STATUS PASIEN
ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Sakit kepala sejak jam 05.00 WIB
Keluhan Tambahan : Mual dan muntah sejak jam 05.00 WIB, nyeri ulu hati +.
Riwayat Penyakit Sekarang : OS merasa bahwa kepalanya sangat sakit sejak jam 05.00
pagi tadi, OS mengaku sakit kepala tersebut menetap dan
rasanya seperti ditusuk-tusuk. Sakit kepala disertai dengan
mual dan muntah yang berisi makanan. Mules (-), menurut
OS gerakan janin pada perutnya masih sangat aktif. Pada
saat itu didapatkan pemeriksaan Tekanan darah
menunjukkan angka 180/80.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama
Riwayat Pengobatan : OS diberi obat Nifedipin (1x10gr), Dopamet (3x250gr),
folamil genio (1x1), feritrin (1x1)
1
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Kehamilan : G2P1A0
HPHT : 17 september 2013
TP : 24 juli 2014
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :
Th. Tempat Umur Jenis Penolong BB/
No. Penyulit Anak
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel
1. 2009 Puskesmas Aterm Spontan Bidan (-) Lupa Sehat
2. Hamil Ini
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda Vital :-T : 180/120 mmHg
-N : 96 kali/menit
-R : 36 kali/menit
-S : 360c
2
STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRI
Kepala : Normocephal Inspeksi
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) - Wajah : Chloasma grav. (-)
Sklera Ikterik (-/-) - Thorax : Mammae simetris
Refleks Pupil (+/+) - Abdomen : Cembung lembut
Leher : Pembesaran KGB (-/-) Striae grav. (+)
Pembesaran Tiroid (-/-) Linea Nigra (+)
Thorax : Normochest Luka Post. Op (-)
Gerak Simetris Palpasi
Paru-Paru: VF Simetris (+/+) - TFU : 25 cm
Vesikular (+/+) - DJJ : 140x/menit
Ronkhi (-/-) - LA : Memanjang, Preskep, Puka
Wheezing (-/-) - His : (-)
Jantung : Gallop (-) - TBBA : (-)
Auskultasi DJJ : 140 kali/menit
Abdomen : Lihat status obstetri Pemeriksaan Genitalia
Ekstremitas atas : Akral Hangat - Tidak Dilakukan
CRT < 2dt
Udem (-/-)
Ekstremitas bawah : Akral Hangat
CRT <2dt
Udem (+/+)
3
RESUME
Seorang wanita 31 tahun diketahui hamil 30 minggu datang dengan keluhan sakit
kepala hebat dan mual muntah sejak jam 05 pagi. OS mengaku bahwa ulu hatinya nyeri..
DIAGNOSIS
G2P1A0 hamil 30 minggu dengan preeklamsia berat
PLANNING
1. Memberikan pematangan paru (setelah acc Sp.PD)
2. Memberikan obat penurun tekanan darah
3. Memberikan loading dose MgSO4
4. Memberikan maintenance dose MgSO4
5. Observasi TTV setiap 30 menit, jika membaik menjadi setiap 1 jam
6. Mempersiapkan untuk terminasi kehamilan dengan risiko bayi masih sangat muda
PROGNOSIS
4
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal Catatan Instruksi
5
BAB II
DISKUSI
A. PENDAHULUAN
6
C. PREEKLAMPSIA BERAT
1. Kriteria Diagnosis
Terdapat banyak versi kriteria diagnosis dari pre eklampsia berat yang
beredar di lingkungan petugas kesehatan termasuk dokter. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists di UK4 mendeskripsikan preeklampsia berat
dengan adanya gejala klinis yaitu :
a. Nyeri kepala yang hebat
b. Gangguan pada visus
c. Nyeri epigastrik dan/atau muntah
d. Tanda akan kejang
e. Papilloedema
f. Terabanya hati
g. Penurunan hitung jumlah trombosit hingga dibawah 100x106/l
h. Enzim liver yang abnormal ( peningkatan ALT/AST > 70 iu/l )
i. Terdapat sindroma HELLP
Sedangkan Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI dalam Pedoman
Pengelolaan Hipertensi pada Kehamilan di Indonesia menyatakan bahwa termasuk
ke dalam preeklampsia berat adalah preklampsia dengan salah satu atau lebih gejala
dan tanda dibawah 3:
a. Tekanan darah : pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik 160 mmHg
dan tekanan diastolik 90 mmHg
b. Proteinuria : 5 gr/jumlah urine selama 24 jam. Atau dispstick 4 +
c. Oliguria : produksi urine < 400 – 500 cc/24 jam
d. Kenaikan kreatinin serum
e. Edema paru dan cyanosis
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan
teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar dan
biasanya diikuti dengan peningkatan enzim hepar dalam serum, menunjukkan
tanda untuk terminasi kehamilan5
g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran nyeri kepala, scotomata, dan
pandangan kabur
h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino transferase
7
i. Hemolisis makroangiopatik
j. Tombositopenia < 100.000 sel/mm3
k. Sindroma HELLP
8
Pengobatan di Rumah Sakit indikasinya ialah :
9
b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya yang
tergantung umur kehamilan. Sikap terhadap kehamilannya dibagi dua, yaitu :
1) Ekspektatif; Konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu artinya :
kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi
medikamentosa.
2) Aktif; Agresif, dengan indikasi
a) Bila umur kehamilan 37 minggu artinya kehamilan diakhiri setelah
mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
b) Adanya gejala impending eklamsi
c) Laboratorik : Adanya HELLP syndrome: kenaikan SGOT, SGPT, LDH,
Trombositopenia 150.000/ml.
d) Janin : Adanya tanda – tanda gawat janin atau hipoksia
3. Terapi Aktif
a. Pengobatan medisinal
1) Infus larutan Ringer Laktat
2) Pemberian MgSO4
Cara pemberian MgSO4 :
a) Pemberian melalui intravena secara kontinyu ( dengan menggunakan
infusion pump)
Dosis awal : 4 gram ( 20 cc MgSO4 20 % ) dilarutkan kedalam 100 cc
ringer laktat, diberikan selama 15 – 20 menit
Dosis pemeliharaan : 10 gram ( 50cc MgSO4 20% ) dalam 500 cc cairan
RL, diberikan dengan kecepatan 1 – 2 gram/jam ( 20 – 30 tetes per
menit )
b) Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :
Dosis awal : 4 gram MgSO4 ( 20 cc MgSO4 20% ) diberikan secara i.v.
dengan kecepatan 1 gram/ menit
Dosis pemeliharaan : Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram ( 10 cc
MgSO4 40% ) i.m. setiap 4 jam tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap
pemberian i.m. untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.
10
Syarat – syarat pemberian MgSO4:
a) Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10 % ( 1 gram
dalam 10 cc ) diberikan i.v. dalam waktu 3 – 5 menit
b) Refleks patella ( + ) kuat
c) Frekuensi pernafasan ≥ 16 kali per menit
d) Produksi urin ≥ 30 cc dalam 1 jam sebelumnya ( 0,5 cc/Kg bb/jam )
3) Diuretikum
Salah satu diuretik yang dapat dipakai adalah golongan thiazid yaitu
diazoxide yang merupakan vasodilator arteiolar yang poten7. Diuretikum tidak
dibenarkan kecuali bila ada :
a) Edem paru
b) Payah jantung kongestif
c) Edema anasarka
Tidak dibenarkan diberikan secara rutin karena dapat memperberat
penurunan perfusi plasenta, memperberat hipovolemia, dan meningkatkan
hemokonsentrasi.
4) Anti Hipertensi diberikan bila :
a) Tekanan darah : Bila tensi 180/110 atau MAP 126.
b) Obat-obat anti hipertensi yang diperlukan:
Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5mg i.v pelan-pelan
selama 5 menit.
Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan
darah yang diinginkan.
11
Labetalol 10mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah,
maka dapat diulangi pemberian 20mg setelah 10 menit, 40mg pada 10
menit berikutnya, diulangi 40mg setelah 10 menit kemudian dan sampai
80mg pada 10 menit berikutnya.
Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan Klonidin 1 ampul dilarutkan
dalam 10cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikkan
mula-mula 5cc i.v perlahan-lahan selama 5 menit. 5 menit kemudian
tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi
sisanya 5 cc i.v selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian
secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau martos
10%. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai tekanan darah yang
diinginkan, yaitu penurunan MAP sebanyak 20% dari awal.
Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai
tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan
darah stabil.
5) Kardiotonika
Indikasi : tanda-tanda payah jantung
Jenis kardiotonik yang diberikan cedilanid-D.
Perawatan dilakukan dengan subbagian penyakit jantung.
6) Lain-lain
Obat-obat antipiretik : Diberikan bila suhu rektal > 38,5 c.
Antibiotika diberikan atas indikasi
Anti nyeri, bila pasien karena kontraksi rahim dapat diberikan 50-75 mg
1x saja.
Diet, diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
b. Pengelolaan Obstetrik
Cara terminasi kehamilan :
1) Belum Inpartu :
Induksi persalinan: amniotomi+tetes oksitosin dengan syarat skor bishop ≥ 8.
Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan mesoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak,
12
induksi persalinan dianggap gagal dan harus disusul dengan pembedahan
sesar bila :
Tidak ada indikasi untuk persalinan per vaginam
Induksi persalinan gagal
Terjadi maternal distres
Terjadi fetal distres
Bila umur kehamilan < 33 minggu
2) Sudah Inpartu
Perjalanan persalinan diikuti dengan Grafik Friedman
Memperpendek kala II
Pembedahan cesar dilakukan bila terdapat maternal distres dan fetal distres
Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar
Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak dianjurkan
anestesia umum
Kala I
Fase Aktif :
Amniotomi
Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin
Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap,
pertimbangkan S.C.
Catatan : amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15
menit setelah pemberian pengobatan medisinal
Kala II
c. Pengelolaan Konservatif
1) Indikasi :
Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending
eklampsi dengan keadaan janin baik.
13
2) Pengobatan medisinal :
Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis
awal Mg SO4 tidak diberikan i.v cukup i.m saja (MgSO4 40% 8 gram i.m).
Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi
ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.
3) Pengelolaan Obstetrik
Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti
perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk
memantau kesejahteraan janin7 , pemeriksaan air ketuban dengan
amniocentesis dan amnioskopi (dilakukan setelah minggu ke 32 diilangi tiap
2 hari, cephalometri mengukur diameter biparietalis sehingga induksi
persalinan pada anak yang terlalu kecil dapat dihindarkan ( >9 cm),
kardiografi, dan penentuan estrogen dalam urine6
Bila setelah 2 x 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap
sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. Cara
terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.6
14
BAB III
ANALISA KASUS
Diagnosis preeklamsi berat bila didapatkan satu atau lebih dari gejala pada
kriteria preeklamsi berat.
B. PENATALAKSANAAN
1. Informed concent
2. Cek laboratotium, dan observasi TTV dan observasi tekanan darah dan kadar
proteinuria.
3. Nifedipine 2x10mg
4. Pasang DC
5. Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, his, dan pembukaan
6. Pemeriksaan serial protein urin
7. Rencana partus pervaginam
15
C. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam ad bonam
Tidak ada gejala atau tanda yang mengarah pada ancaman kematian. Keadaan umum,
kesadaran, dan tanda vital pasien masih dalam batas normal.
2. Quo ad functionam ad bonam
Preeklamsia berat apabila diobati dan ditangani dengan benar akan sembuh, namun
akan menyebabkan komplikasi yang mengancam bagi ibu dan janin apabila tidak
segera ditangani.
16
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RSHS. Bagian Pertama (Obstetri). 2005. Bandung : RSHS
Cunningham, F. Gary. Williams Obstetry. Edisi 23 Jilid 1. 2010. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC
Tuffnell, DJ. Shennan, AH. Waugh JJS dkk. The management of Severe preeclampsia /
eclampsia diambil dari situs http://www.rcog.org.uk/
resources/Public/pdf/management_pre_eclampsia_ mar06.pdf diterbitkan pada
Maret 2006 dan berlaku hingga Maret 2009. diakses pada 8 Aprl 2013
17