Lampiran Keputusan Direktur

Nomor : Kpts …./L00000-S0

Tanggal : ......... 2016

KEBIJAKAN TENTANG PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses pengkajian yang baku.
2. Rumah Sakit telah menetapkan isi minimal pengkajian berdasarkan Undang-Undang, peraturan dan
standar profesi.
3. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan atau
sertifikasi dapat melakukan pengkajian.
4. Tanggung jawab seluruh staf meliputi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), dokter jaga
ruangan 24 jam, perawat, ahli gizi, petugas fisioterapi dan seluruh petugas yang merawat pasien
yang berkualifikasi memadai yang melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang pasien dan
dibuat tertulis.
5. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat pengkajian awal medis dan keperawatan yang
termasuk riwayat informasi medik, keadaan umum, data riwayat medik, fisik, psikologis awal, sosial
dan ekonomis yang sesuai dengan kebutuhannya sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan.
6. Untuk pasien baru di rawat jalan dimulai dengan mengisi formulir pengkajian umum pasien rawat
jalan dan medis seperti yang tertulis di formulir pengkajian pasien rawat jalan.
7. Assesment informasi/pengkajian di Rawat Inap terdiri dari Pengkajian Umum, Pengkajian ICU,
Pengkajian NICU, Pengkajian Kebidanan, Pengkajian Anak dan Pengkajian Bayi Baru Lahir. dan
pengkajian pasien terminal. Isi dari masing-masing pengkajian seperti yang tercantum di formulir
terkait termasuk pengkajian khusus tambahan: Kajian Nutrisi, Risiko jatuh dan Restrain,
Kenyamanan/Nyeri, Mobilitas/Aktifitas dan Dekubitus. Untuk pasien geriatrik menggunakan
Pengkajian Keperawatan Umum.
8. Assesment informasi/ pengkajian di Instalasi Gawat Darurat dimulai dari triage yang dilakukan oleh
staf terkait dan dilanjutkan dengan pengkajian lainnya seperti yang tercantum pada formulir Instalasi
Gawat Darurat.
9. Untuk pasien Rawat Jalan : Rehab Medik dan Haemodialisa dimulai dari mengisi formulir Pengkajian
Umum Rawat Jalan dan dilanjutkan dengan mengisi formulir pengkajian seperti yang tersedia di unit
masing-masing.
10. Hasil pengkajian awal merupakan dasar ditegakkannya diagnosis awal.
11. Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan diisi untuk setiap pasien baru dan diulang setiap tiga ( 3 )
tahun atau apabila ada perubahan pada data dasar pasien.
12. Pengkajian awal pasien rawat jalan yang meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis,
sosial dan ekonomis didokumentasikan didalam formulir Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan
diulang setiap 3 tahun.

1
13. Kebutuhan pelayanan medis, keperawatan pasien dan kebutuhan khusus ditetapkan dan dicatat
dalam formulir pengkajian medis, keperawatan dan pengkajian lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang disimpan dalam berkas rekam medis di lokasi yang mudah dicari dan
terstandar.
14. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang.
15. Pasien rawat inap yang mengalami kondisi kegawatdaruratan dilakukan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di dokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
16. Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi yang
dicatat sebelum tindakan.
17. Pengkajian medis awal sebelum tindakan anestesi atau bedah harus didokumentasikan sebelum
operasi didalam lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
18. Pengkajian medis dan keperawatan awal dilaksanakan dan dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien.
19. Pengkajian medis awal pada bayi baru lahir dilakukan oleh Dokter Spesialis Anak (DPJP), atau
dokter jaga ruangan 24 jam.
20. Semua pengkajian yang dilakukan di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
21. Pengkajian medis dan keperawatan ulang, sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila terjadi
perubahan/penurunan kondisi pasien yang signifikan (sesuai sistem yang terganggu) dan
didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi. Apabila pasien dirawat lebih
dari 30 hari maka pengkajian medis dan keperawatan awal harus diulang kembali sesuai dengan
kondisi pasien saat itu.
22. Seluruh pengkajian medis, keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat. Untuk pengkajian nyeri dan risiko jatuh harus dilakukan dalam waktu 1 jam
setelah pasien masuk rawat.
23. Pasien diskrining untuk status gizi sebagai bagian dari pengkajian awal keperawatan yang
dilanjutkan dengan pengkajian gizi lanjutan bila terdapat risiko masalah gizi.
24. Staf berkualifikasi memadai (qualified)/Perawat dan Ahli Gizi mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian nutrisional lebih lanjut.
25. Staf berkualifikasi memadai (Staf Rehab Medik dan Dokter Rehab Medik sebagai konsultan
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian fungsional
lebih lanjut sebagai bagian dari pengkajian awal.
26. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk kenyamanan dan nyeri. Apabila
diidentifikasi ada rasa nyeri dilakukan tatalaksana nyeri dan dirujuk kepada Pain Management
Team.
27. Pengkajian didokumentasikan sedemikian sehingga memfasilitasi pengkajian ulangan yang teratur
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
28. Pengkajian untuk pasien dengan kebutuhan khusus dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien.
29. Kepada pasien dalam kondisi terminal dan keluarganya dilakukan pengkajian sesuai dengan
perubahan kondisi pasien dan didokumentasikan didalam catatan perkembangan terintegrasi.
30. Pengkajian awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan pengkajian khusus.
2
31. Apabila ada kebutuhan pengkajian khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit
32. Identifikasi pasien yang mungkin membutuhkan perencanaan matang pada saat pemulangan
(discharge planning) dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dilanjutkan
sampai pasien pulang dan bila perlu sampai perawatan di rumah (home care).
33. Perencanaan untuk pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
34. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana
pemulangan dari rumah sakit.
35. Semua pemberi layanan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi dan fisioterapi) berkewajiban
mendokumentasikan perkembangan pasien yang dilakukan pada formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
36. Penulisan dalam formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi untuk dokter, farmasi klinis dan
fisioterapis menggunakan format SOAP, ahli gizi menulis dalam format ADIME dan perawat
menuliskan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien diakhiri SOAP pada
akhir shift.
37. Pengkajian ulang dicatat dilembar Catatan Perkembangan Terintegrasi yang disimpan didalam
berkas rekam medis pasien
38. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP)/Dokter Spesialis Pengganti melakukan pengkajian
ulang minimal satu kali perhari, termasuk akhir minggu selama fase akut.
39. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Utama melakukan verifikasi instruksi medis untuk pasien
yang dirawat oleh lebih dari 1 dokter spesialis.
40. Dokter dan para pemberi asuhan melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terdapat
perubahan klinis bagi pasien non akut.
41. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerjasama
menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien.
42. Kebutuhan pelayanan urgent atau penting diidentifikasi.
43. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian.
44. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian dan setiap diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan.
45. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang hasil pemeriksaan (termasuk yang tidak
diharapkan), rencana pelayanan dan pengobatan sejak masuk hingga pulang rawat dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.
46. Seluruh hasil pengkajian dicatat dan didokumentasikan didalam berkas rekam medik dengan lokasi
yang terstandar dan mudah ditemukan.

RS. Pertamina Pangkalan Brandan

Direktur,

dr. Neny Herawati, MKKK

3