Anda di halaman 1dari 18

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGI OF FALLOT

Tugas ini dibuat untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak


Dosen pengampu :Ratih Dwi Lestari Puji Utami, S.Kep.Ns.,M.Kep

Disusun oleh kelompok 9 :

1. Sekar Violita Cahya (P16096)


2. Sherly Nur Apriliani (P16097)
3. Sholeh Murjuanto (P16098)
4. Siti Hajijah Sulistyowati (P16099)
5. Sriatin (P16100)
6. Timah Khusnul Khotimah (P16101)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KELAINAN
JANTUNG BAWAAN
(TETRALOGI OF FALLOT)

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. IdentitasPasien
Nama : An. A
JenisKelamin :Perempuan
Umur :18bulan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
SukuBangsa : Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat :Penanggungan, RT.004, RW.001, Pengadon,
Kendal
Tgl . MRS : 08 April 2012, Pukul 09.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 08 April 2012, Pukul 09.30 WIB
DiagnosaMedis :TetralogiFallot
No. Registrasi : 456 xxx xxx

b. IdentitasOrang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. D
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penanggungan, RT.04, RW.01, Pengadon,
Kendal
Hub. DenganPasien : Ayah Kandung
2. Ibu
Nama : Ny . S
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Penanggungan, RT.004, RW.001, Pengadon,
Kendal
Hub. DenganPasien : IbuKandung

c. IdentitasSaudaraKandung
Klien adalah anak tunggal (tidak mempunyai saudara kandung)

d. Keluhanutama/ alasankunjungan
Keluhanutama :sesaknafas
Alasankunjungan :klien datang ke rumah sakit dengan nafas tersengal-
sengal / sesak nafas selama 3 hari dan klien tidak mau makan dan susah
tidur.
II. Riwayatkesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan
tidak mau makan dan susah tidur.
2. Riwayatkesehatandahulu
a. Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan : 5kali
2) Keluhan selama hamil : tidak ada keluhan
3) Riwayat terkena sinar dan terapi obat : tidak ada
4) Kenaikan berat badan selama hamil : lupa
5) Imunisasi TT : 2kali
6) Golongan darah ayah : tidaktahu
7) Golongan darah ibu :A
b. Natal
1) Tempat melahirkan :di rumah
2) Lama dan jenis persalinan :spontan
3) Penolong persalinan :bidan
4) Cara memudahkan persalinan :tidak ada
5) Obat perangsang :tidak ada
6) Komplikasi waktu lahir :tidak ada
c. Post natal
1) Kondisi bayi
– BBL: 2,8 kg
– PBL: 50 cm
2) Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis “untuk semua
usia”
3) Penyakit yang pernah dialami : demam
4) Kecelakaan yang pernah dialam : tidak ada
5) Operasi / dirawat di RS sebelumnya : belum pernah
6) Alergi makanan obat-obatan : tidak ada
7) Konsumsi obat-obatan bebas jika sakit : tidak pernah
8) Perkembangan anak disebandingkan dengan anak lain: sama

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluargatidakada yang memilikiriwayatpenyakitDM,Hipertensi,TBC.
4. Riwayat Imunisasi

No JenisImunisasi WaktuPemberian ReaksiSetelah


Pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 bulan,3 bulan, 4 bulan Tidak Ada
3. POLIO 2 bulan,3 bulan, 4 bulan, Tidak Ada
(I,II,III,IV) 6 bulan
4. CAMPAK 9 bulan ( belum Tidak Ada
dilakukan )
5. HEPATITIS 2 bulan,3 bulan, 4 bulan -
(I,II,III)

5. Riwayat TumbuhKembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan baru lahir : 10 kg
2) Panjang badan : 82 cm
b. Perkembangan tiap tahap
- Usia anak saat
1) Berguling : 4bulan
2) Duduk : 6 bulan
3) Merangkak : 7 bulan
4) Senyum Kepada Orang Lain Pertama Kali : 2 bulan
5) Bicara Pertama Kali : 1 bulan
6) Berpakaian Mandiri : Belum Bisa
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : 1 minggu setelah bayi lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali bayi menangis
3) Pola perubahan nutrisi tiap tahapan sampai :ASI+ bubur beras
merah nutrisi saat ini usia 0 – 6 bulan : ASI usia 7 bulan
7. Riwayat Psikososial
a. Anak : Tunggal
b. Lingkungan Berada Di : Kota
c. Rumah Dekat Dengan : Masjid
d. TempatBermai : Tidak Ada
e. KamarSendiri : Tidak
f. Tangga Yang Berbahaya : Ada
g. Ruang Bermain : Tidak Ada
h. Hubungan Antara Anggota Keluarga : Harmonis
i. Pengasuh Anak : Ibunya Sendiri

8. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga : Orang tua klien selalu berdoa agar klien
cepat sembuh dan di berikan umur yang panjang oleh Allah SWT.

9. Reaksi Hospitalisasi
a) Pemahaman tengtang keluarga dan rawat inap
1) Mengapa ibu membawa anaknya kerumahsakit : karena panik
melihat anaknya
2) Apakah dokter menceritakan keadaan anaknya : iya
3) Perasaan orang tua pada saat ini : takut,cemas dan
khawatir
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di rumah sakit,


klien hanya mampu menangis bila ada orang lain yang tidak ia kenal
berada di dekatnya.

10. Aktivitassehari-hari
a) Pola makan

NO Pola Makan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Selera makan Nafsu makan baik Nafsu makan


menurun sesuai
diet

2 Menu ASI+ bubur beras 3 x sehari porsi


makanan merah
makan ¼ porsi

setiap kali makan

3 3x sehari Makanan berlemak

Frekuensi
makan

Cara makan
4 Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan

5 Pembatasan pola Tidak ada Melalui selang


NGT
makan

6 Cara makan Di suapin


b) Pola minum

Pola minum Sebelum sakit Selama sakit


Minuman minum ASI + air minum ASI + air putih, 3-5
putih, kali sehari,
Frekuensi
5-6 kali sehari, ± 800-1000 ml/hari.
Jumlah masukan
± 1000-1500 ml/hari.

11. Personal Hygen

Pola Personal SebelumSakit SelamaSakit


Hygene
Mandi 2 kali sehari ( dimandikan 2 kali sehari (dimandikan
ibu) ibu dengan menggunakan
washlap)
Keramas 3 kali 1 minggu 2 kali 1 minggu

12. PolaIstirahatTidur

PolaIstirahatTidur SebelumSakit SelamaSakit


Banyaknya Waktu Tidur ± 10 jam per hari, ± 6 jam per hari
Gangguan Waktu Tidur Tidak Ada Tidak bias tidur
karena sesak nafas

13. PolaEliminasi
a. BAB
Pola BAB SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi BAB 2 – 3 kali sehari 1 kali sehari
Onsistensi Lunak Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
b. BAK
Pola BAK SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi BAK 4 - 5 kali sehari 3 – 4 kali sehari
Jumlah Keluaran ± 1200 Cc ± 800 cc
Bau Khas Khas
Warna Jernih Jernih

III. PemeriksaanFisik
a) KeadaanUmum : Lemah
b) Tanda – tanda Vital :
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Suhu : 36,5 ◦C
4. Pernapasan : 70 x/menit
c) Antropometri :
1. Panjangbadan : 82 cm
2. Beratbadan : 10 kg
3. LILA : 12 cm
4. Lingkarkepala : 35 cm
5. Lingkar dada : 40 cm
6. Lingkarperut : 45 cm

B. ANALISA DATA
Nama : An. A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
No Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
jam
1 DS : Gangguan Ketidakseimba
Ibu pasien mengatakan pertukaran ngan ventilasi
anaknya sesak nafas gas perfusi
DO :
 Klien tampak
sesak
 Klien Nampak
pucat dan sianosis
 RR = 70 x/menit
 N = 80 x/menit
 PCO2 = 50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg
DS :
2 Ibu klien mengatakan Ketidakefekti Syndrome
klien mudah lelah dan fan pola hipoventilasi
terjadi perubahan pada nafas
tangan dan kaki klien
(membulat).
DO :
 KU = Lemah
 Clubbing fingers
ekstremitas atas
dan bawah
 Cyanosis pada
ektremitas dan
sekitar mulut
 Pernafasan cuping
hidung dan
pernafasan dangkal
 RR = 80 x/menit
 N = 70 x/menit
 PCO2 =50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg

3 DS : Intoleransi Gangguan
Ibu klien mengatakan aktivitas pernafasan
klien mudah capek dan
lemas
DO =
 RR meningkat
setelah melakukan
aktivitas
 Cepat lelah saat
melakukan aktivitas
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d syndrome hipoventilasi
3. Intoleransi aktivitas b.d masalah pernafasan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An. A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
No DxKeperawatan Tujuan Intervensi Ttd
Dx
1. Gangguan Setelah dilakukan Respiratory
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan monitoring and
ketidakseimbanga selama 3x24 jam airway
nventilasi perfusi masalah gangguan management :
pertukaran gas dapat a) Monitor
teratasi dari level 2 angka,irama,insia
(substansial deviation si dan ekspirasi
from normal range) ke b) Monitor
level 3 (moderate kelelahan otot
deviation from normal diafragma
range) dengan criteria c) Auskultasi suara
hasil : nafas
a) PO2 dapat d) Palpasi
ditingkatkan kesimbangan
b) PCO2 dapat pengembangan
diminimalkan paru-paru
c) Vertilasi perfusi e) Posisikan pasien
seimbang dan untuk
dapat memaksimalkan
dipertahankan potensi respirasi
d) Saturasi oksigen f) Kolaborasi
dapat dengan
diminimalkan fisioterapi ;dalam
pemberian terapi
fisik dada

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Oxygen therapy :


polanafasb.d tindakan a) Kaji TTV klien
syndrome keperawatanselama 3 b) Kaji adanya
hipoventilasi x 24 jam masalah factor yang
ketidakefektifan pola menyebabkan
nafas teratasi dari kelelahan (posisi
level 1 (severe semi fowler
deviation from normal disarankan untuk
range) ke level 3 masalah sesak
(moderate deviation nafas)
from normal range c) Auskultasi suara
)dengan criteria hasil : nafas pasien
a) Klien tidak terlihat d) Kolaborasi
sesak nafas dengan tim medis
b) RR klien dalam dalam pemberian
batas normal oksigen yang
c) Keseimbangan sesuai bagi klien (
aktivitas dan liter)
istirahat adekuat
Management
3. Intoleransi Setelah dilakukan activity therapy :
aktivitas b.d tindakan keperawatan a) Observasi adanya
masalah selama 3x24 jam pembatasan klien
pernafasan masalah intolerasi dalam melakukan
aktivitas klien dapat aktivitas
teratasi dari level 2 b) Kaji adanya
(substantially factor yang
sompromised) ke level menyebabkan
3 ( moderately kelelahan
compromised) dengan c) Posisikan klien
criteria hasil : dalam keadaan
a) Berpartisipasi nyaman
dalam aktivitas d) Beritahu
yang keluarga untuk
diperbolehkan membantu
dengan pergerakan klien
peningkatan ketika
denyut beraktivitas
jantung,tekanan e) Beritahu
darah dan keluarga untuk
frekuensi nafas mengidentifikasi
yang relevan kan aktivitas
b) Menyatakan efek yang disukai
gejala,efek
samping f) Kolaborasi
latihandanmelapor dengan tenaga
kan serangan rehabilitasi
gejala secepatnya medic dalam
c) Mempertahankan merencanakan
warna kulit normal program terapi
kulit tetap hangat yang tepat.
dan kering saat
beraktivitas
1. Suhu badan 36,5-
37,5
2. Tidak ada mengigil
3. Suhu kulit normal
4. TTV dalam batas
normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An. A No.Cm : TOF
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : 456 xxx
Tgl/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
23 jan 1,2,3 Mengkaji keluhan DS =
2014/ pasien Ibu pasien
10.00 WIB mengatakan pasien
sejak 3 hari sesak
nafas
DO =
 Pernafasan cuping
hidung dan
pernafasan dangkal
 TD = 110/70
mmHg
 RR = 80 x/menit
 N = 70 x/menit
 PCO2 =50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg
10.15 1,2,3 Mengobservasi TTV DS =
Ibu pasien
mengatakan bersedia
diadakan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya
DO =
 TD = 110/70
mmHg
 RR = 70 x/menit
 N = 80 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg

DS =
10.20 1,2,3 Memasang infuse Ibu pasien
mengatakan bersedia
dilakukan
pemasangan infus
dilengan anaknya
DO =
 Infus RL ,20 tpm

DS =
10.25 1,2,3 Memasang nasal canul Ibu pasien
mengatakan pasien
kesulitan bernafas
DO =
Terpasang nasal
canull 4 liter/menit
DS =
Ibu pasien
10.30 1,2,3 Memberikan obat : mengatakan bersedia
Injeksi diazepam 0,5
dilakukan tindakan
mg/8 jam penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
DS =
24 jan 1,2,3 Mengoservasi TTV Ibu pasien
2014 mengatakan bersedia
09.00 dilakukan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya.
DO =
 TD = 100/70
mmHg
 RR = 50 x/menit
 N = 82 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 40 mmHg
 PO2 = 60 mmHg

DS =
09.10 Memberikan obat : Ibu pasien
Injeksi diazepam 0,5 mengatakan bersedia
mg/8 jam dilakukan tindakan
penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
DS =
25 Jan 1,2,3 Mengoservasi TTV Ibu pasien
2014 mengatakan bersedia
09.00 dilakukan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya.
DO =
 TD = 90/65 mmHg
 RR = 40 x/menit
 N = 90 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 30 mmHg
 PO2 = 50 mmHg
09.10 1,2,3 Memberikan obat : DS =
Ibu pasien
mengatakan bersedia
Injeksi diazepam 0,5 dilakukan tindakan
mg/8 jam penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
F. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : An.A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
Tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd
23 jan 2014/ 1,2,3 S = Ibu pasien mengatakan pasien sesak
17.00 WIB nafas
O=
 TD = 110/70 mmHg
 RR = 70 x/menit
 N = 80 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg
A = Masalah pertukaran gas belum teratasi
P = lanjutkan intervensi (1,2,3)

S = Ibu pasien mengatakan pasien sesak


24 jan 2014/ 1,2,3 nafas
17.00 WIB O=
 TD = 110/70 mmHg
 RR = 60 x/menit
 N = 80 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg
A = Masalah ketidak efektifan pola nafas
teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi (1,2,3)

25 jan 2014/ 1,2,3 S = Ibu pasien mengatakan pasien sesak


17.00 WIB nafas
O=
 TD = 110/70 mmHg
 RR = 70 x/menit
 N = 80 x/menit
 S = 36,5 0C
 PCO2 = 50 mmHg
 PO2 = 75 mmHg
A = Masalah pertukaran gas belum teratasi
P = lanjutkan intervensi (1,2,3)