PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG
Jln. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab Lombok Tengah, Kode Pos 83561
Email: puskesmas.ubung@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Poli Umum

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Rusak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Anuskop √ 3 buah - Usulan Pengadaan
2. Baki logam tempat
√ 2 buah - Usulan Pengadaan
alat steril tertutup
3. Bingkai uji coba untuk
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
pemeriksaan refraksi
4. Buku Ishihara Test √ 1 buah 1 buah √
5. Corong
telinga/spekulum
√ 1 set 1 Set √ Usulan Perbaikan
telinga ukuran kecil,
sedang, besar
6. Emesis √
1 buah - Usulan Pengadaan
basin/Nierbeken besar
7. Garputala 512 Hz, √
1 set - Usulan Pengadaan
1024 Hz, 2084 Hz
8. Handle kaca laring √ 1 buah - Usulan Pengadaan
9. Handle kaca √
1 buah - Usulan Pengadaan
nasopharing
10. Kaca laring ukuran √
1 set - Usulan Pengadaan
2,4,5,6
11. Kaca nasopharing
√ 1 set - Usulan Pengadaan
ukuran 2,4,5,6
12. Kaca pembesar untuk
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
diagnostik
13. Lampu kepala/Head
Lamp + Adaptor √ 1 buah 1 buah √ Usulan Perbaikan
AC/DC
14. Lampu senter untuk
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
periksa / pen light
15. Lensa uji coba untuk √
√ 1 set 1 buah
pemeriksaan refraksi
16. Lup binokuler (lensa
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
pembesar) 3-5 dioptri
17. Metine (pengukur
√ 1 buah 1 buah √
lingkar pinggang)
18. Opthalmoscope √ 1 buah - Usulan Pengadaan
19. Otoscope √ 1 buah - Usulan Pengadaan
20. Palu reflex √ 1 buah 1 buah √
21. Pelilit kapas/ Cotton Sesuai
√ - Usulan Pengadaan
Applicator kebutuhan
22. Skinfold caliper √ 1 buah - Usulan Pengadaan
23. Snellen Chart 2 jenis
(E Chart+ Alphabet √ 1 buah 1 buah √
Chart)
24. Spekulum Vagina
√ 3 buah - Usulan Pengadaan
(cocor bebek) sedang
25. Spekulum hidung
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
dewasa
26. Sphygmomanometer
√ 1 buah 1 buah √ √ Usulan Kalibrasi
untuk dewasa
27. Stetoskop untuk
√ 1 buah 1 buah √
dewasa
28. Sudip lidah logam /
spatula lidah logam √ 4 buah 1 buah √ Usulan Pengadaan
panjang 12 cm
29. Sudip lidah logam /
spatula lidah logam √ 4 buah 1 buah √ Usulan Pengadaan
panjang 16,5 cm
30. Tempat tidur periksa
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
dan perlengkapannya
31. Thermometer untuk
√ 1 buah - Usulan Pengadaan
dewasa
32. Timbangan dewasa √ 1 buah - √ Usulan Pengadaan
33. Tonometer √ 1 buah - Usulan Pengadaan
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Poli Umum

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Rusak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja √ 2 √
2. Kursi Plastik √ 5 √
3. Kursi kantor √ 2 √
4. Lemari Alat √ 1 √
5. Jam Dinding √ 1 √
6. Senter √ 1 √
7. AC √ 1 √
8. Komputer Set √ 1 √
9. Printer √ 1 √
10. Meja Komputer √ 1 √
11. Bingkai Kaca Mata √ 1 √
12. Kaca Kepala √ 1 √
13. Meteran √ 1 √
14. Stop Watch √ 1 √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Mujiarti, Amd. Kep

NIP 19830119 200901 1 007 NIP 19810602 201407 2 006

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 197212311997031038
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG
Jln. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab Lombok Tengah, Kode Pos 83561
Email: puskesmas.ubung@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Bersalin

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Bak Instrumen 3 buah 1 buah Usulan Pengadaan
tertutup besar (Obgin) √ √

2. Bak instrumen 3 buah 3 buah

tertutup kecil √ √

3. Bak instrumen 3 buah 12 buah

tertutup medium √ √

4. Doppler 1 buah 2 buah Usulan Kalibrasi

√ √ √
5. Doyeri Probe 1 buah - Usulan Pengadaan
Lengkung √

6. Endotracheal Tube 3 buah - Usulan Pengadaan

Dewasa 2,5 √

7. Endotracheal Tube 3 buah - Usulan Pengadaan

Dewasa 3 √

8. Endotracheal Tube 3 buah - Usulan Pengadaan

Dewasa 4 √

9. Gunting Benang 3 buah 1 buah Usulan Pengadaan

√ √

10. Gunting Episiotomi 3 buah 2 buah Usulan Pengadaan

√ √

11. Gunting Iris Lengkung 3 buah 5 buah

√ √

12. Gunting Operasi Lutut 3 buah - Usulan Pengadaan

√

13. Gunting Tali Pusat 3 buah - Usulan Pengadaan

√

14. Klem Fenster/ Klem 3 buah 8 buah

Ovum √ √

15. Klem Kasa 3 buah 1 buah Usulan Pengadaan

(Korentang) √ √
16. Klem Kelly/Klem 3 buah 3 buah
Kocher Lurus √ √

17. Klem Linen 3 buah 3 buah

√ √
Backhauss
18. Klem Mosquito 3 buah 3 buah
√ √
Halsted Lengkung
19. Klem Mosquito 3 buah 3 buah
√ √
Halsted Lurus
20. Klem Pemasang Klip 3 buah 1 buah Usulan Pengadaan
√ √
Hegenbarth
21. Lampu periksa 1 buah 1 buah
√ √
Halogen
22. Masker Oksigen + 2 buah 2 buah
Kanula Nasal Dewasa √ √

23. Meja Instrumen 2 buah 2 buah

√ √

24. Needle Holder 3 buah - Usulan Pengadaan

Matheiu √

25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah

√ √

26. Pinset Jaringan 3 buah 3 buah

(Sirugis) √ √
27. Pinset Jaringan 3 buah 3 buah
Semken √ √

28. Pinset Kasa 3 buah 2 buah Usulan Pengadaan

(Anatomis) √ √

29. Resusitator Dewasa 1 set - Usulan Pengadaan

√

30. Retraktor Finsen 1 buah 1 buah

Tajam √ √

31. Setengah Kocher 3 buah - Usulan Pengadaan

√

32. Skalpel No. 3 3 buah - Usulan Pengadaan

√

33. Skalpel No. 4 3 buah - Usulan Pengadaan

√

34. Spekulum (Sims) 5 buah 1 buah Usulan Pengadaan

Besar √ √

35. Spekulum (Sims) 5 buah 1 buah Usulan Pengadaan

Kecil √ √

36. Spekulum (Sims) 5 buah 1 buah Usulan Pengadaan

Medium √ √
37. Spekulum Cocor 5 buah 4 buah Usulan Pengadaan
Bebek Grave Besar √ √

38. Spekulum Cocor 5 buah 4 buah Usulan Pengadaan

Bebek Grave Kecil √ √

39. Spekulum Cocor 5 buah 10 buah

Bebek Grave Medium √ √

40. Standar Infus 1 buah 2 buah

√ √

41. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah

√ √

42. Stetoskop 1 buah - Usulan Pengadaan

Janin/Fetoscope √

43 Stilet untuk 1 buah - Usulan Pengadaan

Pemasangan ETT √

44. Tabung Oksigen dan 1 set 1 set

Regulator √ √

45. Tempat Klem Kasa 2 buah 2 buah

(Korentang) √ √
46. Tempat tidur 1 set 1 set
periksa(examination
√ √
bed)

47. Tempat Tidur untuk 1 set 1 set √

Persalinan √

48. Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah √

√

49. Termometer dewasa 1 buah 1 buah √

√

SET Insersi Dan Ekstaksi AKDR

1. Aligator Ekstraktor 3 buah 3 buah
√ √
AKDR
2. Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah
√ √

3. Klem Kasa Lurus 3 buah 3 buah

(Sponge Foster √ √
Straight)
4. Klem Penarik Benang 3 buah 3 buah
√ √
AKDR
5. Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah
√ √

6. Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah

√ √

Set Resusitasi Bayi

1. Baby Suction Pump 1 set 1 set
portable √ √

2. Endotracheal tube 2,5 √ 1 buah 1 buah √

3. Endotracheal tube 3 √ 1 buah 1 buah √
4. Endotracheal tube 3,5 √ 1 buah 1 buah √
5. Endotracheal tube 4 √ 1 buah 1 buah √
6. Infant T Piece 1 buah 1 buah
resuscitator dengan √ √
PEEP
7. Infant T Piece System √ 1 buah 1 buah √
8. Laringoskop Neonatus 1 set 1 set
√ √
Bilah Lurus (3 ukuran)
9. Meja resusitasi 1 set 1 set
dengan pemanas
(Infant Radiant √ √

Warmer)

10. Oxygen Concentrator √ 1 buah - Usulan Pengadaan

11. Penghisap lendir 1 buah 1 buah
√ √
DeLee (Neonatus)
12. Pompa penghisap 1 buah - Usulan Pengadaan
√
lendir elektrik
13. Stetoskop Duplex 1 buah 1 buah
√ √
Neonatus
Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah 1 buah
√ √

2. Box Bayi 1 Buah 1 buah

√ √

3. Tensi Dewasa 1 Buah 1 buah Usulan Kalibrasi

√ √ √

4. Standar Infus 1 Buah 1 buah

√ √

5. Stetoskop Anak 1 Buah 1 buah

√ √

6. Tabung O2 + 1 Buah 1 buah

Regulator √ √

7. Tempat Tidur Dewasa 1 Buah 1 buah

√ √

8. Termometer Anak 1 Buah 1 buah

√ √

9. Termometer Dewasa 1 Buah 1 buah

√ √

10. Timbangan Bayi 1 Buah 1 buah

√ √
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang bersalin

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Handuk Kecil 1
√ √

2. Jam/ Timer 1
√ √

3. Kain Bersih dan Kering 1

√ √

5 Plastik Untuk Alas 1

Tidur √ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Ni Wayan Sumerti Arini, Amd. Keb

NIP 19830119 200901 1 NIP 19740603 199302 2 002
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG
Jln. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab Lombok Tengah, Kode Pos 83561
Email: puskesmas.ubung@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Rawat Inap

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Ari Sound Timer 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
2. Bak Instrumen
1 buah
Bertutup √ 1 buah √

3. Bak Instrumen
1 buah
Bertutup 30X30 Cm √ - Usulan Pengadaan

4. Bisturi No. 10 1 kotak

√ - Usulan Pengadaan
5. Brankar 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
6. Gunting Lengkung,
Ujung Tajam
3 buah
(Metzembaum) (18 √ - Usulan Pengadaan
Cm)

7. Gunting Lengkung,
Ujung Tumpul
3 buah
(Metzembaum) (18 √ - Usulan Pengadaan
Cm)

8. Gunting Lurus, Ujung

Tajam (Metzembaum) 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
(18 Cm)

9. Gunting Lurus, Ujung

Tumpul
3 buah
(Metzembaum) (18 √ - Usulan Pengadaan
Cm)

10. Gunting Mayo

3 buah
Lurus/Lengkung √ - Usulan Pengadaan

11. Gunting Pembuka

Jahitan 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
Lurus/Lengkung
12. Kaca Pembesar 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
13. Kanula Hidung 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
14. Kateter, Selang
3 buah
Penghisap Lendir Bayi √ - Usulan Pengadaan

15. Kauter 3 buah

√ - Usulan Pengadaan
16. Klem Agrave, 14 Mm
3 buah
(Isi 100) √ - Usulan Pengadaan

17. Klem Arteri, 12 Cm,

Lengkung dengan gigi
3 buah
1X2 (Halstead- √ - Usulan Pengadaan
Mosquito)

18. Klem Arteri, 12 Cm,

Lengkung Tanpa Gigi 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
(Halstead-Mosquito)

19. Klem Arteri, 12 Cm,

Lurus dengan Gigi 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
(Halstead-Mosquito)
20. Klem Arteri, 12 Cm,
Lurus Tanpa Gigi 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
(Halstead-Mosquito)

21. Klem Arteri, Lurus

3 buah
(Kelly) √ - Usulan Pengadaan

22. Klem/Pemegang
Jarum Jahit dengan 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
kunci (Baraquer)

23. Klem/ Pemegang

Jarum Jahit (Mathieu 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
Standar)

24. Klem/Pemegang Silet

3 buah
(Barraquer) √ - Usulan Pengadaan

25. Klem/Penjepit Kain

(Kocher- 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
Backhaus)/Duk Klem

26. Klep Pengatur

Oksigen dengan 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
Humidifier
27. Korentang, Lengkung,
Penjepit Alat Steril, 23 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
Cm (Cheattle)

28. Korentang, Penjepit

3 buah
Sponge (Foerster) √ - Usulan Pengadaan

29. Inkubator Bayi 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
30. Lampu Periksa 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
31. Lampu Senter 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
32. Manset Anak, Dengan
1 buah
Velecro √ 1 buah √

33. Manset Dewasa 1 buah

√ 1 buah √

34. Meja Isntrumen, Mayo

1 buah
Berstandar √ 1 buah √

35. Meja Instrumen/Alat 1 buah

√ 1 buah √

36. Nebulizer 1 buah

√ 1 buah √

37. Pinset Anatomis, 14,5

2 buah
Cm √ - Usulan Pengadaan
38. Pinset Anatomis, 18
2 buah
Cm √ - Usulan Pengadaan

39. Pinset Anatomis

2 buah
(Untuk Spesimen) √ - Usulan Pengadaan

40. Pinset Bedah 14,5 Cm 2 buah

√ - Usulan Pengadaan
41. Pinset Bedah 18 Cm 2 buah
√ - Usulan Pengadaan
42. Resusitator untuk
1 buah
Dewasa √ - Usulan Pengadaan

43. Resusitator untuk

1 buah
Infant √ - Usulan Pengadaan

44. Selang Oksigen 3 buah

√ 2 buah √ Usulan Pengadaan
45. Skapel, Tangkai Pisau
2 buah
Operasi √ - Usulan Pengadaan

46. Spalk 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
47. Sphygnomanometer 2 buah
√ - Usulan Pengadaan
48. Standar Infus Sesuai
√ 4 √ Usulan Pengadaan 8
jumlah
 tempat
tidur

49. Standar Waksom,

1 buah
Tunggal √ - Usulan Pengadaan

50. Standar Waskom,

1 buah
Ganda √ - Usulan Pengadaan

51. Stetoskop Infant 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
52. Stetoskop Anak 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
53. Stetoskop Dewasa 1 buah
√ 1 buah √

54. Suction Pump 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
55. Sonde Dengan Mata
1 buah
14,5 Cm √ - Usulan Pengadaan

56. Sonde Pengukur

1 buah
Dalam Luka √ - Usulan Pengadaan

57. Tabung Oksigen 5

Meterkubik dan 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
Regulator
58. Tabung Oksigen 1
Meterkubik dan 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
Regulator

59. Tabung/Sungkup
2 buah
untuk Resusitasi √ - Usulan Pengadaan

60. Termometer Infant 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
61. Termometer Dewasa 1 buah
√ 1 buah √

62. Tempat Tidur Rawat 5 s.d 8

Inap √ buah 12 buah

63. Tempat Tidur Rawat

2 buah
Inap untuk Anak √ - Usulan Pengadaan

64. Torniquet karet 1 buah

√ 1 buah √

65. Tromol Kasa/Kain

1 buah
Steril (125X120 Mm) √ 1 buah √

66. Tromol Kasa/Kain

1 buah
Steril (150X150 Mm) √ - Usulan Pengadaan

67. Waskom Bengkok 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
68. Waskom Cekung 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
69. Waskom Cuci 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
70. Wing Needle 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Rawat Inap

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Bantal 5
√ √

3. Sarung Bantal 10
√ √

4. Selimut 10
√ √

5. Meja Kerja 2
√ √

6. Kursi Plastik 6
√ √

7. Tempat Sampah 4
Plstik Untuk Pasien √ √

8. Lemari kecil 12
√ √

9. Kasur, Tempat Tidur 2

Perawat √ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Lale Ina Indiyana, Amd. Kep

NIP 19830119 200901 1 Nip 19790828 200212 2 006
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Laboratorium

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Batang pengaduk 3 buah
√ 2 buah √ Usulan Pengadaan
2. Beker, gelas 3 buah
√ 1 buah √ Usulan Pengadaan
3. Botol Pencuci 1 buah
√ 1
4. Corong kaca (5 cm) 3 buah
√ - Usulan Pengadaan
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah
√ 2 Usulan Pengadaan
6. Fotometer 1 buah
√ 1 buah √ √ Usulan Kalibrasi
7. Gelas pengukur
1 buah
(100cc) √ 1 Usulan Pengadaan

8. Gelas pengukur (16

1 buah
Oz / 500 ml) √ - Usulan Pengadaan
9. Hematology Analizer
1 set
(HA) √ - Usulan Pengadaan

10. Hemositometer
Set/Alat hitung 1 set
√ 1 set √
manual

11. Lemari es 1 buah

√ 1
12. Mikroskop binokuler 1 buah
√ 1 √ Usulan Kalibrasi
13. Pipet Mikro 5-50, 10-
1 buah
100, 100-1000 ul √ 1 buah √ √ Usulan Kalibrasi

14. Pipet berskala (Vol 1

3 buah
cc) √ 2 buah √ Usulan Penambahan

15. Pipet berskala (Vol 10

3 buah
cc) √ - Usulan Penambahan

16. Pipet tetes (Pipet

12 buah
Pasteur) √ 12 √

17. Pot Spesimen Dahak Sesuai

Mulut Lebar √ kebutuhan - Usulan Penambahan
18. Pot Spesimen Urine Sesuai
Sesuai
(Mulut Lebar) √ kebutuhan √
kebutuhan

19. Rotator plate 1 buah

√ 1 √ Usulan Kalibrasi
20. Sentrifuse listrik 1 buah
√ 1 √ Usulan Kalibrasi
21. Sentrifuse
1 buah
Mikrohematokrit √ - Usulan Pengadaan

22. Tip Pipet (Kuning dan

3 buah Sesuai
Biru) √ √
Kebutuhan

23. Tabung Kapiler Sesuai

Mikrohematokrit √ kebutuhan - Usulan Pengadaan

24. Tabung reaksi (12 Sesuai

mm) √ kebutuhan - Usulan Pengadaan

25. Tabung reaksi denga

12 buah
tutup karet gabus √ - Usulan Pengadaan

26. Tabung sentrifus

6 buah
tanpa skala √ 3 buah √ Usulan Pengadaan

27. Telly counter 1 buah

√ 1 buah √ Usulan Pengadaan
28. Termometer 0-50°
1 buah
Celcius √ - Usulan Pengadaan

29. Urinometer (Alat

Pengukur Berat Jenis 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
Urine)

30. Wadah aquades 1 buah

√ - Usulan Pengadaan
31. Westergen Set
(Tabung Laju Endap 3 buah
√ 4 buah √
Darah)

32 Urine analize 1 buah

√ I buah √ √ Usulan Kalibrasi
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Laboratorium

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Jadwal
Nama Barang Kalibrasi Keterangan
Non Standar Riil Baik Rusak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja 2
√ √

2. Kursi 2
√ √

3. Lemari Kecil 1
√ √

4. Alat Hitung Manual 1

√ √

5. Botol Pencuci 3
√ √

6. Corong Kaca 5cm 1

√ √

7. Kaca Penutup (Dek 1

Glas) √ √

8. Kaki Tiga 1
√ √

9. Kertas Saring 1
√ √
10. Pemanas/ Penegas 1
Dengan Air √ √

11. Pensil Kaca 2

√ √

12. Rak Pewarna Kaca 2

Preparat √ √

13. Kompor Minyak 1

Tanah (Portable) √ √

.14. Tip Pipet 5

√ √

15. Lemari Es Tipe 1

Kompresi 9 tenaga √ √
listrik

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Masniati

NIP 19830119 200901 1 NIP 19711231 199001 2 001
007
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : UGD

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Jadwal
Nama Barang Kalibrasi Keterangan
Non Standar Riil Baik Rusak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Baki logam tempat 3 buah 5 buah
alat steril tertutup √ √

2. Collar Brace/ Neck 1 buah

Collar anak √ - Usulan pengadaan

3. Collar Brace/ Neck 1 buah

Collar dewasa √ - Usulan pengadaan

4. Corong 1 set
telinga/Spekulum
telinga ukuran kecil, √ - Usulan pengadaan
besar, sedang

5. Doppler 1 buah
√ - Usulan pengadaan
6. Dressing Forceps 1 buah 1 buah
√ √
7. EKG 1 buah 1 buah
√ √ √ Usulan perbaikan + Kalibrasi
8. Emesis 2 buah 3 buah
Basin/Nierbeken besar √ √

9. Forceps Aligator 3 buah 1 buah

√ √

10. Forceps Bayonet 3 buah

√ - Usulan pengadaan
11. Guedel Airway 2 buah
(Oropharingeal
√ - Usulan pengadaan
Airway)

12. Gunting bedah 3 buah

standar, lengkung √ - Usulan pengadaan

13. Gunting bedah 3 buah

standar, lengkung,
√ - Usulan pengadaan
ujung tajam/tajam

14. Gunting bedah 3 buah

standar, lengkung,
√ - Usulan pengadaan
ujung tajam/tumpul
15. Gunting bedah 3 buah 1 buah
standar, lengkung,
√ √ Usulan pengadaan
ujung tumpul/tumpul

16. Gunting bedah 3 buah

standar, lurus ujung
√ - Usulan pengadaan
tumpul/tumpul

17. Gunting bedah 3 buah 1 buah

standar, lurus, ujung
√ √ Usulan pengadaan
tajam/tajam

18. Gunting bedah 3 buah

standar, lurus, ujung
√ - Usulan pengadaan
tajam/tumpul

19. Gunting pembalut 1 buah 2 buah

√ √

20. Gunting pembuka 3 buah 1 buah

jahitan lurus √ √ Usulan pengadaan

21. Handle kaca laring 1 buah

√ - Usulan pengadaan
22. Handle kaca 1 buah
nasopharing √ - Usulan pengadaan
23. Hooked probes 1 buah
√ - Usulan pengadaan
24. Kaca laring ukuran 1 set
2,4,5,6 √ - Usulan pengadaan

25. Kaca nasopharing 1 set

ukuran 2,4,5,6 √ - Usulan pengadaan

26. Kain dan kuret 1 buah

serumen √ - Usulan pengadaan

27. Kanula hidung anak 1 buah 2 buah

√ √

28. Kanula hidung dewasa 1 buah 2 buah

√ √

29. Klem arteri 14 cm 3 buah 2 buah

(Kocher) √ √ Usulan pengadaan

30. Klem arteri, 12 cm 3 buah 1 buah

lengkung, dengan gigi
1X2 (Halstead- √ √ Usulan pengadaan
Mosquito)

31. Klem arteri, 12 cm 3 buah 3 buah

lengkung, gigi 1X2
√ √
(Halstead-Mosquito)
32. Klem arteri, 12 cm 3 buah 1 buah
lurus, dengan gigi 1X2
√ √ Usulan pengadaan
(Halstead-Mosquito)

33. Klem arteri, 12 cm 3 buah 2 buah

lurus, tanpa gigi 1X2
√ √ Usulan pengadaan
(Halstead-Mosquito)

34. Klem arteri, lurus 3 buah 3 buah

(Kelly) √ √

35. Klem/pemegang 3 buah 2 buah

jarum jahit, 18 cm
√ √ Usulan pengadaan
(Mayo-Hegar)

36. Korentang, lengkung, 2 buah 1 buah

penjepit alat steril (23
√ √ Usulan pengadaan
cm)

37. Korentang, penjepit 2 buah

sponge √ - Usulan pengadaan

38. Kursi roda 1 buah 1 buah

√ √ Usulan perbaikan
39. Lampu kepala 1 buah
√ - Usulan pengadaan
40. Laringoskop anak 1 buah
√ - Usulan pengadaan
41. Laringoskop dewasa 1 buah
√ - Usulan pengadaan
42. Laringoskop neonatus 1 buah
bilah lurus √ - Usulan pengadaan

43. Magill Forceps 3 buah

√ - Usulan pengadaan
44. Nebulizer 1 buah 1 buah
√ √

45. Otoskop 1 buah

√ - Usulan pengadaan
46. Palu reflex 1 buah 1 buah
√ √

47. Pinset alat, bengkok 3 buah

(Remky) √ - Usulan pengadaan

48. Pinset anatomis, 14,5 3 buah 1 buah

cm √ √ Usulan pengadaan

49. Pinset anatomis, 18 3 buah 1 buah

cm √ √ Usulan pengadaan

50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah

√ - Usulan pengadaan
51. Pinset bedah, 18cm 3 buah
√ - Usulan pengadaan
52. Pinset epilasi 1 buah
√ - Usulan pengadaan
53. Pinset telinga 1 buah
√ - Usulan pengadaan
54. Pinset insisi 1 buah
Hordeolum/Chalazion √ - Usulan pengadaan

55. Resusitator anak-anak 1 buah

dan sungkup √ - Usulan pengadaan

56. Resusitator dewasa 1 buah 1 buah

dan sungkup √ √

57. Resusitator neonatus 1 buah

dan sungkup √ - Usulan pengadaan

58. Retraktor, pembuka 1 buah

kelopak mata √ - Usulan pengadaan

59. Semprit gliserin 1 buah 1 buah

√ √

60. Silinder korentang 1 buah 1 buah

steril √ √

61. Skalpel, tangkai pisau 3 buah 2 buah

operasi √ √ Usulan pengadaan
62. Spalk 1 buah
√ - Usulan pengadaan
63. Spekulum hidung 1 buah 2 buah
√ √

64. Spekulum mata 1 buah

√ - Usulan pengadaan
65. Sphygnomanometer 1 buah
untuk anak √ - Usulan pengadaan

66. Sphygnomanometer 1 buah 1 buah

untuk dewasa √ √ √ Usulan Kalibrasi

67. Stand Lamp untuk 1 buah

tindakan √ - Usulan pengadaan

68. Standar infus 2 buah 3 buah

√ √

69. Stetoskop anak 1 buah

√ - Usulan pengadaan
70. Stetoskop dewasa 1 buah 1 buah
√ √

71. Stetoskop 1 buah

janin/Laenac √ - Usulan pengadaan

72. Suction Pump (Alat 1 buah

penghisap) √ - Usulan pengadaan
73. Sudip lidah
logam/Spatula lidah 4 buah
√ 1 buah √ Usulan penambahan jumlah
logam panjang 12 cm

74. Sudip lidah

logam/Spatula lidah
4 buah
logam panjang 16,5 √ 2 buah √ Usulan penambahan jumlah
cm

75. Tabung oksigen dan 1 buah

regulator √ √

76. Tempat tidur periksa

1 buah
dan perlengkapannya √ 2 buah √

77. Termometer anak 1 buah

√ 1 buah √

78. Termometer dewasa 1 buah

√ 1 buah √

79. Timbangan anak 1 buah

√ - Usulan pengadaan
80. Timbangan dewasa 1 buah √
√ 1 buah √ Usulan kalibrasi
81. Tissue Forceps 1 buah
√ 1 buah √

82. Torniket karet 1 buah

√ 1 buah √
83. Usungan (Brankar) 1 buah
√ - Usulan pengadaan
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang UGD

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Bantal
√ 2 √

2. Jam Dinding
√ 1 √

3. Kursi Kayu
√ 2 √

4. Kursi plastik
√ 3 √

5. Lemari peralatan
√ 1 √

6. Mangkok dan busa

untuk cuci √ 1 √

7. Meja kerja meja 1/2

biro √ 2 √

8. Meja pasien
√ 2 √

9. Tempat tidur pasien

√ 3 √

10. Kipas angin

√ 1 √
11. Komputer
√ 1 √

12. Lemari
√ 1 √

13. Lemari Obat

√ 1 √

14. Kipas angin

√ 1 √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Siti Syarifah Ismail, S. Kep

NIP 19830119 200901 1 NIP 19790604 200604 2 011
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Sterilisasi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Autoclave 1 buah
√ - Usulan Pengadaan
2. Korentang, Lengkung,
Penjepit Alat Steril 23 3 buah
√ - Usulan pengadaan
cm (Cheattle)

Bendahara barang Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Ubung

Muhamad Japar I Wayan Darma, SKM

NIP 19830119 200901 1 NIP 19721231 199703 1 038
007
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah
√ - Usulan pengadaan
2. Anuskop 3 buah
√ - Usulan pengadaan
3. Bak instrumen dengan
1 buah
tutup √ 1 buah √

4. Baki logam tempat

1 buah
alat steril tertutup √ 1 buah √

5. Doppler 1 buah
√ - Usulan pengadaan
6. Gunting benang 1 buah
√ 1 buah √

7. Gunting Verband 1 buah

√ 1 buah √

8. Korcher Tang 1 buah

√ 1 buah √
9. Mangkok untuk
1 buah
larutan √ 1 buah √

10. Meja instrumen/Alat 1 buah

√ 1 buah √

11. Meja Periksa

Ginekologi dan kursi 1 buah
√ 1 buah √
pemeriksaan

12. Palu refleks 1 buah

√ 1 buah √

13. Pen Lancet 1 buah

√ - Usulan pengadaan
14. Pinset anatomi
1 buah
panjang √ 1 buah √

15. Pinset anatomi pendek 1 buah

√ 1 buah √

16. Pinset bedah 1 buah

√ - Usulan pengadaan
17. Siinder korentang
1 buah
steril √ 1 buah √

18. Sonde mulut 1 buah

√ - Usulan pengadaan
19. Spekulum vagina
3 buah
(cocor bebek) besar √ 3 buah √
20. Spekulum vagina
2 buah
(cocor bebek) kecil √ 2 buah √

21. Spekulum vagina

5 buah
(cocor bebek) sedang √ 5 buah √

22. Spekulum vagina

1 buah
(Sims) √ 1 buah √

23. Sphygnomanometer
1 buah
Dewasa √ 1 buah √ √ Usulan kalibrasi

24. Stand Lamp untuk

1 buah
tindakan √ - Usulan pengadaan

25. Stetoskop dewasa 1 buah

√ 1 buah √

26. Stetoskop
1 buah
Janin/Fetoscope √ - Usulan pengadaan

27. Sudip lidah

logam/Spatula lidah 2 buah
√ 2 buah √
logam panjang 12 cm

28. Sudip lidah 2 buah

√ 2 buah √
logam/Spatula lidah
 logam panjang 16,5
cm

29. Tampon Tang 1 buah

√ 1 buah √

30. Tempat tidur periksa 1 buah

√ 1 buah √

31. Termometer dewasa 1 buah

√ - Usulan pengadaan
32. Timbangan dewasa 1 buah
√ 1 buah √

33. Torniket karet 1 buah

√ - Usulan pengadaan
34. Alat Pengukur
1 buah
Panjang Bayi √ 1 buah √

35. Flowmeter anak (high

1 buah
flow) √ - Usulan pengadaan

36. Flowmeter neonatus

1 buah
(low flow) √ - Usulan pengadaan

37. Lampu periksa 1 buah

√ - Usulan pengadaan
38. Pengukur lingkar
1 buah
kepala √ 1 buah √
39. Pengukur tinggi badan
1 buah
anak √ 1 buah √ √ Usulan kalibrasi

40. Sphygnomanometer
1 buah
dan manset anak √ - √ Usulan pengadaan

41. Stetoskop pediatric 1 buah

√ - Usulan pengadaan
42. Termometer anak 1 buah
√ - Usulan pengadaan
43. Timbangan anak 1 buah
√ 1 buah √ √ Usulan kalibrasi
44. Timbangan bayi 1 buah
√ 1 buah √ √ Usulan kalibrasi
Set Pelayanan KB
1. Baki logam tempat 1 buah
alat steril tertutup √ 1 buah √

2. Implant Kit 1 buah

√ 1 buah √

3. IUD Kit 1 buah

√ 1 buah √

Set Imunisasi
1. Vaccine caccier 1 buah 2 buah
√ √

2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah

√ √
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Sikat Tangan 1
√ √

2. Celemek Plastik 2
(Schort) Panjang 52 √ √
inci
3. Lemari Peralatan 1
√ √

4. Lampu/ Spot Light 1

√ √

5. Sprei 3
√ √

6. Sarung Bantal 3
√ √

7. Handuk 1
√ √

8. Alat Tulis 1
√ √

9. Lampu Senter 1
√ √
10. Meja 1
√ √

11. Kursi 1
√ √

12. Lemari Obat 1

√ √

13. Feling Cabinet 1

√ √

14. Tangga pasien 1

√ √

15. Rak Arsip 1

√ √

16. Rak Plastik 1

√ √

17. Sprey 1
√ √

18. Meja 1/2 Biro 1

√ √

19. Kursi 3
√ √

20. Kursi Tunggu Pasien 2

Stainless 4 Seat √ √

21. Kursi Plastik 4

√ √

22. Box File 12

√ √

23. Map plastik 6

√ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Baiq Sri Sulanti, Amd. Keb

NIP 19830119 200901 1 NIP 19720527 199303 2 007
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Farmasi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Analitical Balance 1 buah
(Timbangan Mikro) √ - Usulan pengadaan

2. Batang pengaduk 1 buah

√ - Usulan pengadaan
3. Corong 1 buah
√ - Usulan pengadaan
4. Cawan penguap 1 buah
porselen (d.5-15 cm) √ - Usulan pengadaan

5. Gelas Pengukur 10 1 buah

mL, 100 mL, dan 250
√ - Usulan pengadaan
mL

6. Gelas piala 100 mL, √ 1 buah

500 mL, dan 1 L - Usulan pengadaan
7. Higrometer √ 1 buah
- Usulan pengadaan
8. Mortir (d. 5-10 cm dan √ 1 buah 2 buah
d.10-15 cm) + stamper √

9. Pipet Berskala √ 1 buah

- Usulan pengadaan
10. Spatel logam √ 1 buah
- Usulan pengadaan
11. Shaker √ 1 buah
- Usulan pengadaan
12. Termometer skala 100 √ 1 buah
- Usulan pengadaan
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Farmasi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja Kerja 4
√ √

2. Lemari Obat 2
√ √

3. Kursi Plastik 4
√ √

4. Lemari Feling 1
Cabinet Palastik √ √

5. Kipas Angin 1
√ √

6. Box File 6
√ √

7. Kulkas 1
√ √

8. AC 1
√ √

9. Kursi Petugas 3
√ √

10. Box File 1

√ √
11. Kipas Angin
√ 1 √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Kasih Prayuni, S. Far. Apt

NIP 19830119 200901 1 NIP 19720527 199303 2 007
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Poli Gigi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Atraumatic Restorative -
1 buah
Treatment (ART) √ Usulan pengadaan

 Enamel Access Cutter 1 buah -

√ Usulan pengadaan
 Eksavator berbentuk -
sendok ukuran kecil 1 buah
√ Usulan pengadaan
(Spoon Excavator
Small)
 Eksavator berbentuk
sendok ukuran sedang 1 buah
√ 8 buah √
(Spoon Excavator
Medium)
 Eksavator berbentuk 1 buah -
√ Usulan pengadaan
sendok ukuran besar
 (Spoon Excavator
Large)
 Double Ended Applier 1 buah
√ - Usulan pengadaan
and Carver
 Spatula Plastik 1 buah
√ 5 buah √

 Hatchet 1 buah
√ - Usulan pengadaan
2. Bein Lurus Besar 1 buah
√ 2 buah √

3. Bein Lurus Kecil 1 buah

√ 3 buah √

4. Bor Intan (Diamond Bur

Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece (Kecepatan 1 set
√ 1 buah √
Tinggi) (round, inverted
dan fissure)

5. Bor Intan Kontra Angle

Hand Piece
Conventional(Kecepatan 1 set
√ 1 buah √
Rendah) (Round, inverted
dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua
5 buah
(Besar) √ 3 buah √

7. Ekskavator Berujung Dua

5 buah
(Kecil) √ 4 buah √

8. Gunting Operasi Gusi

1 buah
(Wagner) (12 cm) √ - Usulan pengadaan

9. Handpiece Contra Angel 1 buah

√ - Usulan pengadaan
10. Handpiece Straight 1 buah
√ - Usulan pengadaan
11. Kaca Mulut Datar No. 4
5 buah
Tanpa Tangkai √ - Usulan pengadaan

12. Klem/Pemegang jarum

1 buah
jahit (Mathieu standar) √ - Usulan pengadaan

13. Set kursi gigi elektrik yang

terdiri dari: √

 Kursi gigi 1 buah

√ 1 buah √

 Cuspidor Unit 1 buah

√ 1 buah √

 Meja Instrumen 1 buah

√ 1 buah √
  Foot Controller untuk 1 buah
√ 1 buah √
Hand Piece
 Kompresor Oilless 1 1 buah
√ 1 buah √
PK
14. Jarum exterpasi 1 set
√ 1 buah √

15. Jarum K-file (15-40) 1 set

√ 1 buah √

16. Jarum K-file (45-80) 1 set

√ 1 buah √

17. Light Curing 1 buah

√ - Usulan pengadaan
18. Mikromotor dengan
Straight dan Contra Angel
1 buah
Hand Piece (Low Speed √ - Usulan pengadaan
Mikro Motor Portable)

19. Pelindung Jari 1 buah

√ - Usulan pengadaan
20. Pemegang Matriks
1 buah
(Matriks Holder) √ 1 buah √

21. Penahan Lidah 1 buah

√ - Usulan pengadaan
22. Pengungkit Akar Gigi
Kanan Mesial (Cryer 1 buah
√ 3 buah √
Distal)

23. Pengungkit Akar Gigi

Kanan Mesial (Cryer 1 buah
√ 3 buah √
Mesial)

24. Penumpat Plastis 1 buah

√ 5 buah √

25. Periodontal Probe 1 buah

√ 1 buah √

26. Pengumpat Semen

1 buah
Berujung Dua √ 3 buah √

27. Pinset Gigi 5 buah

√ 3 buah √ Usulan pengadaan
28. Polishing Bur 1 set
√ - Usulan pengadaan
29. Skeler Standar, Bentuk
Cangkul Kiri (Type 1 buah
√ 1 buah √ Usulan perbaikan
Chisel/Mesial)

30. Skeler Standar, Bentuk

Cangkul Kanan (Type 1 buah
√ 1 buah √ Usulan perbaikan
Chisel/Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk
1 buah
Tombak (Type Hook) √ 1 buah √ Usulan perbaikan

32. Skeler Standar, Black Kiri

dan Kanan (Type 1 buah
√ 2 buah √
Chisel/Mesial)

33. Skeler Standar, Black Kiri

dan Kiri (Type 1 buah
√ 2 buah √
Chisel/Mesial)

34. Skeler Ultrasonik 1 buah Usulan perbaikan

√ 2 buah √ 1
35. Sonde Lengkung 5 buah
√ 8 buah √

36. Sonde Lurus 5 buah

√ 5 buah √

37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah

√ 7 buah √

38. Spatula Pengaduk Semen 1 buah

√ 1 buah √
Ionomer
39. Set Tang Pencabutan
Dewasa (set)
 Tang gigi anterior 1 buah
√ 3 buah
rahang atas dewasa
 Tang gigi premolar
√ 1 buah 2 buah
rahang atas
 Tang gigi molar kanan
√ 1 buah 2 buah
rahang atas
 Tang gigi molar kiri
√ 1 buah 2 buah
rahang atas
 Tang molar 3 rahang
√ 1 buah 2 buah
atas
 Tang sisa akar gigi
√ 1 buah - Usulan pengadaan
anterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi
√ 1 buah 1 buah
posterior rahang atas
 Tang gigi anterior dan
premolar rahang √ 1 buah 2 buah
bawah
 Tang gigi molar
rahang bawah √ 1 buah 2 buah
kanan/kiri
 Tang gigi molar 3
√ 1 buah 2 buah
rahang bawah
 Tang sisa akar rahang
√ 1 buah 2 buah
bawah
40. Set Tang pencabutan gigi
anak

 Tang gigi anterior

√ 1 buah 1 buah
rahang atas
 Tang molar rahang
√ 1 buah 2 buah
atas
 Tang moalr susu
√ 1 buah 1 buah
rahang atas
 Tang sisa akar rahang
√ 1 buah 2 buah
atas
 Tang gigi anterior
√ 1 buah 2 buah
rahang bawah
 Tang molar rahang √ 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang
√ 1 buah 2 buah
bawah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah
(Besar) √ 1 buah - Usulan pengadaan

42. Skalpel, Mata Pisau Bedah

(Kecil) √ 1 buah - Usulan pengadaan

43. Skalpel, Tangkai Pisau

Operasi √ 1 buah - Usulan pengadaan
44. Tangkai kaca mulut 5 buah
√ 5 buah
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Poli Gigi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Kipas Angin
√ 1 √

2. Meja 1/2 Biro

√ 2 √

3. Lemari Alat
√ 1 √

4. Kursi Plastik
√ 1 √

5. Kursi Petugas
√ 4 √

6. AC
√ 1 √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar drg Deilia Nirmisa

NIP 19830119 200901 1 NIP 19831220 200901 2 005
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Loket Pendaftaran

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja
√ 2 √

2. Kursi
√ 1 √

3. Rak Kartu Pasien

√ 1 √

4. Rak Arsip
√ 1 √

5. Kursi Kerja Petugas

√ 1 √

6. Kursi kayu
√ 1 √

7. Box File
√ 5 √

8. Map
√ 4 √

9. Komputer Set
√ 1 √

10. Rak Kartu Pasien

√ 1 √
11. Printer
√ 1 √

12. Meja Peneimaan

pasien √ 1 √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Meli Marlia

NIP 19830119 200901 1 NIP 19841017 201001 2 005
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Tata Usaha

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja Kerja 2
√ √

2. Lemari Arsip 1
√ √

3. Lemari Pustaka 1
√ √

4. Mesin Ketik 3
√ 2 1
5. Papan Duk 1
√ √

6. Jam Dinding 1
√ √

7. Kursi 1
√ √

8. Meja 2
√ √

9. Computer Set 2
√ √

10. Lemari Kecil 1

√ √
11. Laci susun / Filing 3
Kabinet √ √

12. Lemari 1
√ √

13. Fashor 2
√ √

14. Sepeda Motor 3

√ √

15. Kipas Angin 1

√ √

16. Televisi 1
√ √

17. Meja Tamu 1

√ √

18. Bangku Tamu 1

√ √

19. Box File 8

√ √

20. Lemari Arsip 2 Pintu 2

√ √

21. Meja Kerja 3

√ √

22. Komputer 2
√ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Karniati

NIP 19830119 200901 1 NIP 19721231 1997031 1 038
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Ubung

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja 1
√ √

2. Kursi Putar 1
√ √

3. Kursi Tamu 1
√ √

4. Meja Tamu 1
√ √

5. Mobil Pusling 1 1
√ √

6. Mobil Pusling 1
√ √

7. Komputer 1
√ √

8. Printeer 1
√ √

9. AC 1
√ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar I Wayan Darma, SKM

NIP 19830119 200901 1 NIP 19721231 199703 1 038
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Bendahara Barang

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Bangku Panjang 5
√ √

2. Meja Panjang 2
√ √

3. Papan Pengumuman 3
√ √

4. Kursi Tunggu Pasien 2

Stainless 4 Seat √ √

5. Jenset 1
√ √

6. Mesin Air 1
√ √

7. Meja 1/2 Biro 4

√ √

8. Meja Pimpong 1
√ √

9. Komputer Set 1
√ √

10. Meja Komputer 1

√ √
11. Kursi 1
√ √

12. Sepeda Motor 1

√ √

13. Box File 1

√ √

14. Werlless 1
√ √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Muhamad Japar

NIP 19830119 200901 1 NIP 19830119 200901 1 007
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang PKM- KL

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja setengah biro 3
√ √

2. Kursi 1
√ √

3. Micropon 1
√ √

4. Kursi Petugas 2
√ √

5. Lemari Arsip 1
√ √

6. Saniatrian Kit 1
√ √

7. Kipas Angin 2
√ √

8. Komputer 3
√ √

9. Kursi Plastik 1
√ √
 Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Muhamad Japar

NIP 19830119 200901 1 NIP 19830119 200901 1 007
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang P2P

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Box Vaksin 5
√ √

2. Filing Cabinet 1
√ √

3. Kursi Plastik 3
√ √

4. Kursi Kerja Petugas 1

√ √

5. Kursi Kayu 1
√ √

6. Kursi Lipat 1
√ √

7. Komputer Set 1
√ √

8. Kipas Angin 1
√ √

9. Meja 4
√ √

10. Papan Data 3

√ √
11. Papan Peta Wilayah 1
√ √

12. Sepeda Motor Suzuki 1

√ √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Murahman, Amd. Kep

NIP 19830119 200901 1 NIP 19741231 199403 1 011
007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS

Ruangan/ Unit Pelayanan : Ruang Poli Gizi

Tanggal :

Jenis barang
No Jumlah Jumlah Fungsi Kalibrasi Jadwal
Nama Barang Keterangan
Non Standar Riil Baik Tidak Pemeliharaan
Medis
Medis
1. Meja 2
√ √

2. Kursi 1
√ √

3. Dacin 2
√ √

4. Box Fail 14
√ √

5. Lemari Arsip 1
√ √

6. Pengukur Tinggi 1
Badan Mikrotois √ √

7. Jam Dinding 1
√ √

8. Timbangan Bayi 1
√ √

9. Lemari Filing Kabinet 1

√ √

10. Kursi Lipat 3

√ √
11. Kursi Putar 1
√ √

12. Lemari Arsip 1

√ √

13. Komputer set 1

√ √

14. Kursi Tamu 1

√ √

15. Lemari Gantung 1

√ √

16. Meja Panjang 1

√ √

17. Sepeda Motor 1

√ √

18. Timbangan Dewasa 1

√ √

19. Lemari Kecil 2

√ √

20. Kulkas 1
√ √

21. Tabung Besar (Elpiji) 1

√ √

22. Kompor Gas Gandeng 1

√ √

23. Lemari Etalase 1

√ √

24. Magic Com 1

√ √

25. Blender 1
√ √
26. Termos 1
√ √

27. Piring 11
√ √

28. Gelas Besar 11

√ √

29. Gelas Kecil 9

√ √

30. Alat Dapur Set 1

√ √

31. Komputer 1
√ √

Bendahara barang Penanggung Jawab Ruangan

Muhamad Japar Bq. Ery Hartini Susilawati

NIP 19830119 200901 1 007 NIP 19840928 200901 2 004

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ubung

I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038