CASOS CLÍNICOS

Varón de 55 años con inestabilidad y debilidad

en hemicuerpo derecho
E.M. Alba Suárez y G. Ruiz Ares
Servicio de Neurología y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Instituto de Investigación IdiPAZ. Madrid. España. Universidad Autónoma de
Madrid. Madrid. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 55 años, diestro, sin antecedentes personales ni familiares de in-
terés, que es trasladado a Urgencias por el SUMMA por inestabilidad y
debilidad en el hemicuerpo derecho. Tras acostarse asintomático a las 23:00 h,
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
se despierta a las 5:30 h con sensación de mareo, pero vuelve a dormirse, has-
ta que a las 6:35 h cuando vuelve a despertarse con mareo intenso que le im- ¿Qué pruebas
pide la deambulación avisa a los Servicios de Emergencias. Tras activar el có- complementarias
digo ictus llega a Urgencias a las 07:57 horas, siendo evaluado estarían indicadas?
inmediatamente por el neurólogo de guardia. El paciente se encontraba som-
noliento con una escala de coma de Glasgow de 11 puntos (O:3, V:2, M:6). ¿Cuál sería la sospecha
Obedecía a órdenes sencillas. Presentaba disartria marcada; ligera miosis y diagnóstica actual y el
ptosis en el ojo derecho con reflejo fotomotor conservado; desviación forzada diagnóstico diferencial?
de la mirada a la derecha y también altitudinal, con nistagmo vertical-horizon-
to-rotatorio y paresia facial central izquierda. En el examen motor presentaba ¿Cuál fue el
hipotonía en hemicuerpo derecho, con balance muscular (BM) 0/5 en MSD, procedimiento
1/5 en MID, 5/5 en el resto de las extremidades. No presentaba dismetría en diagnóstico de certeza?
hemicuerpo izquierdo, sin poder evaluar pruebas dedo-nariz ni talón rodilla
en extremidades derechas por el importante grado de paresia. No se apreciaba ¿Cuál sería el
déficit sensitivo ni extinción sensitiva. Puntuación en la NIHSS (National Ins- planteamiento
titute of Health Stroke Scale): 14 puntos. terapéutico?
En el Servicio de Urgencias se realizaron análisis de laboratorio que no pre- El caso completo se publica íntegramente
sentaron ninguna alteración significativa; el electrocardiograma mostró ritmo en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
sinusal a 60 latidos por minuto con un eje a 60º sin alteraciones de la repola-
rización; la radiografía de tórax no reveló infiltrados ni consolidaciones, con
senos costofrénicos libres e índice cardiotorácico normal; y la tomografía
computadorizada (TC) cerebral realizada a las 08:03 horas (tiempo puerta-
TC: 6 minutos) no mostró alteraciones destacables (fig. 1A).

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 VARÓN DE 55 AÑOS CON INESTABILIDAD Y DEBILIDAD EN HEMICUERPO DERECHO

¿Cuál sería el diagnóstico en este

momento y el tratamiento de
elección?
Tras la evaluación clínica y los resultados de las pruebas com-
plementarias, se orientó el caso como un posible ictus agudo
en territorio vertebrobasilar de probable topografía protube-
rencial izquierdo; por lo que, descartándose contraindicacio-
nes, se decide iniciar un tratamiento con fibrinolisis intrave-
nosa a las 8:15 horas (tiempo puerta-aguja: 18 minutos),
durante la cual se realiza un estudio de Doppler transcraneal
Fig. 2. Angio tomografía computadorizada que muestra ausencia de AVD en canal
(DTC) que muestra un patrón TIBI-2 en arteria basilar (AB) vertebral (flecha).
e inversión de flujo en arteria vertebral (AV) derecha a nivel
de su segmento V4, resto sin alteraciones. El paciente ingre-
ria cerebelosa posteroinferior (PICA) izquierdas y de la
sa en la unidad de ictus (UI), donde presenta una mejoría
PICA derecha con efecto masa sobre III ventrículo e inci-
progresiva y a los 60 minutos de comenzar la fibrinolisis in-
piente herniación transtentorial con leve aumento de tamaño
travenosa persiste ligera asimetría facial, nistagmo torsional
del sistema ventricular respecto a la TC previa (fig. 1B). Se
(dextroversión e inferoversión) y presenta dismetría en ex-
inició antiagregación plaquetaria, con ácido acetilsalicílico
tremidades izquierdas y déficit leve de sensibilidad algésica
(AAS) 300 mg/día, a las 24 horas del tratamiento fibrinolítico
en hemicuerpo izquierdo, NIHSS: 4 puntos.
(consultar el protocolo de tratamiento del infarto cerebral).
Ante la persistencia de focalidad neurológica y evidencia
de patrón TIBI-2 en AB y ausencia de registro en AV dere-
cha, se realizó una angio-TC de arterias cerebrales a las 9:48
horas, evidenciándose una oclusión completa proximal de la
¿Qué posibles complicaciones
AV derecha a 9 mm de su origen en la subclavia (fig. 2), alta- cabría esperar y cuál sería el
mente sugestiva de disección con recanalización del vaso a la manejo de las mismas?
altura de C1-C2 por relleno retrógrado a partir de AV con-
tralateral, con arterias intracraneales permeables. Dada la La resonancia magnética (RM) cerebral a las 48 horas mos-
recanalización a nivel de la AB, no se consideró indicado el tró lesiones isquémicas en hemisferio cerebeloso izquierdo,
tratamiento endovascular. hemiprotuberancia izquierda y porción inferomedial del he-
La TC cerebral de control a las 24 horas posfibrinolisis misferio cerebeloso derecho con focos de transformación
mostró infartos en territorio de la arteria cerebelosa superior hemorrágica intralesionales, además de signos de herniación
(SCA), arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y de la arte- transtentorial e hidrocefalia secundarias (fig. 3).
A las 72 horas del ingreso, el paciente presenta un em-
peoramiento clínico neurológico consistente en disminución
A
del nivel de conciencia con una escala de coma de Glasgow
de 9 puntos y bradicardia, por lo que se indicó la realización
de una TC cerebral urgente que mostró un edema cerebral
con efecto masa sobre la protuberancia y el IV ventrículo,
condicionando una hidrocefalia obstructiva supratentorial y
B riesgo de herniación transtentorial ascendente con insinua-
ción de amígdalas cerebelosas a nivel de foramen magno (fig.
1C), motivo por el cual se solicita valoración por neurociru-
gía, indicándose inicialmente un drenaje ventricular externo
(DVE) de urgencia, que no resultó efectivo, por lo que se
realizó una craneotomía descompresiva suboccipital bilateral
C según protocolo, con lo que se consiguió liberar las estructu-

Fig. 1. A. Tomografía
computadorizada (TC)
cerebral realizada en
D el Servicio de Urgen-
cias; B. TC de control
posfibrinolisis. C. TC de
control tras empeora-
miento neurológico.
D. TC cerebral tras in-
tervención neuroqui-
rúrgica. Fig. 3. Resonancia magnética cerebral a las 48 horas del inicio de los síntomas.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
ras de la fosa posterior y se descomprimió el IV ventrículo y
la protuberancia (fig. 1D).
Superado el postoperatorio, el paciente evolucionó favo-
rablemente y sin complicaciones, por lo que regresa a sala de
neurología donde continúa mejorando, aunque persiste una
dismetría en hemicuerpo izquierdo, disartria leve, ataxia
troncular, NIHSS 3 puntos. Se trasladó al paciente al servicio
de rehabilitación para continuar con fisioterapia.
En el seguimiento a los tres meses persiste una leve ataxia
troncular, siendo independiente para sus actividades básicas
de la vida diaria. Puntuación en la escala de Rankin modifi-
cada: 1 punto.
Diagnóstico final
Disección espontánea de AV derecha con oclusión de la AB
que condiciona infartos cerebrales en los territorios de PICA,
AICA, SCA izquierdas y PICA derecha con edema cerebelo-
so e hidrocefalia secundarios.
Discusión
El 20% de los infartos cerebrales se localiza en la circulación
posterior. Las causas más comunes de infarto cerebral de la
circulación posterior son la oclusión o la embolia de la AB
ateroesclerótica o por disección y la embolia de origen car-
diaco.
La disección de la AV es una causa inhabitual de infarto
cerebral, aunque no desestimable en pacientes jóvenes con
una incidencia de 1-1,5/100.000 habitantes/año, siendo la
edad de presentación más frecuente entre los 30-50 años. La
etiología más frecuente es la disección espontánea.
Ante la sospecha mediante la anamnesis y la aproxima-
ción clínica es necesario confirmarla con pruebas de neu-
roimagen. En primer lugar de manera urgente está indicado
realizar una TC cerebral sin demora, siendo el tiempo puer-
ta-TC recomendado inferior a 25 minutos, para descartar
una posible hemorragia antes de indicar el tratamiento fibri-
nolítico, en ausencia de contraindicaciones y con un tiempo
puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos. El estudio
Doppler/dúplex transcraneal es un método no invasivo que
nos otorga información sobre la hemodinamia de la circula-
ción cerebral y nos orienta a posibles alteraciones según los
patrones de flujo. La monitorización con DTC, durante la
fibrinólisis, permite detectar una oclusión arterial, graduarla
según los criterios Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI), mo-
nitorizar la respuesta al tratamiento trombolítico y decidir
en función de esta la actitud a seguir. En caso de persistencia
de la clínica y ausencia de recanalización arterial estaría indi-
cada la activación del protocolo para tratamiento endovascu-
lar.
El diagnóstico de certeza se establece mediante angio-
TC o angio-RM que están indicadas también de manera ur-
gente en pacientes que no presentan mejoría clínica tras 30
minutos de tratamiento fibrinolítico y pueden ser candidatos
a tratamiento endovascular. La RM con inclusión de secuen-
cias ponderadas en difusión es la técnica de elección para el
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diagnóstico de presunción del infarto cerebral en la circula-
ción posterior.
Tras su evaluación inicial en Urgencias, los pacientes con
ictus deben ser trasladados cuanto antes a una UI que cuenta
con personal médico y de enfermería especializado, y que
permite la monitorización no invasiva y la aplicación de los
cuidados generales y tratamiento específico según subtipo
etiológico.
El paciente recibirá cuidados generales de ictus agudo
según vía clínica de UI (manejo de TA, control de la gluce-
mia, etc...). El predictor más potente de buen pronóstico es
la recanalización precoz. Teniendo en cuenta que los ensayos
clínicos realizados hasta el momento no han mostrado la su-
perioridad de los tratamientos de recanalización endovascu-
lar frente a la trombolisis intravenosa, el tratamiento inicial
de elección es esta última y, en los casos en que persista la
oclusión arterial o haya contraindicaciones para la misma, se
optará por el tratamiento endovascular.
Una de las principales complicaciones a tener en cuenta
en infartos de cerebelo es el edema citotóxico rápidamente
progresivo, máximo entre el tercer y cuarto día con un com-
portamiento “pseudotumoral”, siendo conocido también con
el término de “edema maligno”, que puede producir com-
presión del tronco encefálico y del IV ventrículo, desarro-
llándose hidrocefalia triventricular aguda, compresión direc-
ta del tronco del encéfalo, compresión indirecta sobre la cara
ventral de la protuberancia contra el clivus y desarrollo de
herniación cerebelosa ascendente (que puede manifestarse
por parálisis de la mirada descendente, arreflexia, midriasis,
postura de descerebración) o herniación tonsilar con com-
presión del bulbo raquídeo con riesgo de parada respiratoria
y de muerte del paciente si no se trata adecuada y rápidamen-
te. Otro signo de alerta es el desarrollo de bradicardia que
podría explicarse por compresión del núcleo dorsal del vago,
representando un signo de alerta precoz a tener en cuenta.
La progresión neurorradiológica se correlaciona con las ma-
nifestaciones clínicas que se agrupan en tres fases según la
evolución del deterioro neurológico:
1. Vértigo, vómitos, disartria, nistagmo, ataxia de la mar-
cha, dismetría ipsilateral, cefalea occipitocervical irradiada a
región periauricular o hemifacial ipsilateral.
2. Disminución del nivel de conciencia lentamente pro-
gresivo, signos de compresión del troncoencéfalo: reflejo
cutáneo plantar extensor, paresia de la mirada horizontal,
hemiparesia, respiración atáxica, alteraciones posturales.
3. Coma, disfunción respiratoria y cardiovascular, muerte
encefálica.
El manejo inicial de esta complicación se debe dirigir a
reducir los efectos de compresión de estructuras por el ede-
ma cerebral. En primer lugar se cuenta con las opciones far-
macológicas como manitol (diurético osmótico). No hay
datos suficientes que avalen el efecto beneficioso de la hipo-
termia, barbitúricos o corticosteroides y por ello no están
recomendados.
En caso de que el tratamiento médico no sea efectivo, el
siguiente paso, sin demora, es la intervención neuroquirúrgi-
ca. La craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad
un 71% respecto al 22% conseguido con el manejo médico
únicamente.
 VARÓN DE 55 AÑOS CON INESTABILIDAD Y DEBILIDAD EN HEMICUERPO DERECHO
La craniectomía occipital bilateral con o sin derivación
ventricular externa (DVE) es el tratamiento de elección, en
ausencia de contraindicaciones, en pacientes con demostra-
ción radiológica de compresión del IV ventrículo, cisterna
prepontina o compresión de estructuras del tronco cerebral
y debe realizarse lo antes posible desde el inicio del deterioro
neurológico.
La DVE como único tratamiento es útil solamente en
caso de hidrocefalia aislada.
Conclusiones
Ante la sospecha clínica de infarto cerebral agudo, es de
máxima importancia iniciar el tratamiento fibrinolítico lo
antes posible, en ausencia de contraindicaciones con un
tiempo puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos. El
inicio de este no debe demorarse, siendo únicamente necesa-
rias la TC cerebral simple con un tiempo puerta-TC reco-
mendado inferior a 25 minutos y la glucemia capilar, salvo en
pacientes con tratamiento anticoagulante previo o pacientes
con antecedentes o alta sospecha de trombocitopenia, en los
que debe conocerse previamente el INR y el recuento de
plaquetas respectivamente, previamente al inicio del trata-
miento fibrinolítico.
El paciente con infarto cerebral deberá ingresar en la UI,
donde personal especializado sea capaz de detectar precoz-
mente posibles complicaciones, siendo una de las principales
el edema cerebral, causando un deterioro neurológico precoz
y pudiendo llevar a la muerte del paciente.
En infartos cerebrales de territorio posterior que desa-
rrollen edema cerebeloso maligno el objetivo es disminuir el
efecto ocupante de espacio, inicialmente con tratamiento
médico, y si este no es efectivo deberá realizarse una inter-
vención neuroquirúrgica urgente mediante craniectomía
descompresiva con o sin DVE, siendo este el tratamiento que
ha demostrado mayor disminución de la mortalidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔ rr Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A,
Masjuan J, et al. Guidelines for the treatment of acute ischaemic stroke.
Neurologia. 2014;29(2):102-22.
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Khatri P, et al. Guidelines for the early management of patients with
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