INFORMED CONSENT

No.Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit :

Halaman : 1-2

SRI DEWI A.SURATINOYO, S.Kep

PUSKESMAS DULUPI Tanda Tangan : NIP.197911052006042012
KAB. BOALEMO

Informed consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
1. Pengertian mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medis, dan atau pengobatan
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan kegiatan

2. Tujuan
informed consent

3.1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dulupi Nomor .... Tentang

Manajemen Resiko
3. Kebijakan
3.2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dulupi Nomor .... Tentang
Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu
4. Referensi PMK Nomor 290 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5.1. Petugas menyiapkan formulir Informed consent

5.2. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang penyakitnya,

pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan atau pengobatan yang
akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi

5.3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah paham
terhadap penjelasan yang diberikan

5.4. Petugas mengisi formulir Informed consent dengan lengkap

5. Prosedur
5.5. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk membaca formulir
Informed consent dan menandatanganinya

5.6. Petugas dan saksi menandatangani formulir Informed consent

5.7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan

atau pengobatan

5.8. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis dan menyimpan formulir

Informed consent

6.1. Poli Umum

6.2. Poli Gigi
6. Unit Terkait 6.3. Poli KIA-KB
6.4. UGD
6.5. VK
 6.6. Puskesmas Pembantu
Tgl. Mulai
7. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan.
perubahan.