FORM.

3a LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: ( L/ P )
BB :
No. RM: DiagnosisKeluar:
Biaya :
Alamat :
Herike- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx, misalnyaoperasi,
tulisproseduroperasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum.
Klirenskreatinin, SGOT, SGPT, albumin,
…dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 Herike- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx, misalnyaoperasi,
tulisproseduroperasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

No.Kode : DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: ( L/ P )
BB :
No. RM: DiagnosisKeluar:
Biaya :
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil TesKepekaanAntibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
jumah koloni jika ada)