagian tengah diantara kotak vaksin?
13 Apakah petugas menutup rapat bagian atas coldbox?

14 Apakah Selama perjalanan ke puskesmas,petugas


melindungi vaksin dari paparan sinar matahari langsung?

15 Apakah Sesampainya dipuskesmas,petugas membuka


coldbox dan periksa kembali kondisi VVM dan alat
pemantau suhu
16 Apakah petugas mengIsi formulir Vaccine Arrival Report
(VAR)?
17 Apakah petugas memasukan vaksin ke dalam lemari es?

18 Apakah petugas mencatat vaksin tersebut ( jumlah, jenis,


no batch, masa kadaluarsa, kondisi VVM) dalam buku
stok vaksin sebagai penerimaan?
Catatan : Cara menyusun coolpack?
- Dalam coldbox : 6 buah pada bagian dasar dan 6 buah
pada bagian atas susunan vaksin
- Dalam vaccine carrier : 1 buah pada setiap sisi

Serang …………………………..
Tim Audit

(………………………………..)