Anda di halaman 1dari 23

Skenario 3

TIDAK DAPAT BUANG AIR KECIL

Seorang laki-laki usia 26 tahun datang ke UGD dengan keluhan tidak dapat buat air kecil sejak 5
jam yang lalu setelah terjatuh di jalan saat bersepeda. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut
bawahnya dan terdapat darah keluar dari kemaluannya.

Pemeriksaan fisik
Airway: bebas
Breathing: frekuensi nafas 20x/menit
Circulation: tekanan darah 120/80 mmHG, frekuensi nadi 100x/menit
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis.

Status urologikus
Costo vertebrae angle: jejas(-), nyeri tekan(-), nyeri ketok(-), ballottement (-)
Suprasimfisis: jejas (-), nyeri tekan (+), buli buli teraba penuh
Genital eksterna: meatal bleeding (+), butterfly heamtom (+)
Pemeriksaan Rectal Toucher: Tonus sfingterani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin,
tidak teraba massa, prostat; tidak ada nodul, konsistesi kenyal, permukaan rata.
Sarung tangan: feses (-), darah (-), lender (-)

Dilakukan pemeriksaan penunjang uretrografi retrograde dan hasilnya didapatkan disrupsi


komplit.

1
Kata-kata Sulit

1. Butterfly hematoma: memar yang berbentuk kupu-kupu didaerah perineum dan skrotum.
2. Meatal Bleeding: keluarnya darah dari ostium uretra internum
3. Uretrografi Retrograde: pemeriksaan dari uretra secara radiologi dengan memasukan
bahan kontras melalui kateter atau spuit.
4. Disrupsi Komplit: kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.

Pertanyaan
1. Kenapa keluar darah dari ostium uretra interna?
2. Kenapa bisa terbentuk butterfly hematom?
3. Mengapa terdapat nyeri tekan dan buli-buli teraba penuh?
4. Bagaimana gambaran uretrografi retrograde yang normal?
5. Bagaimana penanganan terhadap pasien ini?
6. Apa saja penyebab disrupsi komplit?
7. Mengapa dilakukan rectal toucher pada pemeriksaan fisik?
8. Komplikasi apa saja yang bisa terjadi pada pasien dengan uretra disrupsi komplit?
9. Apa diagnosis pada skenario ini?
10. Kenapa tanda-tanda vitalnya normal?

Jawaban
1. Karena terjadi trauma pada simfisis pubis yang menyebabkan darah mengalir melalui
ostium uretra interna
2. Karena lapisan fascia buck robek dan darah menumpuk di daerah perineum
3. Terdapat nyeri tekan karena trauma yang menyebabkan rusaknya jaringan. Buli-buli
teraba penuh karena urin tidak bias keluar akibat kontinuitas uretra terganggu.
4. Gambaran uretrografi normal:
- Tidak terdapat ekstravasasi
- Radioopak sepanjang uretra
- Tidak terdapat filling defect
5. Penanganan pasien trauma uretra: pasang kateter, diversi urin supra pubik dan secara
operatif.
6. Trauma, kateterisasi pada cedera uretra anterior parsial
7. Buat menyingkirkan diagnosis banding, yaitu trauma uretra posterior
8. Komplikasi yang bias terjadi adalah sepsis, stricture, hidronefrosis, infeksi saluran kemih
dan pyelonephritis.
9. Trauma uretra anterior
10. Tanda vital tetap normal karena perdarhan yang keluar tidak banyak

2
Hipotesis

Cedera uretra terjadi akibat trauma uretra atau kateterisasi pada cedera uretra parsial yang
akan menyebabkan robeknya uretra dan lapisan fascia buck. Darah keluar dari ostium uretra
internum dan juga menumpuk di perineum yang akan membentuk butterfly hematom.
Terdapat nyeri tekan akibat trauma dan buli-buli terasa penuh karena pasien dengan disrupsi
komplit tidak bias membuang air kecil. Pada pemeriksaan fisik , vital sign dan rectal toucher
normal. Dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang dengan melakukan uretrografi
retrograde dan diduga pasien mengalami cedera uretra anterior komplit. Penanganan pasien
cedera uretra adalah dengan pemasangan kateter, diversi urin suprapubik dan tidakan
operatif. Komplikasi yang bias terjadi akibat cedera uretra adalah sepsis, infeksi saluran
kemih, stricture urethra, hidronefrosis dan pyelonefritis.

3
Sasaran Belajar

LI.1.1 Memahami dan menjelaskan trauma uretra anterior dan posterior

LO1.1. Memahami dan menjelaskan definisi trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.2. Memahami dan menjelaskan etiologi trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding trauma uretra anterior
dan posterior
LO.1.7. Memahami dan menjelaskan tatalaksana trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.8. Memahami dan menjelaskan komplikasi trauma uretra anterior dan posterior
LO.1.9. Memahami dan menjelaskan prognosistra uma uretra anterior dan posterior

LI.1.1 Memahami dan menjelaskan trauma uretra anterior dan posterior

LO1.1. Memahami dan menjelaskan definisi trauma uretra anterior dan posterior

Ruptur uretra merupakan trauma uretra yang terjadi karena jejas yang mengakibatkan
memar dinding dengan atau tanpa robekan mukosa baik parsial ataupun total. Ruptur uretra
dibagi berdasarkan anatomi yaitu ruptur uretra anterior dan ruptur uretra posterior dengan
etiologi yang berbeda diantara keduanya (Sjamjuhidajat, Wim De Jong. 2004).

LO.1.2. Memahami dan menjelaskan etiologi trauma uretra anterior dan posterior

4
Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat
instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptur
uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat
menyebabkan ruptur uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-
hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan, demikian pula tindakan operasi
trans uretra dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenik (Purnomo, Basuki. 2012).

Ketika uretra mengalami trauma kemungkinan juga berkaitan dengan perkembangan penyakit
obstruksi atau striktur uretra. Striktur uretra ketika uretra mengalami trauma atau luka karena infeksi
dalam jangka panjang, mengakibatkan terganggunya saluran berkemih dan semen (Purnomo, Basuki.
2012)

Etiologi trauma uretra anterior

Cedera uretra anterior, selain oleh cedera kangkang (straddle injury), dapat juga
disebabkan oleh instrumentasi urologik (iatrogenik), seperti pemasangan kateter, businasi, dan
bedah endoskopi.

Cedera uretra bulbaris dapat terjadi karena jatuh terduduk atau terkangkang sehingga
uretra terjepit antara objek yang keras (seperti batu, kayu, atau palang sepeda) dengan tulang
simfisis. Straddle injury dapat menyebabkan laserasi atau kontusio dari uretra. Pada kontusio,
biasanya hanya terjadi memar dan tidak terdapat robekan. Hematoma perineal biasanya
menghilang tanpa komplikasi.

Adapun pada straddle injury yang berat dapat terjadi laserasi yang menyebabkan
robeknya uretra dan terjadinya ekstravasasi urin yang bisa meluas ke skrotum, sepanjang penis
dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
infeksi dan sepsis.
Etiologi trauma uretra posterior
1. Cedera urethra posterior utamanya disebabkan oleh fraktur pelvis. Yang menurut kejadiannya,
terbagi atas 3 tipe, yaitu :

 Cedera akibat kompresi anterior-posterior


 Cedera akibat kompresi lateral
 Cedera tarikan vertikal.
Pada fraktur tipe I dan II mengenai pelvis bagian anterior dan biasanya lebih stabil bila
dibandingkan dengan fraktur tipe III dengan tipe tarikan vertical. Pada fraktur tipe III ini seringkali akibat
jatuh dari ketinggian, paling berbahaya dan bersifat tidak stabil. Fraktur pelvis tidak stabil (unstable)
meliputi cedera pelvis anterior disertai kerusakan pada tulang posterior dan ligament disekitar articulation

5
sacroiliaca sehinggasalah satu sisi lebih ke depan dibanding sisi lainnya (Fraktur Malgaigne). Cedera
urethra posterior terjadi akibat terkena segmen fraktur atau paling sering karena tarikan ke lateral pada
uretra pars membranaceus dan ligamentum puboprostatika.

2. Cedera tarikan ( shearing injury)

Cedera akibat tarikan yang menimbulkan rupture urethra di sepanjang parsmembranaceus (5-
10%). Cedera ini terjadi ketika tarikan yang mendadak akibat migrasike superior dari buli-buli dan prostat
yang menimbulkan tarikan di sepanjang urethraposterior. Cedera ini juga terjadi pada fraktur pubis
bilateral (straddle fraktur) akibat tarikan terhadap prostat dari segmen fraktur berbentuk kupu-kupu
sehingga menimbulkantarikan pada urethra pars membranaceus.

3. Cedera uretra karena pemasangan kateter

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena edema atau bekuan darah.
Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasiurin dengan atau tanpa darah
dapat lebih meluas. Pada ekstravasasi ini, mudah timbul infiltrate urin yang mengakibatkan sellulitis dan
septisemia bila terjadi infeksi.

LO.1.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi trauma uretra anterior dan posterior

 Berdasarkan anatomi, rupture uretra dibagi menjadi:

1.Ruptur uretra posterior:

Terletak di proksimal diafragma urogenital, hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat
fraktur tulang pelvis, terjadi robekan parsmembranasea karena prostat dengan uretra prostatika
tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma
urogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada rupture total, uretra terpisah
seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-bulidan prostat terlepas ke kranial.

2.Rupture uretra anterior

Terletak di distal dari diafragma urogenital. Terbagi atas 3 segmen,yaitu:


 Bulbous urethra
 Pendulous urethra
 Fossa navicularis

Namun, yang paling sering terjadi adalah rupture uretra pada parsbulbosa yang disebabkan oleh
Saddle Injury, dimana robekan uretra terjadiantara ramus inferior os pubis dan benda yang
menyebabkannya.

Trauma uretra yang paling sering diklasifikasi berdasarkan klasifikasi trauma menurut
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) dan menurut Goldman.
6
Pada klasifikasi trauma menurut AAST, pengklasifikasian lebih difokuskan pada derajat
disrupsi dan pemisahan uretra yang terjadi (Tabel 1), adapun menurut Goldman, trauma
diklasifikasikan berdasarkan hasil uretrografi (Tabel 2).

Tabel 1. Klasifikasi Trauma Menurut AAST

7
Tabel 2. Klasifikasi Trauma Uretra Berdasarkan Uretrografi Menurut Goldman

Menurut Collpinto dan McCallum tahun 1977 cedera uretra posterior dapatdiklasifikasikan berdasarkan
luas dari cederanya, menjadi:

 Tipe I : Cedera tarikan uretra


 Tipe II : Cedera pada proksimal diafragma genitourinaria
 Tipe III : Cedera uretra pada proksimal dan distal diafragma genitourinaria.

8
LO.1.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi trauma uretra anterior dan posterior
Trauma Urethra Anterior
Uretra anterior terbungkus dalam corpus spongiosum penis. Sedangkan corpus spongiosum
bersamaan dengan corpora cavernosum dibungkus oleh fascia buck dan fascia colles. Apabila
terjadi ruptur uretra beserta corpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih
terbatas pada fasia buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun
apabila robek terjadi hingga ke fascia buck, ekstravasasi darah dan urin dapat menjalar hingga ke
scrotum atau ke dinding abdomen dengan gambaran seperti kupu-kupu sehingga sering disebut
butterfly hematoma (Rosesntein et al, 2006).
Trauma uretra pars bulbosa terjadi akibat jatuh terduduk atau terkangkang sehingga uretra
terjepit antara objek yang keras, seperti batu, kayu atau palang sepeda dengan tulang simfisis
(Rosesntein et al, 2006).

Mekanisme trauma tumpul pada uretra anterior. A) Ilustrasi Straddle injury dimana uretra
terjepit diantara tulang pelvis dengan benda tumpul. B.) trauma uretra anterior hingga terjadi
robekan pada fascia buck, menyebabkan perdarahan meluas ke fascia colles (Rosesntein et al,
2006)

Trauma Urethra Posterior


Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada
cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato membranasea. Fraktur pelvis dan
pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di
cavum retzius sehingga apabila ligamentum pubo prostatikum ikut robek, maka prostat dan
vesica urinaria akan terangkat ke atas (Rosesntein et al, 2006).

LO.1.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis trauma uretra anterior dan
posterior
Trauma Urethra Anterior

Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan
darah yang menetes dari meatus uretra.

9
Pada ruptur uretra anterior terdapat daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum.
Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi
ruptur uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma, dan nyeri
perut bagian bawah dan suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang
penuh.

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan
darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa
darah dapat meluas jauh, tergantung pada fasia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah
timbul infiltrat urin yang menyebabkan selulitis dan septisemia bila terjadi infeksi.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra
tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada
penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia
Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu
robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau
hematoma kupu-kupu.

Pada pemeriksaan radiologis, hasil pemeriksaan uretrogram retrogad dapat menunjukkan


gambaran ekstravasasi bila terdapat laserasi uretra, sedangkan pada kontusio uretra tidak akan
didapatkan gambaran ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi, maka pemasangan
kateter uretra diperbolehkan.

Trauma Urethra Posterior

Pada ruptur uretra posterior, terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik
dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas, hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur
kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya juga mengeluh
tidak bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian bawah.

Ruptur uretra posterior harus dicurigai bila terdapat darah sedikit di meatus uretra. Gejala
ini merupakan gejala yang paling penting dari ruptur uretra dan sering menjadi satu-satunya
gejala yang merupakan indikasi untuk dilakukannya uretrogram retrogade sebagai alat penegak
diagnosis pasti.

Selain tanda setempat, pada pemeriksaan colok dubur ditemukan prostat seperti
mengapung karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak
teraba prostat lagi karen pindah ke kranial. Pemeriksaan colok dubur harus dilakukan dengan
hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai organ lain, seperti rektum.

Kateterisasi merupakan kontraindikasi pada ruptur uretra sebelum dilakukan uretrogram


retrograd karena apat menyebabkan infeksi periprostatika dan perivesika hematoma serta dapat
menyebabkan laserasi yang parsial menjadi laserasi total.

10
Pada pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan adanya anemia. Pemeriksaan urin
kadang tidak dapat dilakukan bila terjadi retensi.

Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan dengan uretrogram retrograd dan foto polos pelvis.
Pada hasil pemeriksaan dapat ditemukan adanya fraktur pelvis, adapun pada uretrogram
retrogade akan menunjukkan ekstravasasi.

LO.1.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding trauma uretra
anterior dan posterior

Trauma Urethra Anterior

a) Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena daerah perineum atau riwayat
instrumentasi disertai adanya darah menetes dari uretra yang merupakan gejala
penting.
b) Nyeri daerah perineum dan kadang-kadang ada hematom perineal.
c) Retensio urin bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistostomi suprapubik untuk
sementara, sambil menunggu diagnose pasti. Pemasangan kateter uretra merupakan
kontraindikasi.
d) Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum darah dan urin keluar dari
uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma
yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan
darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum
atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti
kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.

e) Dengan pemeriksaan uretrografi retrograd, gambaran ruptur uretra berupa adanya


ekstravasasi kontras di pars bulbosa. Namun pada keadaan kontusio uretra, biasanya
tidak menunjukan adanya ekstravasasi kontras (Purnomo, 2010).

11
Trauma Urethra Posterior
a) Perdarahan peruretram adalah gejala yang paling penting dari ruptur uretra dan
sering merupakan satusatunya gejala, yang merupakan indikasi untuk membuat
urethrogram retrograde. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat
menyebabkan infeksi prostatika dan perivesika hematom serta dapat menyebabkan
laserasi yang parsial menjadi total.
b) Retensi urin
c) Pada pemeriksaan rectal touché didapatkan prostat mengapung (floating prostate)
akibat rupture total dari urethra pars membranacea oleh karena terputusnya ligament
puboprostatika (Purnomo, 2010).

Tipe Ruptur Uretra Posterior

12
Derajat Ruptura uretra posterior berdasarkan Colapinto dan McCollum (1976) adalah
sebagai berikut (Rosesntein et al, 2006):
a) Colapinto I
 Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami peregangan (stretching).
 Gambaran uretrogram : Tidak ada ekstravasasi, uretra tampak memanjang.

Gambaran urethra normal pada urethrogram retrograde (Ramchandani, 2009)

Gambaran urethra posterior yang teregang tetapi masih intak tanpa adanya ekstravasasi kontras
pada uretrogram ascending (Ramchandani, 2009).

b) Colapinto II
 Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato membranasea, sedagkan
diafragma urogenitalia masih utuh.
 Gambaran uretrogram : menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas
pada diafragma urogenital.

13
Tampak ekstravasasi kontras (panah putih) dengan gambaran diafragma urogenital yang
masih intak (panah hitam). Menunjukan trauma urethra posterior (Ramchandani, 2009).

c) Colapinto III
 Uretra posterior, diafragma urogenital dan uretra pars bulbosa proksimal ikut
rusak.
 Gambaran uretrogram : menunjukkan ekstravasasi kontras meluas sampai
bawah diafragma urogenital hingga ke perineum.

Gambaran ekstravasasi kontras meluas sampai bawah diafragma urogenital hingga ke


perineum (Ramchandani, 2009).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan curiga trauma uretra
adalah: USG, akan tetapi tidak sesuai karena kondisi yang akut dan posisi organ retroperitoneal.
Penelitian yang dilakukan di Amerika menunjukkan hasil yang signifikan untuk pemeriksaan
dengan menggunakan IVP (Intra Venous Pyelogram).Untuk pasien dengan kondisi stabil dapat
menggunakan pemeriksaan ct-scan (Pereira et al. 2010).

Pemeriksaan Uretrografi

14
Uretrografi retrograde telah menjadi studi pilihan dalam mendiagnosis cedera uretra.
Pemeriksaan ini bersifat akurat, sederhana, dan dapat dilakukan dengan cepat dalam situasi
trauma.

Uretrografi retrograde dimulai dengan posisi pasien tepat di atas meja x-ray. Pasien harus
terlentang dengan panggul diangkat 30o– 45o miring terhadap bidang horizontal. Paha yang
berada paling dekat dengan meja ditekuk 90o, sedangkan paha di bagian atas dibiarkan lurus.
Posisi ini memungkinkan jelas visualisasi dari seluruh uretra, dan mencegah tulang panggul dari
menutupi setiap ekstravasasi (gambar 3). Sebuah scout film harus diperoleh untuk
mengkonfirmasi posisi yang benar sebelum urethrografi.

Posisi yang benar untuk pemeriksaan uretrograf antegrade.

Teknik sederhana uretrografi melibatkan penyisipan dari ujung jarum suntik kateter 60 cc
ke dalam meatus untuk injeksi kontras. Namun, metode ini tidak disarankan karena
menghasilkan dampak radiasi yang tidak perlu bagi tangan operator. idealnya, kateter 14 Fr
Foley dimasukkan ke dalam fosa navicularis dengan balon digelembungkan 2 cc untuk
memantapkan ujung kateter dan mencegah kontras mengalami refluks keluar dari meatus.
Kateter kemudian dihubungkan pada sebuah ujung jarum suntik kateter 60 cc yang telah diisi
dengan water-soluble undiluted contrast material. Kemudian 30 cc bahan kontras disuntikkan
secara retrograde ke dalam uretra, dengan paparan radiografi tunggal yang diambil terhadap
akhir injeksi.

15
Gambar dari uretrografi ascending, pasien laki-laki, dengan fraktur pelvis , panah
menunjukkan uretra posterior yang teregang tetapi masih intak (Goldmann tipe 1) tanpa
adanya ekstravasasi kontras.

Gambar dari uretrografi ascending, terlihat area dari ekstravasasi kontras (panah
putih), yang menunjukkan adanya trauma pada uretra posterior dengan diafragma
urogenital intak (panah hitam). Ini menunjukkan Goldman tipe II.

Gambar dari uretrografi ascending (a) dan uretrografi descending dengan kateter
suprapubik (b), pasien laki-laki setelah fiksasi pelvis dari trauma akibat kecelakaan lalu
lintas, menunjukkan transeksi uretra posterior yang meluas ke diafragma urogenital ke
uretra anterior (panah gambar a), dengan ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal ( panah
hitam pada gambar b). Karena leher vesika urinaria masih intak (panah putih pada gambar
b) maka trauma ini di klasifikasikan sebagai goldmann tipe III. Dasar dari vesika urinaria
terangkat karena hematoma pada pelvis.

16
LO.1.7. Memahami dan menjelaskan tatalaksana trauma uretra anterior dan posterior
Pertama kali yang perlu dilakukan dalam mengatasi kegawatan yang mungkintimbul
setelah trauma utamanya gangguan hemodinamik .Syok sering terjadi akibatperdarahan rongga
pelvis. Bila hal ini terjadi, maka ditangani dengan pemberian cairanmaupun transfuse darah,
obat-obat koagulansia, analgetik dan antibiotika.

Realignment primer: Awalnya teknik ini dilakukan repair secara open dengan
mengeluarkanhematom, jaringan dan melakukan jahitan secara langsung. Teknik ini tidak
dilakukan lagi karena dilaporkan menimbulkan banyak kehilangan darah selama
operasi,meningkatkan impotensi, striktur dan inkontinensia. Kemudian teknik ini berubah yaitu
melakukan stenting dengan kateter secara indirect maupun endoskopik tanpamelakukan jahitan
atau diseksi pelvis.
Diskontinuitas uretra dapat dijembatani dengan beberapa variasi. Dapat dilakukan open
sistostomy dan melihat buli-buli untuk adanya kemungkinan rupture, bila cedera penyerta
lainnya tidak massif dapat dilakukan realignment. Pertama kateter uretra dimasukkan dengan
panduan jari kedalam buli-buli. Kemudian dilakukan perabaan pada anterior prostat sehingga
kateter dapat diposisikan.Bila halini gagal dapat dilakukan dengan sistoskopi fleksibel. Ada pula
yang menggunakanteknik dengan memasang tube sonde no 8 secara antegrade sampai tube
keluar dimeatus kemudian diikatkan dengan kateter utnuk kembali dimasukkan ke buli-
buli.Pemasangan kateter secara retrograde dapat pula dilakukan dengan panduan melalui jari
pada bladder neck.

Pada penderita politrauma dengan fraktur pelvis yang berat paling mungkindilakukan
teknik dengan memasukkan sistoskopi fleksibel melalui jalur suprapubik,sistoskopi rigid melalui
uretra dan kawat pemandu diantara keduanya sehinggakateter dapat lewat melalui kawat
pemandu .Pasien ditempatkan dalam posisilitotomy rendah dengan tetap memperhatikan adanya
segmen fraktur pelvis.

Dengan stenting menggunakan kateter dilakukan lebih awal, kemungkinan untuk


timbulnya komplikasi striktur berkurang bila dibandingkan dengan hanyamemasang sistostomi
saja. Keuntungan lainnya yaitu urethra yang avulse dan prostatyang awalnya berjauhan kembali
didekatkan sehingga akan memudahkan saatdilakukan uretroplasty. Beberapa penulis menilai
dengan pemasangan kateter dinidapat memperpendek panjang striktur. Realignment ini
sebaiknya dilakukan sesegera mungkin (dalam 72 jam setelah cedera). Kateter urethra
dipertahankan selama 6 minggu, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan uretrosistografi, bila tidak
didapatkan ekstravasasi maka kateter dapat dikeluarkan dengan tetap mempertahankan
katetersuprapubik.

17
Uretroplasty Primer : Repair primer dengan end-to-end anastomosis hanya dapat
dilakukan padapenderita non trauma atau tidak disertai dengan fraktur pelvis, pasien dalam
keadaanoptimal dan terbukti mengalami ruptur urethra posterior.
Standar baku dalam penanganan rekonstruksi uretra posterior adalah kateterisasi
suprapubik selama 3 bulan dan dilanjutkan anastomosis end-to-endbulboprostatika. Setelah 3
bulan, jaringan scar pada tempat disrupsi urethra sudah stabil dan matang menjadi indikasi untuk
dilakukaknnya prosedur rekonstruksi. selainitu cedera penyerta lainnya telah stabil dan pasien
sudah rawat jalan.

Sebelum rekonstruksi dilakukan, dilakukan pencitraan uretrosistografi retrograde untuk


mengetahui karakteristik defek uretra. Saat dilakukan pencitraan inipasien diminta untuk
berusaha berkemih sehingga bladder neck terbuka dan defek rupture dapat dievaluasi lebih
akurat. Pemeriksaan yang lebih akurat yaitu denganMRI. Teknik yang digunakan yaitu
transperineal, dimana pasien ditempatkan padaposisi litotomi dan insisi midline atau flap
inverted. Urethra bulbosa dibebabaskan dan disisihkan menjauhi defek urethra ke mid-scrotum.
Jaringan skar defek rupture uretra dieksisi dan urethra prostatica diidentifikasi pada apex prostat.
Untuk membuat anastomosis yang non tension atau karena ujung-ujung defek berjauhan, dapat
dilakukan beberapa maneuver seperti pemisahan krus, pubektomi inferior dan re-routing uretra
untuk mendekatkan gap.

Trauma Urethra Anterior


a) Pada Kontusio uretra umumnya tidak memerlukan tindakan khusus.
b) Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, dapat dilakukan sistotomi dan
pemasangan kateter foley untuk mengalihkan aliran urine. Kateter dipertahankan hingga 2
minggu, kemudian dievaluasi dengan pemeriksaan uretrografi hingga dipastikan tidak
ditemukan lagi ekstravasasi kontras maupun striktur uretra.
c) Pada ruptur uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis
ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silicon selama 3 minggu.
d) Pada ruptur dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas perlu dilakukan debridement
dan incisi hematoma untuk mencegah terjadinya infeksi. Apabila luka sudah membaik, baru
dilakukan reparasi uretra
e) Apabila terjadi striktur uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. (Sjamjuhidajat, Wim De
Jong. 2004).

18
Trauma Urethra Posterior

Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen
dan fraktur pelvis) yang menyebabkan perdarahan hebat, sehingga pada bidang urologi
diminimalkan tindakan invasif agar tidak menambah perdarahan terutama pada cavum pelvis dan
prostat. Perdarahan tersebut hanya akan memperparah kerusakan uretra (Rosesntein et al, 2006).
Ruptur uretra posterior ketika tidak disertai cedera organ intraabdomen maka sebagai
penanganan akut, dilakukan sistotomi untuk diversi urine. Setelah pasien stabil, dilakukan
pemasangan kateter uretra melalui uretroskopi agar kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling
didekatkan. Tindakan tersebut dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture (2-3 hari). Kateter

19
uretra dipertahankan selama 14 hari. Setelah itu dapat dilakukan uretroplasti setelah 3 bulan
pasca ruptur, dimana jaringan parut pada uretra diperkirakan sudah stabil untuk tindakan
rekonstruksi (Purnomo, 2010; Rosesntein et al, 2006).
Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi dalam waktu
kurang dari 1 minggu, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (rail roading) (Rosesntein et al,
2006).

Keterangan (rail roading) :

A. Selang karet atau plastik diikat ketat pada ujung sonde dari meatus uretra.
B. Sonde uretra pertama masuk dari meatus eksternus dan sonde kedua melalui sistostomi
yang dibuat lebih dahulu saling bertemu, ditandai bunyi denting yang juga dirasa di
tempat rupture.
C. Selanjutnya sonde dari uretra masuk ke kandung kemih dengan bimbingan sonde dari
buli-buli.
D. Sonde dicabut dari meatus uretra.
E. Sonde dicabut dari kateter Nelaton dan diganti dengan ujung kateter Foley yang dijepit
pada kateter Nelaton
F. Ujung kateter ditarik kearah buli-buli sehingga ujung kateter Foley muncul di buli-buli.
G. Kateter Nelaton dilepas, kemudian balon dikembangkan dan diklem.
H. Selanjutnya dipasang kantong penampung urin dan traksi ringan sehingga balon kateter
Foley tertarik dan menyebabkan luka rupture merapat. Insisi di buli-buli ditutup.

20
21
LO.1.8. Memahami dan menjelaskan komplikasi trauma uretra anterior dan posterior
Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra pada ruptur uretra anterior adalah infeksi,
hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling
sering terjadi adalah striktur uretra (Smith. 2009)

Komplikasi pada ruptur uretra posterior: Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin
merupakan komplikasi rupture prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada
sistem urinaria. Striktur yang mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50%
dari kasus.Jika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan “delayed repair” maka
insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar 5%.Insidens impotensi setelah “primary repair”,
sekitar 30-80% (rata-rata sekitar 50%).Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase
suprapubik pada rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2
% biasanya bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4
(Tanagho. 2008)

LO.1.9. Memahami dan menjelaskan prognosistra uma uretra anterior dan posterior
Prognosis pada pasien dengan ruptur uretra ketika penanganan awal baik dan tepat akan
lebih baik. Ruptur uretra anterior mempunyai prognosis yang lebih baik ketika diketahui tidak
menimbulkan striktur uretra karena apabila terjadi infeksi dapat membaik dengan terapi yang
tepat. Sedangkan pada ruptur uretra posterior ketika disertai dengan komplikasi yang berat maka
prognosis akan lebih buruk (Palinrungi. 2009).

22
Daftar Pustaka

1. Purnomo B. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Jakarta : Sagung Seto; 2003. p.97-9


2. Sjamsuhidajat R, Jong WM. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2005. p. 770-2
3. Reksoprodjo S, et al. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : FK UI; 2004. p. 149-52
4. Purnawan junadi , Atiek S Soesmanto, Husna Amelz, Kapita selekta kedokteran edisi II,
Media aesculapsus fak.kedokteran UI,jakarta, 1982
5. Daller M, Carpinto G. Genitourinary trauma and emergencies. In : Siroky MB, Oates RD,
Babayan RK, editors. Handbook of urology diagnosis and therapy. 3rd Edition. Philadelpia :
Lippincott William & Wilkins; 2004. p. 165-82
6. Rosentein DI, Alsikafi NF . Diagnosis and classification of urethral injuries. In : McAninch
JW, Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders;
2006 . p. 74-83

23