Anda di halaman 1dari 12

15 PENYAKIT TUKAK LAMBUNG

Jeffrey J. Fong and John W. Devlin

TUJUAN PEMBELAJARAN
SETELAH MENYELESAIKAN BAB PEMBACA AKAN DAPAT:

1. Mengenali perbedaan antara ulkus peptikum yang disebabkan oleh Helicobacterpylori


(HP) dan obat anti inflamasi (NSAID) mengenai faktor resiko yang ditimbulkan,
pathogenesis, tanda dan gejala klinis dan prognosis.
2. Mengidentifikasi hasil terapi yang diharapkan oleh pasien dengan infeksi
Helicobacterpylori (HP) yang diinduksi oleh obat golongan NSAID.
3. Mengidentifikasi factor-faktor yang mambantu pemilihan dalam regimen untuk
mengobati Helicobacterpylori (HP) dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi
regimen ini.
4. Menentukan managemen yang tepat untuk pasien yang menggunakan obat NSAID non
selektif dan siapa saja yang beresiko tinggi infeksi terhadap ulkus dan komplikasi
terhadap gastrointestinal atau komplikasi magg.
5. Merancang suatu algoritma untuk mengevaluasi dan evaluasi pengobatan pasien
dengan tanda dan gejala penyakit magg oleh Helicobacterpylori (HP) atau yang
diinduksi oleh obat NSAID.
6. Meberikan informasi kepada pasien tertentu dengan regimen pengobatan tertentu dan
merumuskan rencana pemantauan untuk yang menerima terapi obat dengan infeksi
Helicobacterpylori (HP) atau penyebab yang diinduksi oleh obat NSAID pada ulkus aktif
atau dengan komplikasi gantrointestinal.

KONSEP KUNCI kombinasi antara Pompa Proton Inhibito (PPI) dan


obat NSAID non selektif dalam mengurangi penyakit
ulkus dan keamanan pada kardiovaskuler untuk
❶ Pasien dengan penyakit ulkus pepticum harus
pemakaian jangka panjang masih belum diketahui.
menghindari factor yang dapat memperburuk
penyakit, memperburuk gejala, atau yang dapat
❻ Terapi pemeliharaan dengan pompa proton inhibitor
menyebabkan kekambukan penyakit (misalnya (PPI) atau antagonis histamine reseptor pada dosis
hindari obat NSAID dan merokok). rendah hanya diindikasikan untuk pasien dengan
infeksi Helicobacterpylori (HP), memiliki luka akibat
❷ Ketergantungan pada terapi obat anti ulcer
infeksi Helicobacterpylori (HP) dan dapat
konvensional sebagai alternative untuk infeksi berkembang menjadi komplikasi yang parah dengan
Helicobacterpylori (HP) tidak dianjurkan karena penyakit maag pasien.
dapat menyebabkan keparahan terhadap penyakit,
kekambuhan dan efek samping. Penyakit Ulkus Peptikum (PUD) terbentuk pada mukosa
❸ Terapi dengan 3 regimen obat pompa proton pada dinding saluran pencernaan. Penyakit ini biasanya
ditemukan pada duodenum atau lambungtetapi dapat
inhibitor harus dipertimbangkan untuk pasien yang
ditemukan pada tempat lain pada saluran pencernaan.
positif dengan infeksi Helicobacterpylori (HP) dan
Ulkus peptikum adalah penyakit umum yang dapat
ulkus. Riwayat pasien harus dilihat untuk yang
dipengaruhi oleh gaya hidup dana dapat didiagnosis
mempunyai komplikasi ulkus dan penyakit magg,
dan dapat diobati. Prevalensi penyakit ini tinggi dan
antibiotik diperlukan untuk terapi kedua untuk
tingkat kekambuhan penyakit ulkus peptikum
infeksi Helicobacterpylori (HP).
menimbulkan beban ekonomi yang cukup besar. Tukak
❹ Untuk pasien yang beresiko pada ulkus yang lambung yang sering disebabkan oleh salah satu dari
disebabkan oleh induksi obat NSAID maka tiga penyebab yaitu : 1. Helicobacterpylori (HP), 2.
digunakan pompa proton inhibitor dengan dosis Penggunaan obat NSAID 3. Kerusakan mukosa yang
standar untuk mengurangi resiko pada ulkus disebabkan oleh stress (SRMD). Patofisiologi dapat
lambung dan duodenum. Untuk penggunaan digunakan untuk membedakan tiga jenis penyebab
misoprostol umumnya lebih ditoleransi untuk pasien penyakit ulkus peptikum (Tabel 15-1). Bab ini akan
seperti ini. menjelaskan tentang pengobatan yang optimal untuk
pasien yang disebabkan oleh infeksi Helicobacterpylori
❺ Selektif penggunaan inhibitor siklooksigenase 2
(HP) dan penggunaan obat NSAID.
(COX-2) belum terbukti lebih efektif daripada

269
270 BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK

Tabel 15-1. Karakteristik Penyebab Umum dari Penyakit Tukak Lambung

H. pylory NSAID SRMD


Onset Kronis Kronis Akut
Tempat terjadi kerusakan Duodenum Lambung Lambung
Frekuensi gejala Sering Jarang Jarang
Mekanisme ulserasi Infeksi mengakibatkan Kehilangan mekanisme Kehilangan mekanisme
peradangan pertahanan pertahanan
Kedalaman ulkus Dangkal Dalam Dangkal
Ketergantungan asam untuk kerusakan Lebih besar Lebih kecil Lebih kecil
mukosa
Karakterisasi perdarahan pada GI Minor Mayor Mayor
Respon terhadap terapi inhibisi asam Tidak Ya Ya
GI, gastrointestinal; H. pylori, Helicobacter pylori; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug; SRMD, stress-related mucosal damage.

Kerusakan mukosa lambung dengan faktor resiko stres Helicobacter pylori


cenderung lebih sering terjadi pada pasien dengan status
Sejak ditemukan 25 tahun yang lalu, peran HP di PUD
kritis. Hal ini diduga disebabkan oleh faktor-faktor yang
semakin diterima sehingga saat ini telah dikategorikan
ditimbulkan dari HP atau NSAID. Timbulnya kerusakan
sebagai salah satu penyebab paling umum pada PUD.
mukosa lambung biasanya bersifat akut, namun pada
Disamping itu, HP dapat menjadi penyebab gastritis,
sebagian kecil pasien kerusakan mukosa dapat terjadi
namun berkembangnya gastritis menjadi PUD hanya
perdarahan dan berkembang menjadi ulkus dalam.
terjadi pada sebagian kecil pasien.
Penyebab yang kurang umum pada ulkus peptikum
Helicobacter pylori biasanya berada di dalam lambung
antara lain sindrom Zollinger-Ellison (ZES), kemoterapi
manusia yang ditularkan melalui rute fecal-oral atau
kanker, radiasi, dan insufisiensi vaskular. ZES disebabkan
melalui air dan makanan yang terkontaminasi. Infeksi HP
oleh adanya kelebihan produksi gastrin yang sering
lebih sering terjadi pada negara-negara berkembang
disebut gastrinoma. ZES ini akan menyebabkan
karena kondisi kraudit/ ramai serta adanya kontaminasi air
hipersekresi asam lambung. Terapi awal untuk ZES adalah
dan makanan. Adanya HP tidak mencerminkan adanya
golongan Pompa Proton Inhibitor (PPI) oral dosis tinggi.
infeksi aktif, HP dapat berada dalam lambung tanpa
Namun, bila pasien tidak bisa menerima terapi (dikontra
menyerang sel-sel. Infeksi akan mulai aktif bila terjadi
indikasikan) secara per-oral maka dapat dipilihan PPI
invasi seluler oleh HP yang biasanya tanpa gejala dan
intravena.
menyebabkan gastritis kronis aktif tanpa menyerang sel.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI


Temuan Pasien 1
Sekitar 25 juta orang di Amerika terkena PUD, dari jumlah
tersebut diperkirakan terdapat 12% pria dan 10% wanita
memiliki prevalensi PUD seumur hidup. Pengeluaran biaya PUD sekunder untuk Helicobacter pylori
baik Annual direct and indirect cost yang terkait dengan Seorang wanita berusia 51 tahun datang ke unit darurat
PUD di Amerika Serikat diperkirakan mencapai lebih dari $ mengeluh sakit perut selama 3 hari dan tinja berwarna
9 Miliar. Meskipun telah meluasnya penggunaan terapi gelap selama 2 hari. Dia menyatakan bahwa dia tidak
anti-ulkus konvensional yang dinilai efektif mengurangi pernah merasakan gejala-gejala ini sebelumnya dan merasa
sekresi asam lambung tetap saja pada akhirnya ulkus lemah dan lelah selama 2 minggu. Dia menyangkal ada
sering kambuh dengan tingkat kekambuhan 1 tahun darah merah terang di tinja atau muntahnya. Dia tidak
menggunakan resep obat-obatan dan hanya membutuhkan
(setelah ulkus awal dinyatakn sembuh). Diperkirakan
kekuatan ekstra acetaminophen untuk kemungkinan sakit
angka kekambuhan ini berkisar antara 60% sampai 100%.
kepalanya.
Infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID
dilaporkan menjadi penyebab utama terjadinya PUD. PMH
Insiden PUD yang relatif tinggi pada orang dewasa diduga Tekanan darah tinggi × 10 tahun
terjadi karena tingginya penggunaan NSAID. Meskipun FH
pasien rawat inap PUD dinyatakan telah menurun selama ibu meninggal akibat stroke pada usia 81, ayah meninggal
dua dekade terakhir, namun angka kejadian komplikasi karena pneumonia pada umur 71
PUD seperti perdarahan dan perforasi tetap tidak
SH
mengalami perubahan. Menyangkal penggunaan alkohol, tembakau, atau obat
Secara umum, ulkus karena infeksi HP lebih sering terlarang
mempengaruhi duodenum, sedangkan ulkus karena Alergi: tidak diketahui alergi obat
NSAID lebih sering mempengaruhi lambung. Oleh karena
Meds
itu, lokasi ulkus dapat diketahui berdasarkan
Acetaminophen kekuatan-ekstra 2 tablet setiap 6 jam yang
penyebabnya. Ulkus lambung atau gastric ulcers (GU)
diperlukan untuk sakit kepala kadang-kadang
cenderung lebih banyak terjadi daripada ulkus duodenum
atau duodenal ulcers (DU). Angak tertinggi GU lebih  Apa tanda-tanda dan gejala yang sugestif dari PUD?
sering terjadi pada pasien dengan usia lebih dari 60 tahun.  Apakah pasien ini memiliki faktor risiko untuk PUD?
Kerusakan mukosa yang berat lebih sering ditemukan
pada kasus GU daripada kasus DU.
BAB 15 / PENYAKIT PEPTIK ULCER 271

 Informasi tambahan apa yang perlu Anda ketahui sebelum TABLE 15-2. Penentuan Faktor Resiko Ulkus dan Komplikasi
membuat rencana pengobatan untuk pasien ini ? Gastrointestinal Terkait penggunaan NSAID
Umur lebih dari 60
penggunaan antikoagulan bersamaan
Invasi seluler oleh HP diperlukan untuk infeksi aktif, yang sudah ada sebelumnya koagulopati (ditinggikan INR atau
biasanya tanpa gejala dan menyebabkan gastritis kronis trombositopenia)
terapi kortikosteroid bersamaan
aktif.
Sebelumnya ulkus peptikumatau pencernaan bagian atas berdarah
penyakit kardiovaskular dan kondisi komorbiditas lainnya
Obat Anti-inflamasi Non-steroid Beberapa penggunaan NSAID (misalnya, aspirin dosis rendah
NSAID adalah salah satu kelas yang paling banyak dalam hubungannya dengan NSAID lain)
digunakan obat di Amerika Serikat, terutama pada orang Durasi penggunaan NSAID (lebih dari 1 bulan )
tua. 4 Lebih dari 20.000 kematian terjadi di Amerika dosis tinggi NSAID menggunakan
Serikat per tahun sebagai akibat langsung dari efek NSAID-terkait dispepsia
samping terkait dengan penggunaan NSAID. NSAID INR, Rasio Internasional Normalized; NSAID, antiinflamasi non-
konsumsi kronis menyebabkan gejala mual dan dispepsia steroid obat.
di hampir setengah dari pasien. Ulkus peptikum occurin
hingga 30% dari pasien yang menggunakan NSAID kronis, pada pasien yang menggunakan NSAID (misalnya,
dengan perdarahan gastrointestinal atau perforasi yang rheumatoid arthritis, merokok tembakau, konsumsi
terjadi di 1,5% pasien yang mengalami maag. Tukak alkohol) tetap belum terbukti dan dengan demikian harus
lambung-NSAID berhubungan biasanya terjadi di perut; umumnya tidak dianggap faktor risiko independen untuk
ulkus duodenum jauh kurang umum. NSAID-induced ulserasi.
Faktor risiko induksi-NSAID tukak lambung dan
komplikasi disajikan pada Tabel 15-2. Beberapa prinsip Faktor Kausatif Lainnya
penting yang harus dipertimbangkan ketika Merokok dikaitkan dengan tinggi prevalensi ulkus dan
memperkirakan risiko untuk mengembangkan PUD pada juga dapat mengganggu penyembuhan borok yang
pasien mengambil NSAID (1) faktor risiko umumnya aditif; berkembang.6 Mekanisme yang tepat (s) untuk efek
(2) beberapa faktor risiko (misalnya, terapi kortikosteroid) merugikan dari merokok pada mukosa lambung tidak
tidak dengan sendirinya merupakan faktor risiko untuk jelas tetapi mungkin melibatkan peningkatan sekresi
ulserasi tetapi meningkatkan risiko PUD secara substansial pepsin, refluks duodenogastric garam empedu,
bila dikombinasikan dengan terapi NSAID; dan (3) banyak peningkatan kadar radikal bebas , dan mengurangi
faktor risiko mendalilkan untuk meningkatkan Resiko PUD bikarbonat dan produksi prostaglandin. Tidak diketahui
apakah nikotin atau salah satu orang bahan lain yang
ditemukan dalam rokok bertanggung jawab untuk efek
Temuan Pasien 2 merusak.
Sampai penemuan HP, stres psikologis dianggap
salah satu penyebab utama PUD. Meskipun faktor
PUD sekunder untuk penggunaan NSAID psikososial seperti stres kehidupan, pola kepribadian
Seorang pria 65 tahun dengan riwayat osteoarthritis dan dasar, dan depresi dapat mempengaruhi prevalensi PUD,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) datang ke klinik Anda hubungan kausal yang jelas belum terbukti.
mengeluh sakit perut seperti terbakar. Rasa sakit telah Faktor makanan seperti kopi, teh, cola, bir, dan diet
memburuk selama 2 minggu terakhir; itu lebih buruk di highlyspiced dapat menyebabkan dispepsia, tetapi hal itu
malam hari dan setelah makan. belum terbukti secara independen meningkatkan risiko
PMH PUD. Meskipun kafein meningkatkan sekresi asam
Osteoarthritis selama 5 tahun, mulai diklofenak dalam 2 lambung dan pencernaan alkohol menyebabkan gastritis
bulan terakhir COPD selama 15 tahun akut, ada bukti meyakinkan untuk mengkonfirmasi bahwa
salah satu dari zat ini merupakan faktor risiko independen
FH
untuk tukak lambung.
Tidak ada riwayat

SH PATOFISIOLOGI
Tembakau 1 bungkus per hari x 40 tahun; minuman 2 bir /
hari Pembentukan Maag adalah hasil bersih dari berkurangnya
Meds homeostasis antara faktor dalam saluran pencernaan
Ipratropium dosis meteran inhaler (MDI) 2 tiupan setiap 6 jam bertanggung jawab untuk pemecahan makanan (misalnya,
Albuterol MDI 2 tiupan setiap 4 jam sesuai kebutuhan asam lambung dan pepsin) dan faktor-faktor yang
Prednison 10 mg sehari mempromosikan pertahanan epitel dan perbaikan
Diklofenak 75 mg dua kali sehari (misalnya, bikarbonat, lendir sekresi, dan prostaglandin).
Aspirin 81 mg sehari
Asam lambung dan Pepsin
 Manakah tanda dan gejala yang sugestif dari PUD ? Hydrochloric acid dan pepsin adalah zat utama yang
 Apa faktor risiko ini pasien untuk PUD? menyebabkan mukosa lambung kerusakan di PUD. Tiga
 Apa informasi tambahan yang perlu Anda ketahui sebelum rangsangan yang berbeda (yaitu, histamin, asetilkolin, dan
membuat rencana perawatan untuk pasien ini? gastrin) bertanggung jawab untuk sekresi asam melalui
interaksi tersebut dengan histaminic, kolinergik, dan
272 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

gastrin reseptor pada permukaan sel parietal. Output berpindah ke bagian yang lebih proksimal dari perut dari
asam lambung terjadi dalam dua tahap: (1) keluaran asam waktu ke waktu. Motilitas disediakan oleh flagela yang
basal (PAB), yang mencerminkan output dasar asam memungkinkan untuk menembus penghalang gel lendir,
selama keadaan puasa; dan (2) keluaran asam maksimal Sehingga memungkinkan interaksi langsung dengan sel-
(MAO), yang terjadi dalam menanggapi makanan. Sekresi epitel situs di mana infeksi akut terjadi. HP mampu
asam basal mengikuti siklus sirkadian yang merupakan bertahan dalam kondisi asam lambung karena
tertinggi di malam hari dan terendah di pagi hari dan kemampuannya untuk menginduksi hypochlorhydria
dimodulasi oleh efek asetilkolin dan histamin yang bekerja sementara melalui produksi urease, enzim yang
pada sel parietal. menghidrolisis urea menjadi karbon dioksida dan amonia.
Makanan dapat menyebabkan sekresi asam lambung Sejumlah host dan faktor patogen berkontribusi
maksimal dalam dua cara. Pada fase cephalic sekresi asam, pada kemampuan HP untuk menyebabkan cedera mukosa
saraf vagus merangsang sekresi asam sebagai respon saluran cerna termasuk: (1) kerusakan mukosa langsung;
terhadap penglihatan, penciuman, atau rasa makanan. (2) perubahan untuk menjadi tuan rumah respon
Dalam kedua fase lambung dan usus dari sekresi asam , inflamasi; dan (3) hypergastrinemia mengarah ke keadaan
distensi fisik yang disebabkan oleh makanan di fundus sekresi asam tinggi. Komponen adhesi bakteri-permukaan
lambung dan usus kecil menginduksi sekresi gastrin memfasilitasi pengikatan HP untuk sel epitel, dan
mengakibatkan produksi asam . Setelah stimulasi oleh vacuolating cytotoxin (VAC A) memfasilitasi pengikatan
histamin, asetilkolin, dan gastrin, asam disekresikan oleh H HP ke membran sel, sehingga memungkinkan akses
+ -K + -ATPase (proton) pompa, terletak di sisi luminal sel organisme HP lebih baik untuk nutrisi. Pulau cag
parietal. Sekresi asam di PUD biasanya normal atau sedikit patogenisitas (cag-PAI) menyebabkan pelepasan sitokin
meningkat. NSAID konsumsi biasanya tidak sehingga mengarah ke keadaan peradangan kronis pada
mempengaruhi sekresi asam, sedangkan infeksi HP pasien HP yang terinfeksi. 3 Interaksi yang kompleks
biasanya menyebabkan sedikit peningkatan dalam output antara faktor virulensi bakteri dan ditingkatkan hasil
asam. Hal ini berbeda dengan ZES, di mana sekresi asam respon inflamasi dalam infeksi kronis HP yang
secara substansial meningkat. mengangkat produksi asam dan mengurangi berbagai
Pepsinogen dilepaskan selama proses pencernaan faktor protektif.
makanan diubah menjadi pepsin dengan adanya
lingkungan asam dan memainkan peran kunci dalam
Obat non-steroid anti-inflamasi
inisiasi pencernaan protein, proteolisis dari kolagen, dan
sebagai sinyal untuk pelepasan enzim pencernaan lain NSAID non-selektif [mereka yang menghambat baik-
seperti gastrin dan cholecystokinin. Aktivitas proteolitik siklooksigenase 1 dan -2 (COX-1 dan COX-2)]
pepsin tampaknya mempengaruhi pembentukan ulkus. menyebabkan kerusakan mukosa lambung oleh dua
mekanisme utama: (1) interaksi toksik langsung; dan (2)
tindakan farmakologis sistemik.
Pertahanan dan Perbaikan Mukosa Iritasi langsung dari lapisan mukosa oleh NSAID
terjadi karena NSAID adalah asam lemah. Iritasi topikal
Beberapa mekanisme pertahanan dan perbaikan
karena itu paling diucapkan dengan NSAID lebih asam
bertanggung jawab untuk mencegah kerusakan mukosa
seperti aspirin. Sementara efek iritan langsung NSAID
dan pembentukan ulkus berikutnya. Lendir gel, melalui
memainkan peran iuran dalam pengembangan NSAID-
aksi penyangga, adalah sumber utama pertahanan untuk
induced gastritis, Mekanisme ini umumnya memainkan
permukaan epitel lambung terhadap asam lambung. Hal
peran kecil dalam evolusi NSAID-induced PUD.
ini memungkinkan lingkungan asam untuk dipertahankan
Efek sistemik NSAID adalah penyebab utama dari
dalam lumen tetapi pH netral dekat dipertahankan pada
PUD. Siklooksigenase (COX) adalah enzim tingkat-
lapisan epitel. Pada lapisan epitel, sejumlah mekanisme
pembatas dalam sintesis prostaglandin jalur (Gambar. 15-
pelindung bertanggung jawab untuk perbaikan sel yang
1). Penghambatan produksi prostaglandin adalah efek
rusak, produksi mekanisme pertahanan, dan promosi
terapi utama NSAID. COX bertanggung jawab untuk
pertumbuhan epitel.
konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin (PG)
Prostaglandin, salah satu faktor pertumbuhan epitel
seperti PGG2 dan PGH2.There dua bentuk enzim COX,
yang paling penting, menghambat sekresi asam lambung
siklooksigenase-1 (COX-1) dan cyclooxygenase-2 (COX-2).
dan memiliki banyak efek protektif mukosa, yang paling
COX-1 secara rutin ditemukan dalam jaringan tubuh yang
penting dari yang meliputi stimulasi baik lendir dan
memproduksi prostaglandin untuk pemeliharaan fisiologis
produksi fosfolipid, promosi sekresi bikarbonat, dan
normal. Sebaliknya, COX-2 adalah enzim diinduksi yang
peningkatan pergantian sel mukosa. Kerusakan pada
diungkapkan selama keadaan di mana sitokin dan
sistem pertahanan mukosa adalah metode utama yang
mediator inflamasi yang tinggi (misalnya, demam dan
digunakan HP atau NSAID menyebabkan tukak lambung.
nyeri). Penghambatan COX-1 isoenzim menurunkan
produksi prostaglandin endogen, terutama PGE1, PGE2,
Helicobacter pylori dan PGI2. Administrasi NSAID parenteral (misalnya,
Helicobacter pylori adalah batang mikroaerofilik gram ketorolak) atau dubur (misalnya indometasin) dikaitkan
negatif yang memiliki sejumlah fungsi adaptif dengan kejadian PUD yang mirip dengan yang dengan
memungkinkan untuk hidup dalam lingkungan asam NSAID oral.
lambung. Ini adalah bakteri berbentuk S dengan beberapa
flagela yang awalnya mendiami antrum lambung tetapi
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 273

GAMBAR 15-1.
Jalur asam arakidonat.

Efek prostagladin pada sekresi mukosa sel, sekresi disediakan untuk pasien lebih dari 50 tahun yang
bikarbonat basal, dan pertumbuhan mukosa, merupakan mengalami anemia, perdarahan gastrointestinal, atau
faktor penting dalam penyembuhan dan perlindungan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.
lambung. Penghambatan produksi prostaglandin oleh Metode pengujian non-endoskopik meliputi tes
NSAID penting untuk dilindungi. Akhirnya, efek nafas bau urea, pengujian serologi, dan penetapan kadar
antiplatelet dari NSAID dapat mengakibatkan komplikasi antigen tinja. Dibandingkan dengan prosedur endoskopi,
pendarahan yang terkait dengan PUD. tes ini lebih nyaman, lebih murah, dan tidak memerlukan
prosedur khusus. Tes nafas bau urea dapat dijadikan
first-line untuk mendeteksi pada metode ini.
Komplikasi
Hemoragi adalah komplikasi yang paling umum dari PUD
dan dapat terjadi ketika luka mengikis dinding arteri
lambung atau duodenum. Perdarahan terjadi sekitar 15% Presentasi dari Penyakit Tukak Peptik
pada pasien PUD dan lebih sering terlihat pada pasien
yang lebih dari 60 tahun, terutama mereka yang
mengonsumsi NSAID. Lebih dari 20% pasien yang
mengalami perdarahan terkait PUD tidak memiliki gejala Gejala
sebelumnya.  Nyeri epigastrium ringan yang dapat digambarkan
Obstruksi lambung terjadi sekitar 2% dari pasien seperti terbakar, menggerogoti, atau nyeri.
PUD dan biasanya disebabkan oleh-ulkus (luka) yang  Nyeri perut seperti terbakar atau perasaan
mengakibatkan terbentuknya bekas luka atau ketidaknyamanan.
peradangan dekat wilayah peripyloric. Tanda dan gejala  Beberapa pasien melaporkan nyeri nokturnal.
obstruksi yaitu cepat kenyang setelah makan, mual,  Tingkat keparahan nyeri sering berfluktuasi.
muntah, sakit perut, dan penurunan berat badan.  Intensitas nyeri dapat bervariasi.
Pengobatan utama pada penyembuhan luka biasanya  Nyeri sering terjadi 1-3 jam setelah makan.
diberikan terapi penekan asam, tetapi jika ini tidak  Pasien juga dapat mengeluh mulas, bersendawa,
berhasil maka perlu dilakukan prosedur endoskopi kembung, mual, atau muntah.
(misalnya, baloon dilatation).
Tanda
 Penurunan berat badan mungkin berhubungan dengan
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS mual dan muntah.
 Komplikasi seperti pendarahan, perforasi, atau
obstruksi mungkin terjadi.
Diagnosis  Tanda dan gejala Alarm meliputi: perdarahan, anemia,
jarang BAB atau "coffee-ground" emesis, dan
Tes diagnostik untuk mendeteksi HP bisa dilakukan
penurunan berat badan.
dengan cara endoskopi atau non-endoskopi. Diagnosis
Endoskopi memerlukan ekstraksi sampel jaringan
lambung yang kemudian diuji untuk HP.9 Meskipun
endoskopi adalah standar terbaik untuk mendeteksi
infeksi HP, hal ini jarang terjadi komplikasi yang berat
dan lebih mahal dibanding diagnosis non-endoskopi.
Oleh karena itu biasanya diagnostik endoskopi
274 BAB 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

Temuan Pasien 1, Bagian 2: Temuan Pasien 2, Bagian 2: Pemeriksaan


Pemeriksaan Fisik, Tes Laboratorium, Fisik, Tes Laboratorium, dan Prosedur
dan Prosedur Diagnostik Diagnostik

PE PE
VS: tekanan darah 135/90 mm Hg, nadi 89 kali per VS: tekanan darah 125/85 mm Hg, nadi 72 kali per
menit, frekuensi pernapasan 14 / menit, suhu 37,5 ° C menit, frekuensi pernapasan 12 / menit, suhu 37,5 ° C
Gen: NAD Gen: NAD
Kulit: turgor normal Kulit: kering, utuh
HEENT: PERRL HEENT: PERRL
CV: RRR; S1, S2 normal; ada S3 atau S4 CV: RRR, S1, S2
Paru: CTA bilateral Paru: CTA B / L
ABD: Lembut, non-lembut, non-buncit, (+) bising usus ABD: lembut, non-lembut, non-buncit, (+) bising usus,
× 4 kuadran, 10/07 sakit nyeri 5/10 pada epigastrium wilayah
Neuro: A & O × 3, saraf kranial yang utuh, DTR 2+ Neuro: A & O × 3, saraf kranial yang utuh, DTR 2+

Labs Labs
WBC 4,6 x 103 / mm3, Hemoglobin 8,5 g / dL (5,3 WBC 9,9 x 103 / mm3, Hemoglobin 12,1 g / dL (7,5
mmol / L), Hematokrit 24,7%, Trombosit 327 x 103 / mmol / L), Hematokrit 38,3%, Trombosit 108 x 103 /
mm3, aPTT 32,5 detik, PT 12,1 detik, INR 1,02 mm3, aPTT 27,9 detik, PT 12,4 detik, INR 1,09

Darah samar tinja: (+) EGD: satu ulkus terletak di antrum lambung berukuran
EGD: Beberapa ulserasi superfisial fi di duodenum; 3 cm; tidak ada perdarahan atau obstruksi mencatat
terbesar tindakan ulkus 2 cm; tidak ada perdarahan  Mengingat informasi ini, apa penilaian Anda kondisi
aktif mencatat. pasien?
 Apa tujuan pengobatan Anda?
Tes CLO (uji urease): (+) untuk H. pylori  Apa alternatif pengobatan nonfarmakologis dan
farmakologis yang tersedia untuk pasien ini ?
 Mengingat informasi ini, apa penilaian Anda kondisi
pasien?
 Apa tujuan pengobatan Anda?
 Apa alternatif nonfarmakologis dan farmakologis
yang tersedia untuk pasien ini?

PENGOBATAN
Infeksi HP karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas
lebih besar dari 95% dan waktu penyelesaian yang Pengobatan ini karena adanya PUD tergantung pada
singkat (2 hari). Seiring dengan terapi asam-supresif atau faktor-faktor Berikut: (1) Etiologi ulkus; (2) Apakah ulkus
antibiotik dapat memberikan negatif-palsu dengan tes baru atau berulang; dan (3) Adanya komplikasi ulkus
ini. terkait. Gambar 15-2 berisi algoritma untuk evaluasi dan
Dasar umum Pemeriksaan serologi memberikan pengobatan pasien dengan tanda dan gejala sugestif
penilaian cepat (dalam waktu 15 menit) dari sebuah dari maag H.pylori terkait atau induksi-NSAID.
paparan HP, tetapi pasien dapat tetap seropositif hingga
1 tahun setelah pemberantasan, membuat utilitas klinis
tes ini terbatas. Tes antigen tinja dapat berguna untuk Hasil yang diinginkan
diagnosis awal atau menipu fi rm HP pemberantasan, Tujuan terapi PUD adalah untuk: (1) mengatasi gejala; (2)
dan tidak seperti tes napas urea, kurang dipengaruhi
Mengurangi sekresi asam; (3) Mempromosikan
oleh obat bersamaan use.
penyembuhan epitel; (4) Mencegah komplikasi-ulkus
Radiologi dan/atau prosedur endoskopi biasanya
diperlukan untuk dokumentasi obyektif keberadaan terkait; dan (5) Mencegah kekambuhan ulkus. Untuk PUD
ulkus. Studi barium memiliki sensitivitas tinggi dan terkait HP, pemberantasan dari HP merupakan hasil
dianggap tes first-line untuk dokumentasi radiografi tambahan.
maag. Namun, biaya dan kompleksitas semua tes ini
telah menyebabkan strategi promosi pengobatan Terapi nonfarmakologi
empiris awal untuk pasien berisiko rendah untuk-PUD
terkait gejala sisa (misalnya, keganasan). Strategi
❶ Patients dengan PUD harus menghindari paparan
pengobatan empiris yang sesuai untuk pasien kurang faktor yang memperburuk penyakit, memperburuk
dari 50 tahun yang memiliki gejala epigastrium ringan gejala, atau menyebabkan ulkus kambuh. Pasien harus
atau intermiten dan tidak ada bukti gejala sistemik-PUD dianjurkan untuk mengurangi psikologis stres dan
terkait atau komplikasi. menghindari merokok, konsumsi alkohol, makanan atau
minuman yang memperburuk gejala ulkus, dan NSAID
atau penggunaan aspirin.
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 275

Gambar 15-2
Tanda dan gejala seperti maag
Pendekatan
penjelasan ke pasien
dengan gejala seperti
ulkus. GERD,
Pasien yang tidak saat ini atau Pasien yang saat ini atau
sebelumnya menggunakan NSAID sebelumnya menggunakan NSAID gastroesophageal
reflux disease; HP,
Helicobacter pylori;
H2RA, histamine2-
sejarah HP Peringatan tanda dan gejala (misalnya, D/C NSAID
receptor antagonist;
penurunan BB, perdarahan, anemia)
NSAID, nonsteroidal
anti-inflammatory
Gejala resolusi Gejala kegigihan drug; PPI, proton
Pengujian
Endoskopi pump inhibitor.
serologi
(Diadaptasi dari
Berardi RR, Welage
Tanpa Pengobatan LS. Peptic ulcer
Pengobatan Penyampaian Maag yg dengan
pengobatan disease. In: DiPiro JT,
dengan maag tak muncul H2RA atau PPI
lebih lanjut Talbert RL, Yee GC, et
H2RA atau PPI
al, (eds.)
Pharmacotherapy: A
HP positif HP negatif Pertimbangan etiologi lainnya u/ Pathophysiologic
pencegahan ( misalnya, GERD ) Approach. 6th ed.
New York: McGraw-
Pengobatan Hill; 2005: 637, with
Perlu terapi
dgn brdsrkn PPI Pada NSAID berlanjut permission.)
HP NSAID ?
pemberantasan
rejimen
D/C NSAID Pengobatan dgn PPI diikuti
oleh PPI /misoprostol
sbg profilaksis

Pengobatan
dgn H2RA/PPI

Tingginya tingkat keberhasilan terapi medis telah dipilih harus memiliki angka kesembuhan per - protokol
mengurangi jumlah dilakukannya prosedur bedah dan yang lebih besar dari atau sebesar 90 % atau tingkat
operasi terutama untuk situasi selektif. Untuk alasan ini, kesembuhan berdasarkan analisis intention- to-treat
intervensi bedah umumnya dicadangkan untuk PUD lebih besar dari atau sama dengan 80 %. Selain khasiat
rumit atau refrakter. Beberapa prosedur bedah meliputi : terbukti, rejimen pengobatan yang optimal harus
(1) vagotomy dan pyloroplasty; (2) vagotomy sangat menyebabkan minimal merugikan peristiwa, memiliki
selektif; atau (3) vagotomi dikombinasikan dengan risiko rendah untuk pengembangan resistensi bakteri,
antrectomi. Vagotomi adalah komponen utama dari dan biaya efektif.
sebagian besar prosedur karena efek yang ditargetkan Rejimen pengobatan Helicobacter pylori disajikan di
untuk memblokir sekresi lanjut asam. Prosedur ini terkait Tabel 15-3. ❸ Terapi eradikasi dengan berbasis PPI tiga
dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Komplikasi
obat rejimen harus dipertimbangkan untuk semua pasien
jarang terjadi tetapi bisa termasuk sindrom dumping, yang dites positif HP dan memiliki ulkus aktif atau
empedu refluks, diare, malabsorpsi dan atonia lambung.
riwayat didokumentasikan baik sebagai ulkus atau
komplikasi - ulkus terkait. Antibiotik yang berbeda harus
Terapi farmakologi digunakan jika penggunaan kedua terapi eradikasi HP
diperlukan.
Pengobatan Helicobacter pylori – Berkaitan dgn Ulkus Rejimen lini pertama harus berisi PPI ditambah
Tujuan utama dari terapi HP adalah untuk benar-benar claritromisin dan lebih baik jika ditambah amoksisilin
membasmi organisme menggunakan antibiotik yang
atau metronidazol. Kombinasi dari dua antimikroba dan
mengandung rejimen yang efektif. ❷ Ketergantungan
PPI mengarah untuk tingkat pengobatan lebih besar dari
pada terapi konvensional asam - penekan obat saja
80% (dengan niat untuk dasar mengobati) dan
sebagai alternatif untuk HP pemberantasan tidak
mengurangi risiko terjadi resisten organisme.
dianjurkan karena terkait dengan insiden yang lebih
tinggi dari kekambuhan ulkus dan efek samping . Tingkat Monoterapi dengan antibiotik tunggal atau senyawa
reinfeksi umumnya rendah setelah pengunaan awal antiulcer tidak dianjurkan karena tingkat kegagalan yang
terapi selama pasien telah menerima rejimen dengan tinggi. Di Amerika Serikat, dua rejimen obat yang terdiri
terbukti khasiat dan sesuai dengan itu . rejimen HP yang dari PPI dan antibiotik juga tidak dianjurkan.
276 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

a
TABLE 15–3. Rejimen pengobatan untuk memberantas Helicobacter pyloria

Tingkat
Rejimen pengobatan
kesembuhanb
Dua Obat
Amoxicillin 1 g 3 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali sehari Buruk
Clarithromycin 500 mg 3 kali sehari + omeprazole 40 mg setiap hari Buruk
Clarithromycin 500 mg 3 kali sehari + RBC 400 mg 2 kali sehari Sedang
Tiga Obat
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + metronidazole 500 mg 2 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali Sangat baik
sehari
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + amoxicillin 1 g 2 kali sehari + lansoprazole 30 mg 2 kali sehari Sangat baik
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + metronidazole 500 mg 2 kali sehari+ RBC 400 mg 2 kali sehari Baik
Amoxicillin 1 g 2 kali sehari + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + RBC 400 mg 2 kali sehari Baik
Empat Obat
BSS 525 mg 4 kali sehari+ metronidazole 250 mg 4 kali sehari + tetracycline 500 mg 4 kali sehari + Sangat baik
H2RA (dosis konvensional penyembuhan ulcer)c
BSS 525 mg 5 kali sehari + metronidazole 250 mg 4 kali sehari + amoxicillin 500 mg 4 kali sehari + Baik
H2RA (dosis konvensional penyembuhan ulcer)c
BSS 525 mg 4 kali sehari + metronidazole + amoxicillin + PPId Baik
e
Terapi Penyelamatan
BSS 525 mg 4 kali sehari+ metronidazole 500 mg 4 kali sehari + tetracycline 500 mg 4 kali sehari + Sangat baik
omeprazole 20 mg 2 kali seharid
Furazolidone 200 mg 2 kali sehari + amoxicillin 1 g 2 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali seharif Baik
Amoxicillin 1 g 2 kali sehari + rifabutin 300 mg setiap hari + pantoprazole 40 mg 2 kali seharig Sangat baik
a
Rejimen ini berdasarkan khasiat untuk durasi pengobatan 14-hari kecuali dinyatakan lain.
b
Tingkat kesembuhan berdasarkan analisis tujuan untuk mengobati dari referensi 3, 12, 14, dan 35, di mana: buruk = kurang dari 70%
pemberantasan, = 70-80%, baik = 80-90%, dan sangat baik = lebih besar dari 90% .
c
Terapi H2 RA harus dilanjutkan untuk tambahan 2 minggu.
d
Durasi terapi adalah 7-10 hari.
e
Data berdasarkan data pengobatan refraktori.
f
diberikan selama 7 hari.
g
diberikan selama 10 hari.
BSS, subsalisilat; H2RA, antagonis reseptor H2; PPI, proton pump inhibitor; RBC, ranitidin bismuth sitrat (tidak tersedia di Amerika
Serikat).

Durasi terapi adalah kontroversial dan bervariasi lama, dan penggunaan obat-obatan yang dapat
berdasarkan benua. Eropa secara rutin mengobati pasien menyebabkan efek samping tak tertahankan. Potensi
selama 7 hari sedangkan Amerika biasanya bergantung kejadian efek samping obat termasuk gangguan rasa
pada rejimen 14-hari. Sementara tujuh hari tambahan (clarithromycin dan metronidazole), mual, muntah, sakit
terapi meningkatkan angka kesembuhan mutlak sekitar perut, dan diare. Superinfeksi dengan sariawan mulut
9%, menurunkan kepatuhan dan meningkatkan biaya atau kandidiasis vagina dapat terjadi.
obat. Sebelum ada Resistensi antimikroba yang
Empat Rejimen obat dasar bismut memiliki tingkat merupakan penyebab meningkatnya kegagalan
kesembuhan klinis mirip dengan tiga jenis obat, rejimen pengobatan dan diperkirakan jumlahnya mencapai 70%
dasar PPI. rejimen dasar bismut biasanya termasuk dari semua kegagalan pengobatan. Geografi adalah
tetrasiklin, metronidazole, dan agen antisekresi faktor yang paling penting dalam perlawanan HP.
(misalnya, PPI vs histamin 2 reseptor antagonis [H2RA]). Resisten Strain metronidazol lebih banyak terjadi di Asia
garam bismut mendukung penyembuhan ulkus melalui (85%) dari Amerika Utara (30%). Resistensi primer
efek protektif antibakteri dan mukosa. Subsalisilat adalah terhadap amoksisilin dan tetrasiklin masih rendah di
satu-satunya produk bismuth tersedia di Amerika Serikat. Amerika Serikat dan Eropa. Tingkat resistensi
Sementara lebih murah daripada kebanyakan rejimen klaritromisin diperkirakan sekitar 10% di Amerika Serikat.
lain, kelemahan dari rejimen dasar bismuth termasuk Faktor lain membingungkan ketika mengevaluasi
frekuensi administrasi (empat kali sehari), risiko potensial resistensi antibiotik adalah bahwa budaya dan
keracunan salisilat pada pasien dengan gangguan ginjal, sensitivitas studi tidak secara rutin dilakukan dengan
dan kecenderungan untuk efek samping mengganggu infeksi HP.
(misalnya, kototan dan lidahnya berubah warna, Permulaan dari rejimen pengobatan HP kedua
sembelit, mual dan muntah). setelah kegagalan rejimen pengobatan awal biasanya
Pasien mungkin tetap terinfeksi HP setelah terapi dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah.
awal karena infeksi kembali, ketidakpatuhan dengan Alasan untuk kegagalan sering sama dengan yang
rejimen awal, atau resistensi antimikroba. Faktor terkait dilaporkan dengan kegagalan rejimen awal: pasien tidak
dengan penurunan kepatuhan meliputi penggunaan patuh dan / atau resistensi antimikroba. Dalam situasi ini,
sejumlah besar obat-obatan, kebutuhan untuk terapi empat kali lipat umumnya diperlukan, dan
pemberian obat sering atau durasi pengobatan yang metronidazol atau klaritromisin harus diganti dengan
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 277

antibiotik lain jika salah satu dari agen-agen ini menurunkan resiko dari NSAID yang dapat
digunakan dalam rejimen awal. Jika kedua klaritromisin menyebabkan penyakit tukak lambung. ❹ Pada pasien
dan metronidazol digunakan sebagai terapi awal, rejimen
dengan resiko NSAID penyebab tukak, PPI pada dosis
yang terdiri dari furazolidone 100 mg empat kali sehari
normal menurunkan resiko dari tukak lambung dan usus
dengan tetrasiklin, bismuth, dan PPI dapat digunakan.
lebih baik disbandingkan misoprostol dan secara umum
Rejimen lini kedua lainnya yang terdiri dari PPI, telah diterima dengan baik.
amoksisilin 1 g dua kali sehari dan rifabutin 300 mg
Meskipun pendarahan lambung akut merupakan
sekali sehari selama 10 hari menghasilkan tingkat
reaksi efek samping yang paling parah dari pengobatan
pemberantasan yang lebih besar dari 80%.
NSAID dan dokter secara umum mencoba untuk
menghindari dengan terapi pencegahan, beberapa studi
Pengobatan dari NSAID Penginduksi Tukak
menunjukkan strategi penilaian untuk pencegahan
Pengobatan dan rekomendasi dosis untuk
penyakit tukak lambung. Pendarahan lambung akut tidak
menyembuhkan tukak lambung atau memberikan terapi
selalu didapatkan pada penelitian karena frekuensinya
perawatan ditunjukkan pada tabel 15-4. Cara hidup yang
kecil pada pengguna NSAID, studi pencegahan yang
dipilih oleh pasien dengan penyakit tukak lambung
masih sangat sedikit dan durasinya yang singkat. Namun,
tergantung pada NSAID yang digunakan atau NSAID pengujian terkadang bergantung pada hasil keluaran
yang digunakan secara berkelanjutan. NSAID harus
variable kedua untuk mengevaluasi kemanjuran seperti
dihentikan penggunaannya jika memungkinkan dan
insiden tukak ketika pemeriksaan endoskopi atau insiden
diganti dengan pilihan lain (seperti asetaminofen)
pasien yang dilaporkan gejala tukak. Korelasi antara
meskipun ini mungkin tidak diinginkan atau layak pada
kedua hasil keluaran dan penyakit tukak lambung
beberapa pasien. Untuk pasien yang tidak melanjutkan
berhubungan dengan peristiwa pendarahan sangat
pengobatan NSAID, PPI, H2RAS atau sukralfat semuanya
buruk dan dengan demikian, para dokter harus berhati-
efektif untuk mengobati tukak. Pengobatan dengan PPI
hati ketika membuat keputusan dari hasil penelitian
mengobati tukak NSAID lebih cepat dibandingkan
untuk pelayanan kesehatan.
dengan H2RAS. Untuk pasien yang tetap menggunakan
pengobatan NSAID, PPI lebih dipilih daripada H2RAS
ataupun sukralfat. Jika dibuat keputusan untuk Misoprostol
meneruskan pengobatan NSAID, strategi tambahan Misoprostol merupakan prostaglandin E1 sintetik analog
mungkin dibutuhkan untuk meningkatkan penyembuhan yang secara eksogen menggantikan penyimpanan
tukak dan untuk mencegah kambuh kembali nantinya. prostaglandin. Dosis minimum yang efektif untuk
mencegah pengeluaran asam dan meningkatkan
pelindung mukosa ada 400 mcg/hari. Penggunaan
Pencegahan dari NSAID yang Menginduksi Tukak
misoprostol dibatasi pada frekuensi yang terlalu sering
Aturan pencegahan penyakit terhadap penyakit tukak
karena menimbulkan efek pada lambung seperti sakit
lambung kadang dibutuhkan untuk pasien yang
perut, perut kembung dan diare. Pada studi
menggunakan NSAID dalam jangka waktu yang lama
pengendalian placebo diare terjadi dengan frekuensi dua
atau pengobatan aspirin untuk mengobati osteoarthritis,
kali pada grup pengobatan misoprostol dan menuju
rheumatoid, arthritis atau pelindung jantung.
penghentian penggunaan obat pada banyak pasien.
Misoprostol, H2RAS, PPI dan COX-2 penghambat selektif
telah dievaluasi pada pengujian yang terkendali untuk

TABEL 15-4. Aturan Obat Oral untuk Mengobati Tukak Lambung atau Perawatan Pengobatan Tukak
Tukak 12 jari atau Pengobatan Perawataan dari Tukak Lambung
Drug Tukak Lambung (mg/hari) atau Pengobatan Tukak Lambung
Pelindung Mukosa
Sukralfat 1 g empat kali sehari 1 g empat kali sehari
2 g dua kali sehari 1-2 g dua kali sehari
H2-Reseptor Antagonis
Cimetidine 300 mg empat kali sehari 400-800 mg sehari
400 mg dua kali sehari
800 mg pada saat akan tidur
Famotidine 20 mg dua kali sehari 20-40 mg sehari
40 mg pada saat akan tidur
Nizatidine 150 mg dua kali sehari 150-300 mg sehari
300 mg pada saat akan tidur
Ranitidine 150 mg dua kali sehari 150-300 mg sehari
300 mg pada saat akan tidur
Proton Pump Inhibitor
Esomeprazole 20-40 mg sehari 20-40 mg sehari
Lansoprazole 15-30 mg sehari 15-30 mg sehari
Omeprazole 20-40 mg sehari 20-40 mg sehari
Pantoprazole 40 mg sehari 40 mg sehari
Rabeprazole 20 mg sehari 20 mg sehari

DU, tukak 12 jari; GU, tukak lambung


278 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

Pada dua pusat besar, pengujian placebo terkendali, Pada pasien yang pernah mengalami peristiwa
misoprostol 200 mcg oral 4 kali sehari efektif untuk pendarahan terkait penyakit tukak lambung ketika
mengurangi insiden dari tukak lambung dan tukak usus menggunakan aspirin dan menggunakan pengobatan
pada pasien yang menggunakan NSAID. Misoprostol aspirin berkelanjutan, PPI dapat menggurangi insiden
lebih unggul dari H2RAS dalam mencegah tukak yang penyakit pendarahan gastrointestinal.
berhubungan dengan NSAID. Pada studi besar yang
random ditemukan penurunan insiden yang signifikan
pada pasien dengan tukak lambung yang menggunakan COX-2 Penghambat Selektif
misoprostol 200 mcg 4 kali sehari dan juga menerima Dengan adanya NSAID dengan selektifitas COX-2, para
ranitidine 150 mg oral dua kali sehari (1% melawan 6%, dokter mengemukakan bahwa agent ini harus dihentikan
dibawah 0,01). Bagaimanapun, insiden efek samping dari untuk menambahkan agen pencegahan pada pasien
gangguan lambung seperti diare lebih besar pada grup dengan faktor resiko penyakit tukak lambung. ❺
pengobatan dengan misoprostol. Bagaimanapun juga, COX-2 penghambat selektif tidak
dapat dibuktikan memiliki efek ketika dikombinasikan
H2 receptor antagonist dengan PPI dan NSAID non-selektif dalam mengurangi
Berhubungan dengan BAB 14 tentang penyakit insiden tukak, dan pertanyaan yang muncul adalah
gastroesofagus reflux untuk informasi yang lebih banyak keamanan kardiovaskular dalam penggunaan jangka
tentang H2RAS. Ketika diberikan pada dosis standar, panjang.
H2RAS tidak efektif untuk mencegah tukak yang Dua pengujian panjang, pengujian Vioxx
berhubungan dengan NSAID, tapi mereka dapat Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) dan studi
mengurangi gejala dan secara umum telah diterima. Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Class (CLASS),
Suatu study acak menunjukkan bahwa pada pengobatan menghubungkan antara COX-2 penghambat selektif dan
dosis tinggi mungkin efektif untuk mencegah komplikasi tradisional, pengobatan NSAID non-selektif dengan
NSAID. Ketika famotidine 20 mg dua kali sehari, tujuan dari penggunaan adalah untuk mencegah tukak
famotidine 40 mg dua kali sehari dan placebo diberikan (contohnya gejala tukak dan komplikasi tukak). VIGOR
pada pasien yang menggunakan NSAID untuk (rata-rata tindak lanjut 9 bulan) menunjukkan bahwa
pencegahan Gastrointestinal, insiden dari tukak lambung pengobatan rofecoxib (50 mg sehari) memiliki efikasi
secara umum menurun pada pasien yang menggunakan yang lebih tinggi dibandingkan dengan naproxen.
40 mg dua kali sehari dibandingkan dengan dosis 20 mg Pengujian CLASS (rata-rata tindak lanjut 6 bulan)
dua kali sehari atau placebo. Insiden tukak usus sama menemukan bahwa celecoxib dosis tinggi (400 mg dua
pada keduanya antara kelompok famotidine dan secara kali sehari) bukan pilihan terapi yang baik (ibuprofen 800
signifikan menurun dengan pengobatan H2RAS. Dan mg tiga kali sehari atau diklofenak 75 mg dua kali sehari
sekarang, meskipun dosis standar terapi H2RAS dapat manapun itu)
mengurangi resiko dari tukak usus yang berkaitan Pada pengujian ini beberapa faktor metodologi
dengan NSAID, dosis tinggi dibutuhkan untuk mungkin dilaporkan pada beberapa bagian dengan
mengurangi resiko dari tukak lambung. jumlah insiden yang kecil pada observasi penyakit tukak
lambung dengan terapi COX-2, termasuk tindak lanjut
dengan durasi yang pendek dan pada dosis tinggi dari
Proton Pump Inhibitor
penggunaan kedua obat celecoxib dan rofecoxib.
Berhubungan dengan Bab 14 tentang penyakit
Perbedaan penting diantara dua pengujian ini adalah
gastroesofagus untuk informasi yang lebih banyak
pasien menggunakan aspirin dalam dosis kecil yang
tentang PPI. PPI omeprazole lebih unggul dibandingkan
termasuk dari VIGOR tetapi bukan dari CLASS. Pada
dua obat ranitidine dan misoprostol untuk mencegah
CLASS, pasien pada grup celecoxib yang menggunakan
penyakit tukak lambung yang berhubungan dengan
aspirin dosis kecil memiliki insiden yang sama dari
NSAID terulang kembali. Pada suatu pengujian,
penyakit tukak lambung sebagai pengobatan tradisional
omeprazole 20 mg sehari digabungkan dengan NSAID. Ini merupakan persoalan penting, beberapa
misoprostol 200 mcg dua kali sehari untuk pencegahan
pasien dengan arthritis juga memiliki penyakit arteri
penyakit tukak lambung yang berhubungan dengan
coroner dan ditetapkan untuk menggunakan aspirin
NSAID. Setelah 6 bulan, grup pengobatan dengan
dosis kecil karena efek pelindung kardionya. Aspirin
omeprazole secara signifikan berkurang tukaknya
dosis kecil berhubungan dengan pendarahan penyakit
dibandingkan dengan yang menggunakan misoprostol.
tukak lambung itu sendiri, dan digunakan penghambat
Selanjutnya, beberapa pasien di grup misoprostol
COX-2 untuk menghilangkan efek samping negative dari
berhenti melakukan pencegahan tukak tergantung pada agen obat ini pada gastrointestinal.
peristiwa efek samping.
Penghambat COX-2 selektif tidak lebih baik
Studi lain pada pasien acak yang melakukan
dibandingkan PPI dalam mencegah penyakit tukak
pencegahan NSAID memilih omeprazole 20 mg sehari lambung yang berhubungan dengan NSAID. Acak satu,
atau ranitidine 150 mg dua kali sehari. Setelah 6 bulan,
pengujian dengan tempat yang terkendali termasuk 267
beberapa pasien yang menerima omeprazole (72%)
pasien dengan resiko tinggi untuk tukak (pasien arthritis
dibandingkan ranitidine (59%) pada pengurangan tukak
dengan pengobatan pendarahan lambung sebelumnya)
(p=0,004). Omeprazole masih lebih efektif dalam
membandingkan celecoxib 200 mg dua kali sehari
mencegah tukak lambung dibandingkan ranitidine (5,2%
dikombinasikan dengan diklofenak 75 mg dua kali sehari
melawan 16,3%; p kurang dari 0,01). Peristiwa efek
dan ditambahkan omeprazole 20 mg sehari. Setelah 6
samping kedua grup obat hampir sama. bulan, resiko untuk penyembuhan pendarahan
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 279

ditemukan sama antara tiap grup (celecoxib 4.9% dan mengecualikan keganasan, pengujian HP (jika tidak
diklofenak/omeprazole 6.4%). Peneliti menyimpulkan dilakukan pada awalnya), pengukuran serum gastrin
bahwa baik dari semua pengobatan ini dapat mencegah untuk mengecualikan ZES, dan studi asam lambung.
komplikasi dari tukak dengan baik. Dalam satu studi, meningkatkan dosis awal terapi PPI
Pengujian dalam jangka waktu panjang untuk sembuh 90% dari refraktori ulkus setelah 8 minggu.
mengevaluasi resiko kardiovaskular yang berhubungan
dengan penggunaan penghambat COX-2 ditemukan
bahwa resiko tinggi dari kemungkinan insiden HASIL EVALUASI
kardiovaskular adalah karena penggunaan dari agen ini
yang dihubungkan dengan NSAID tradisional. Pemicu ini  Mendapatkan awal jumlah sel darah lengkap (CBC).
menyebabkan penarikan kedua rofecoxib dan valdecoxib Periksa kembali CBC jika pasien menunjukkan tanda-
dari pasaran dan memasukkan peringatan dengan kotak tanda alarm atau gejala.
hitam dalam insert paket celecoxib. Mengingat risiko  Memperoleh pengukuran kreatinin serum dasar.
kardiovaskular dari COX-2 inhibitor, telah menyarankan Hitung bersihan kreatinin diperkirakan dan
bahwa NSAID non-selektif yang lebih tua dan PPI dapat menyesuaikan dosis H2RAs dan sukralfat menurut
digunakan sebagai alternatif untuk COX-2 terapi pada rekomendasi paket insert.
pasien berisiko tinggi untuk-NSAID terkait PUD.
 Mendapatkan riwayat gejala dari pasien. Memantau
perbaikan dalam gejala nyeri (misalnya, nyeri
Sucralfate epigastrium atau perut) setiap hari.
Sukralfat adalah bermuatan negatif, agen non-  Memonitor pasien untuk pengembangan tanda-
absorbable yang membentuk kompleks dengan tanda dan gejala alarm.
mengikat protein bermuatan positif di eksudat,  Merekomendasikan kunjungan tindak lanjut dari
membentuk, pasta seperti, zat perekat kental. Ini tanda dan gejala memburuk setiap saat atau tidak
membentuk lapisan yang melindungi daerah ulserasi dari membaik dalam jangka waktu pengobatan
mukosa lambung terhadap asam lambung, pepsin, dan didefinisikan.
garam empedu. Keterbatasan sukralfat termasuk  Kaji interaksi obat yang potensial setiap kali ada
kebutuhan untuk beberapa dosis harian, ukuran tablet
perubahan dalam obat pasien, terutama untuk pasien
yang besar, dan interaksi dengan sejumlah obat lain. Efek
yang memakai cimetidine, omeprazole, atau
samping termasuk sembelit, mual, rasa logam, dan
sucralfate.
kemungkinan toksisitas aluminium pada pasien dengan
gagal ginjal. Sementara sukralfat dapat digunakan untuk  Mendidik pasien tentang pentingnya mengikuti
pengobatan maag-NSAID terkait ketika terapi NSAID rejimen HP-pemberantasan.
sedang dihentikan, tidak dianjurkan untuk digunakan  Memonitor pasien komplikasi yang berhubungan
sebagai profilaksis terhadap ulkus NSAID-induced. dengan terapi antibiotik (misalnya, diare atau oral
thrush) selama dan setelah selesai terapi eradikasi HP.
Pengobatan konvensional aktif duodenum dan  Merekomendasikan perawatan tindak lanjut jika
lambung Ulkus dan Jangka Panjang Pemeliharaan tanda-tanda dan gejala-gejala pasien tidak membaik
Penyembuhan Ulkus setelah selesai terapi HP-eradikasi.
Terapi konvensional sebelum munculnya terapi eradikasi
HP terdiri dari dosis standar sukralfat atau H2RA selama 6 Perawatan dan Pemantauan Pasien
sampai 8 minggu. Sebuah PPI memberikan khasiat yang
setara dengan durasi pengobatan hanya 4 minggu.
Terapi antiulcer jangka panjang tidak efektif untuk
mengobati infeksi HP. Rekomendasi Umum: HP-Associated dan NSAID
❻Terapi pemeliharaan dosis rendah dengan PPI Terimbas Ulkus
1. Menilai keparahan tanda dan gejala. Mengidentifikasi
atau H2AR hanya diindikasikan untuk pasien yang gagal
adanya tanda-tanda dan gejala alarm.
penanggulangan HP, memiliki HP-negatif borok, Atau
2. Mendidik pasien pada pemantauan tanda-tanda dan
mengembangkan komplikasi parah yang berhubungan
gejala alarm.
dengan penyakit maag. Regimen obat dan dosis
3. Mendapatkan sejarah obat resep, obat over-the
ditunjukkan dalam tabel 15-4.
counter, dan penggunaan suplemen makanan.
4. Mendorong perubahan gaya hidup seperti
Pengobatan Ulkus Refraktori mengurangi penggunaan tembakau dan konsumsi
Kehadiran bisul refraktori [borok yang menetap di luar 8 etanol dan mengurangi stres psikologis.
minggu (DU) atau 12 minggu (GU)] membutuhkan 5. Menentukan durasi yang tepat untuk terapi penekan
penilaian menyeluruh, termasuk evaluasi kepatuhan asam.
pengobatan. Pasien harus dipertanyakan mengenai 6. Menentukan dampak saat PUD pada kualitas hidup
konsumsi NSAID baru-baru ini. Toleransi telah dilaporkan pasien dan peningkatan hasil ini dicari dengan terapi
dengan sesedikit 4 minggu Terapi H2RA, dan dengan obat.
demikian perubahan ke terapi PPI harus 7. Evaluasi terapi obat saat ini potensi reaksi obat yang
dipertimbangkan dalam situasi ini. Penilaian lain yang merugikan dan interaksi obat.
mungkin dianggap termasuk biopsi ulkus untuk
280 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

PUD : peptic ulcer disease


Helicobacter pylori-Associated Ulkus SRMD : stress-related mucosal damage
1. Merekomendasikan rejimen obat yang tepat yang VIGOR : Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research
akan membasmi organisme. (study)
2. Mengidentifikasi alergi obat pasien da2n ZES : Zollinger-Ellison syndrome
menghindari golongan obat alergi terhadap pasien.
3. Hindari rejimen dengan tetrasiklin pada anak-anak. Daftar referensi dan pertanyaan penilaian diri dan
4. Mendidik pasien tentang efek samping obat tertentu, jawaban yang tersedia di www.Chisholm
terutama dengan metronidazole (menghindari Pharmacotherapy.com.
alkohol) dan bismuth (perubahan warna tinja).
5. Menilai potensi interaksi obat, terutama pada pasien Login ke website: www.pharmacotherapyprinciples.com
yang memakai rejimen yang mengandung untuk informasi tentang memperoleh kelanjutan
metronidazole, klaritromisin, dan / atau simetidin. pendidikan untuk bab ini.
6. Merekomendasikan antibiotik yang berbeda jika
rejimen pengobatan ini adalah hasil dari kegagalan KUNCI REFERENSI DAN BACAAN
rejimen HP sebelumnya.
7. Mendidik pasien tentang pentingnya kepatuhan Chan FK, Hung LC, Suen BY, et al. Celecoxib versus
terhadap terapi eradikasi. diclofenac and omeprazole in reducing the risk of
recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N
NSAID-Associated Ulkus Engl J Med 2002;347:2104–2410.
1. Kaji faktor risiko bisul NSAID dan merekomendasikan Chan FKL, Leung WK. Peptic ulcer disease. Lancet
strategi yang tepat untuk mengurangi risiko ulkus. 2002;360: 933–941.
2. Pantau adanya tanda dan gejala komplikasi yang Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management
terkait dengan NSAID-terkait ulserasi. of Helicobacter pylori infection. Ad hoc committee
3. Merekomendasikan rejimen pengobatan yang tepat on practice parameters of the American College of
untuk mencapai hasil yang diinginkan. Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:2330–
4. Menilai dan menasihati pasien tentang potensi 2338.
merugikan peristiwa obat dan interaksi obat. Laheij RJ, Rossum LG, Janen JB, et al. Evaluation of
5. Menginformasikan pasien yang menerima terapi treatment regimens to cure Helicobacter pylori
profilaksis pada pentingnya penggunaannya, potensi infection: a meta analysis. Aliment Pharmacol Ther
kejadian efek samping obat, dan gejala alarm yang 1999;13:857–864.
mungkin terkait dengan PUD. Megraud F, Lamouliatte H. The treatment of refractory
Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol
Ther 2003;17: 1333–1343.
Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al.Misoprostol
SINGKATAN
reduces serious gastrointestinal complications in
patients with rheumatoid arthritis receiving non-
BAO : basal acid output
steroidal anti-inflammatory drugs: a randomized,
cag-PAI : cag pathogenicity island
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
CBC : complete blood cell count
Med 1995;123:241–249.
CLASS : Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study
Suerbaum S, Micchetti P. Helicobacter pylori infection. N
COX : cyclooxygenase
Engl J Med 2002;347:1175–1186.
DU : duodenal ulcer
Tannenbaum H, Bomardier C, David P, et al. An evidence-
GU : gastric ulcer
based approach to prescribing non-steroidal
HP : Helicobacter pylori
antiinflammatory drugs: Third Canadian Consensus
H2RA : histamine2-receptor antagonist
Conference. J Rheumatol 2006;33:140–157.
MALT : mucosa-associated lymphoid tissue
Topol EJ. Arthritis medicines and cardiovascular events:
MAO : maximal acid output
“house of coxibs.” JAMA 2005;293:366–368.
NSAID : non-steroidal anti-inflammatory drug
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal
PG : prostaglandin
toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N
PPI : proton pump inhibitor
Engl J Med 1999;340:1888–1899.