‘ PS PEMERINTAH KABUPATEN BREBES &) DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Ji P Diponegoro No. 150 Telpon No. 671322 Brebes FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN AKTA KEL AHIRAN PERHATIAN. 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam. 2. Isilah nomor pilihan pada kotak(] sesuai dengan datftar pilinan. Lt { ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: TNIKTNIKS Nama Lengkap TI ([BTempattanggat tah Tal Bh Tm Un ar Tahun @ Alamat L i RT RW Keluahan Desa Kecamatan Kota Ksbupaten 5. Pokeyaan I I TL ‘Melaporkan bahwa telah lair seorang bayi DATAANAK [Eto Surat Ketaniran I al 19. Bh Ton (EMTS? (Nera CT 4 Jens Koma (Cetera 2 Perenpean &_Tempat lah [Kecamatan TE Kabupaten Kota | [ Propinsi ] Kode TJ 6 Hanvgiiem Lahir Hat jal Bin Tn Jam 7 denis Kelahiran Tonga? Kemibar ska kerar eebuttan: [[ & Anak Ke Beret Badan Latir Kg ‘8. Tempat Kelahiran TASIRS 2. Puskosmas 3. POLNDES Rumah Elena 40 Penciong Kelahiran —] [_] [deter 2 biden T Dako a Laman Ti. Agama Tam 2Kision S.Kathoik 4 Ainds 5 Budhe 6 Konghucy 7. Laem Tz comgenbaeh JC] [tA 28 30 am 5° 13. Kewarganegaraan TWNI____2 WA (D1 [taxes 2 Tuna wera 3. Tuna Rungu 4 Tuna Netra 5. Tuna RunguWicera 6. Lainiain DATA ORANG TUA AYAH (NKINKSy LTT TT am] [2 Namatengkap |} CTT TTT ima 3._Tempat /Tanggal/tahie ToL Bh Tha Umue Tohun[ 4 Agama ‘isan 2 Kisten _S.Rehoik 4 Hindu 5 Buahe 6 Konghucy 7. Lavan 3. Kewarganegaraan___] (Cinzia 6 Alamat iE RT RW 7, Pokeyaan7_NIKINIKS >) 7 Nama Lengtap I 3 Tenpat/angga ani 1 an ™ Umi Tan 7 gene Tien 2 Rien 0 Rabaik 4 indy 6 Butha 6 Kongueu 7 Laan & Kevarganogeraan Tae 6. Alamat 7 a RT RW ‘Kelurahan / Desa ] iorae 8 ekecenncsneasmanieeecn=sl eta Kebupaten 7 Petersen © Pertanian Soho Tineaa ream] (TTT TEL Tal Bn Th Dietiianoeh i aT DATA SAKS! PERTAMA 7 NKINKS) ) slatted [=] [ZNera teigkan T I ‘3 Tempat /tanggal /iahir wT) ton (L) ume } Tahun 7a Te aa oS Te Siam 6. Pekerjaan Tt I Oe on . CRETE a oO (Z-NamaTenakap a roa ian ae Traaae sie BREBES, SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA PELAPOR ( ) ( ) ( ) *) Coret yang tidak perlu 1) Diisi oleh petugas 2) Diisijika sudan memiliki NIK