SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Anastasia Nogo Kewuan,Amd Kep 1 Nama Gabriel Evaritus Grasa
2 NIP 19630410 198801 2 002 2 NIP 19760607 2003 12 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk1 II / d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Boru 4 Jabatan Bidan Pelaksana pada UPT Puskesmas Boru
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Boru 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Boru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
4 KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur utama:pemeriksaan subjektif pd pasien di pely tingkat dasar dan rujukan 0.15 0.600 4 Pasien 100 12 Bln

2 pemeriksaan objektif pd pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.14 0.560 4 Pasien 100 12 Bln

3 Penjaringan kesehatan gilut pada individu kelompok 0.15 0.750 5 keg 100 12 Bln

4 Melakukan pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 3,840 4 Pasien 100 12 Bln

5 Melakukan pemeriksaan calculus index 0.96 3,840 4 Pasien 100 12 Bln

6 Melakukan pemeriksaan DEF 0.96 3,840 4 Pasien 100 12 Bln

7 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.96 1,920 2 Pasien 100 12 Bln

8 Melakukan identifikasi dan penegakan Diagnosa kep gigi pd individu,kelp/masyarakat 0.19 1,140 6 Pasien 100 12 Bln

Melakukan penyusunan rencana pelayanan Asuhan keperawatan Gilut pd

9 0.14 0.580 4 keg 100 12 Bln
individu,kelp/masyarakat

10 Melakukan implementasiasuhan keperawatan Gilut komunikasi Therapeutik 0.11 0.330 3 Pasien 100 12 Bln

11 Melakukan pembersihan karang gigi 0.1 0.500 5 Kwadran 100 12 Bln

12 Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok 0.22 0.880 4 keg 100 12 Bln

13 Menyusun rencana / jadwal penyuluhan 0.01 0.040 4 keg 100 12 Bln

14 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0.01 0.050 5 Pasien 100 12 Bln
15 Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.14 0.280 2 keg 100 12 Bln

16 Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.02 0.040 2 keg 100 12 Bln

JUMLAH ANGKA KREDIT 18.85

Boru, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Anastasia Nogo Kewuan,Amd Kep Gabriel Evaritus Grasa

19630410 198801 2 002 19760607 2003 12 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
u utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 14
Unsur utama:pemeriksaan subjektif pd pasien
1 0.600 4 Pasien 100 12 Bln 0.00 0.600 4 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33
di pely tingkat dasar dan rujukan
pemeriksaan objektif pd pasien di pelayanan
2 0.560 4 Pasien 100 12 Bln 0.00 0.560 4 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33
tingkat dasar dan rujukan
Penjaringan kesehatan gilut pada individu
3 0.750 5 keg 100 12 Bln 0.00 0.750 5 keg 80 12 Bln 0 256.00 85.33
kelompok

4 Melakukan pemeriksaan debris/plak indeks 3840 4 Pasien 100 12 Bln 0.00 3840 4 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33

5 Melakukan pemeriksaan calculus index 3840 4 Pasien 100 12 Bln 0.00 3840 4 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33

6 Melakukan pemeriksaan DEF 3840 4 Pasien 100 12 Bln 0.00 3840 4 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33

7 Melakukan pemeriksaan DMF-T 1920 2 Pasien 100 12 Bln 0.00 1920 2 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33

Melakukan identifikasi dan penegakan

8 1140 6 Pasien 100 12 Bln 0.00 1140 6 Pasien 80 12 Bln 0 239.00 79.67
Diagnosa kep gigi pd individu,kelp/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
9 Asuhan keperawatan Gilut pd 0.580 4 keg 100 12 Bln 0.00 0.580 4 keg 80 12 Bln 0 256.00 85.33
individu,kelp/masyarakat
Melakukan implementasiasuhan keperawatan
10 0.330 3 Pasien 100 12 Bln 0.00 0.330 3 Pasien 80 12 Bln 0 256.00 85.33
Gilut komunikasi Therapeutik

11 Melakukan pembersihan karang gigi 0.500 5 Kwadran 100 12 Bln 0.00 0.500 5 Kwadran 80 12 Bln 0 236.00 78.67

12 Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok 0.880 4 keg 100 12 Bln 0.00 0.880 3 keg 85 12 Bln 0 236.00 78.67

13 Menyusun rencana / jadwal penyuluhan 0.040 4 keg 100 12 Bln 0.00 0.040 3 keg 85 12 Bln 0 236.00 78.67

Memberikan konsultasi kepada tenaga

14 0.050 5 Pasien 100 12 Bln 0.00 0.050 4 Pasien 85 12 Bln 0 241.00 80.33
kesehatan lain
 Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
15 0.280 2 keg 100 12 Bln 0.00 0.280 2 keg 85 12 Bln 0 261.00 87.00
keperawatan gigi dan mulut
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
16 0.040 2 keg 100 12 Bln 0.00 0.040 2 keg 85 12 Bln 0 261.00 87.00
keperawatan gigi dan mulut

85.63
Nilai Capaian SKP
( Baik )

31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

Anastasia Nogo Kewuan

Nip. 19630410 198801 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

79.67 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

85.33 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! ### ###

0 76 76 100

0 76 76 100

0 76 76 100

0 76 76 100

0 76 76 100
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 01 Januari s/d 31-Dec-15

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015 a. Nama Gabriel Evaritus Grasa

PEJABAT PENILAI b. N I P 19760607 2003 12 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk1 II / d

d. Jabatan/Pangkat Bidan Pelaksana pada UPT Puskesmas Boru

Anastasia Nogo Kewuan,Amd Kep e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Boru

Nip. 19630410 198801 2 002 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,5 JANUARI 2016 a. Nama Anastasia Nogo Kewuan,Amd Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19630410 198801 2 002

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT penata Tk. I / III d

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPT Puskesmas Boru

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Boru

Gabriel Evaritus Grasa 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19760607 2003 12 1 012 a. Nama dr. Yoseph Usen Anman
10. DITERIMA TANGGAL,05 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 1961111 199603 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV/c

dr. Yoseph Usen Anman d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur

Nip1961111 199603 1 001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.63 x 60 % 47.80 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai rata-rata 400.00 (Sangat Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

NILAI PRESTASI KERJA 79.80

(Sangat Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Drs.Sang Nyoman Dartana 1 Nama
2 NIP 195912161983121001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Bimtek 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Regional X BKN 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Memeriksa berkas persetujuan kenaikan pangkat PNS 0.005 30 6000 berkas

2 Memeriksa surat pengaduan 0.006 0.036 6 bulan

3 Menyusun laporan 0.005 0.03 6 bulan

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

…………., …
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

Drs.Sang Nyoman Dartana Syah

195912161983121001 1964050

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Syahrun, S.AP
196405051985021001
Penata III/c
Analis Kepegawaian Muda
Bidang Bimtek Kanreg X BKN
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bulan -

100 6 bulan -

100 6 bulan -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syahrun, S.AP
196405051985021001