Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Kerja / Instansi :
Nama Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti proses pelatihan secara penuh dan mematuhi
segala aturan yang diberikan oleh penyelenggara serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban
yang akan ditugaskan oleh Pimpinan terkait dengan kompetensi yang didapatkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Mengetahui
Yang membuat pernyataan, Kepala Dinas Kesehatan
………………….,

(Materai 6000)

…………………………. ……………………………
NIP. ……………………… NIP. ……………………..