Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

W DENGAN
BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR

Disusun oleh :

JAN RAHANWATTY

NIM : SN 172043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2017/2018


ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
PADA BAYI Ny. W DENGAN BBLR DI RUANG DAHLIA
RSUD KARANGANYAR

Hari : Kamis
Tanggal : 09 – 08 – 2018
Jam : 16.00 WIB

A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 27-07-2018
Diantar Oleh : Bidan
Dikirim Oleh : Bidan
Diagnosa Medis : BBLR
No. RM :
B. DATA IBU
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 30 Tahun
Alamat : Palang 02/19 Pablengan Matesih
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Lama Perkawinan : 5 Tahun
Gravida : P2 A0
Diagnosa Obstetri :-
Suku/Bangsa : Jawa
C. KELUHAN UTAMA
Klien diantar oleh bidan dari ruang bersalin pada tanggal 27 juli 2018 dengan keluhan
hasil pemeriksaan fisik ditemukan BB : 1.300 gr, PB : 40 cm, LK : 23 cm, LD : 22 cm,
Apgar Score : 4 5 6, bayi hanya meringis, KU : Lemah.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal : Bayi lahir spontan, dengan berat badan 1300 gr, panjang badan 40
cm, lingkar kepala 23 cm, lingkar dada 22 cm. Bayi lahir pada usia
kehamilan 30 minggu + 2 hari
Natal : Bayi lahir spontan, dengan nilai apgar score 4 5 6, dan dilakukan
injeksi Vit K1 (phytomenadione 1 ml setelah bayi lahir)
Postnatal :-
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui :
Makanan Tambahan :
Kebiasaan Makan :
G. PENGKAJIAN FISIK
TB : 40 cm
BB : 1300 gr
1. Kepala
- Ubun-ubun : tidak cekung
- Rambut : warna rambut hitam, persebaran merata
- Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tampak
bulu mata dan alis sudah ada, kornea mata berwarna gelap, reflek pupil
terhadap cahaya positif
- Telinga
- Hidung ` : lubang hidung simetris, terbuka, pernafasan baik, tampak
ada cuping hidung
- Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sianosistidak terdapat libio
palato selizis, reflek hisap lemah
- Faring : tidak ada peradangan pada tonsil
2. Leher
- Vena jugularis :
- Struma : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada
- Bentuk dada : bentuk dada simetris kanan dan kiri, sedikit cekung kedalam
di tengah - tengah
- Pola nafas : teratur, 46x/mnt
- Jenis pernafasan : pernafasan dada
- Bunyi pernafasan: vesikuler
- Perkusi thorak : pekak
- Alat bantu : oksigen 2 ltr/mnt
- Bunyi jantung : lub - dup
- Puting susu : tidak menonjol
4. Abdomen
- Bentuk : tidak proposional dengan dada bayi
- Tali pusat: tampak mengering
- Distensi abdomen : tidak ada
- Lain-lain :-
5. Genetalia / Anus
- Jenis kelamin : perempuan
- Hernia : tidak ada hernia
- BAB :1x
- BAK :1x
6. Ekstremitas atas / bawah
- Normal/Lengkap : lengkap dan normal
- Akral : hangat
7. Tulang, syaraf dan kulit
- tulang belakang : normal
- Refleks : - Moral (+)
- Rooting (+)
- Graps (+)
- babinzki (+)
- Kulit : tampak kemerahan, turgor kulit baik,
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 07-08-2018
Jam : 16.18 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ke
t
 HEMATOLOGI
- Hemoglobin 20.3 15 – 24.6 g/dl
- Hematokrit 61.0 50 – 82 %
- Leukosit 16.70 4.4 – 11.3 10^3/uL H
- Trombosit 423 139 – 335 10^3/uL H
- Eritrosit 5.36 4.0 – 6.8 10^6/uL
- MPV 9.1 6.5 – 12.00 fL
- PDW 17.4 9.0 – 17.0 H
 INDEX
- MCV 113.8 82.0 – 92.0 fL H

- MCH 37.8 29 – 45 pg

- MCHC 33.3 32.0 – 37.0 g/dL

 HITUNG JENIS
- Neutrofil % 82.9 50.0 – 70.0 % H

- Limfosit % 12.1 25.0 – 40.0 % L

- Monosit % 3.2 3.0 – 9.0 %

- Eusinofil% 0.9 0.5 – 5.0 %


- Basofil % 0.9 0.0 – 1.0 %
- Neutrofil # 13.85 2.00 – 7.00 10^3/uL H
- Limfosit # 2.01 1.25 – 4.0 10^3/uL
- Monosit # 0.54 0.30 – 1.00 10^3/uL
- Eusinofil # 0.15 0.02 – 0.50 10^3/uL
- Basofil # 0.15 0.0 – 10.0 10^3/uL H
- RDW 16.7 11 – 16 % H
- RDW-SD 80.2 fL
 KIMIA
GULA DARAH
- Gula Darah Sewaktu 35 70 – 150 mg/100ml L
 HATI
- Bilirubin Total 25.33 0.00 – 1.00 mg/dl H

Tanggal : 07-08-2018
Jam : 16.18 WIB
Pemeriksaan hasil Nilai Rujukan Satuan Ke
t
KIMIA
 HATI
- Bilirubin Total 7,66 1.0 – 1.0 mg/dl H
- Bilirubin Direk 0,77 0.05 – 0.3 mg/dl H
- Bilirubin Indirek 5,99 0.15 – 0.7 mg/dl H

I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi obat & IV fluid
No Tanggal Jenis obat/IV fluid Dosis Cara Indikasi & Dx. Medis
pemberian
- Inf. RL 8 tts/m IV
- Inj. Cefotaxim 2x75mg IV
- Inj. Amino 3x6mg IV
- Inj. Dexametason 3x1mg IV
- Inj. Vit K1 0,5mg IV

J. ANALISA DATA
Hari/tgl Data Pendukung Etiologi Problema
DS : -
DO : warna kulit bayi tampak
kemerahan
Vital sign :
- S : 36,90C
- N : 120 x/mnt
- R : 46x/mnt
DS : -
DO : warna kulit bayi tampak
kemerahan
Vital sign :
- BB : 1300 gr
- TB : 40 cm
- LK : 23 cm
- LD : 22 cm
- Suhu : 36,90C
DS : -
DO : warna kulit bayi tampak
kemerahan
Vital sign :
- BB : 1300 gr
- TB : 40 cm
- LK : 23 cm
- LD : 22 cm
- Suhu : 36,90C

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan fluktuasi suhu
lingkungan
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
(imunosupresi)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makan

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No Tanggal No Perencanaan
Tujuan & KH Intervensi
Jam .
Dx
.
1 Kamis, 1 Seterlah dilakukan tindakan - Monitor vital sign setiap 2
9/08/2018 keperawatan selama 3x24 jam
Jam : jam diharapkan gangguan - Pertahankan bayi pada
09.00 masalah termoregulasi dapat inkubator dengan
teratasi dengan kriteria kehangatan 320C
hasil : - Beri popok dan selimuti bayi
- Suhu tubuh dalam rentang sesuai kondisi
normal - Mengganti popok segera
- Badan bayi hangat setelah bayi BAB atau BAK
- Hindari untuk sering
membuka inkubator karena
akan menyebabkan fluktuasi
suhu dan peningkatan laju
metabolisme
- Atur suhu ruangan dengan
panas yang stabil
2 Jumat, 2 Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda infeksi
10/08/201 keperawatan se3lama 3x24 - Lakukan cuci tangan
8 jam diharapkan tidak terjadi sebelum dan sesudah kontak
Jam :
infeksi dengan kriteria hasil : dengan bayi
16.00
- Bayi bebas dari tanda- - Anjurkan kepad ibu bayi
tanda infeksi untuk memakai jas steril saat
- Suhu tubuh bayi dalam masuk ruang bayi dan cuci
batas normal (36,50C – tangan sebelum dan sesudah
37,30C konrtak dengan bayi
- Lakukan perawatan tali
pusat setiap hari
- Berikan antibiotik sesuai
program
3 Sabtu, 3 Setelah dilakukan tindakan - Monitor input dan output
11/08/2018 keperawatan selama 3x24 cairan dan nutrisi
Jam 17.00
jam diharapkan nutrisi - Kaji reflek menghisap dan
kurang dari kebutuhan tubuh menelan pada bayi
dapat teratasi dengan kriteria - Berikan minum sesuai
hasil : program yang dianjurkan
- Diit yang siberikan habis - Timbang berta bayi setiap
- Tidak ada residu hari
- Reflek hisap dan menelan
kuat
- BB meningkat 100gr/3 hari

M. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam No Tindakan Keperawatan Respon ttd
Dx
Kamis, 1,2,3 - Memonitor vital sign S:-
9/08/2018 - Memonitor tanda-tanda vital O:
Jam : 09.00 - Memonitor input dan output - Vital sign :
cairan S : 36,80C
- Mengkaji refleks hisap dan N ; 120 X/MNT
menelan bayi R : 46 X/MNT
- Memberikan minum ASI pada - Warnah kulit tampak
bayi sesuai program kemerahan
- Reflek hisap dan
menelan masih belum
kuat
- Intake cairan 30 cc /8
jam
- Output cairan :
Urine : 10 cc / 6 jam
Feses : 60 ml/24 jam
Kamis, 1,2.3 - Mencuci tangan sebelum dan S : -
9/08/2018 sesudah kontak dengan bayi O:
Jam : 11.00 - Mengganti popok bayi yang - Popok bayi penuh
sudah basah oleh urine dan dengan feses berwarna
feses bayi dengan popok yang coklat kehitaman
baru bercampur urin
- Mengganti selimut bayi - Suhu inkubator 310c
dengan selimut yang baru - Suhu ruangan 26 0c
- Mempertahankan bayi pada
inkubator dengan suhu 30C
- Mengatur suhu ruangan
dengan suhu yang stabil
- Memberikan minum ASI pada
bayi sesuai program
Kamis, 1,2.3 - Menimbang berat badan bayi S:
9/08/2018 - Memberikan minum ASI pada - Ibu bayi mengerti
Jam : 13.00 bayi sesuai program anjuran dari bidan
- Menganjurkan ibu bayi untuk perawat
memakai jas steril saat masuk O :
ruang bayi an mencuci tangan - Ibu bayi tampak
sebelum dan sesudah kontak koperatif dalam
dengan bayi - BB bayi : 1300 gr
- Reflek hisap dan
menelan bayi masih
lemah
-
Jumat, 1,2.3 - Memonitor vital sign S:-
10/08/2018 - Memonitor tanda-tanda vital O:
Jam : 16.00
- Memonitor input dan output - Vital sign :
cairan S : 36,20C
- Mengkaji refleks hisap dan N ; 120 X/MNT
menelan bayi R : 46 X/MNT
- Memberikan minum ASI pada - Warnah kulit tampak
bayi sesuai program kemerahan
- Reflek hisap dan
menelan masih belum
kuat
- Intake cairan 30 cc /8
jam
- Output cairan :
Urine : 10 cc / 6 jam
Feses : 60 ml/24 jam
Jumat, 1,2,3 - Mencuci tangan sebelum dan S : -
10/08/2018 sesudah kontak dengan bayi O:
Jam : 18.00
- Mengganti popok bayi yang - Popok bayi penuh
sudah basah oleh urine dan dengan feses berwarna
feses bayi dengan popok yang coklat kehitaman
baru bercampur urin
- Mengganti selimut bayi - Suhu inkubator 30 0c
dengan selimut yang baru - Suhu ruangan 26 0c
- Mempertahankan bayi pada
inkubator dengan suhu 30C
- Mengatur suhu ruangan
dengan suhu yang stabil
- Memberikan minum ASI pada
bayi sesuai program
Jumat, 1,2.3 - Menimbang berat badan bayi S:
10/08/2018 - Memberikan minum ASI pada - Ibu bayi mengerti
Jam : 20.00
bayi sesuai program anjuran dari bidan
- Menganjurkan ibu bayi untuk perawat
memakai jas steril saat masuk O :
ruang bayi an mencuci tangan - Ibu bayi tampak
sebelum dan sesudah kontak koperatif dalam
dengan bayi - BB bayi : 1300 gr
- Reflek hisap dan
menelan bayi masih
lemah
-
Sabtu, 1,2,3 - Memonitor vital sign S:-
11/08/2018 - Memonitor tanda-tanda vital O:
Jam 21.00 - Memonitor input dan output - Vital sign :
cairan S : 36,5 0C
- Mengkaji refleks hisap dan N ; 120 X/MNT
menelan bayi R : 46 X/MNT
- Memberikan minum ASI pada - Warnah kulit tampak
bayi sesuai program kemerahan
- Reflek hisap dan
menelan masih belum
kuat
- Intake cairan 30 cc /8
jam
- Output cairan :
Urine : 10 cc / 6 jam
Feses : 60 ml/24 jam
Sabtu, 1,2,3 - Mencuci tangan sebelum dan S : -
11/08/2018 sesudah kontak dengan bayi O:
Jam 23.00 - Mengganti popok bayi yang - Popok bayi penuh
sudah basah oleh urine dan dengan feses berwarna
feses bayi dengan popok yang coklat kehitaman
baru bercampur urin
- Mengganti selimut bayi - Suhu inkubator 30 0c
dengan selimut yang baru - Suhu ruangan 26 0c
- Mempertahankan bayi pada
inkubator dengan suhu 30 0c
- Mengatur suhu ruangan
dengan suhu yang stabil
- Memberikan minum ASI pada
bayi sesuai program
Sabtu, 1,2,3 - Menimbang berat badan bayi S:
11/08/2018 - Memberikan minum ASI pada O :
Jam 05.00 bayi sesuai program - BB bayi : 1300 gr
- Reflek hisap dan
menelan bayi masih
lemah
-

N. EVALUASI
Tanggal No Evaluasi ttd
Jam Dx
Kamis, S:-
9/08/2018 O:
Jam : - Vital sign :
09.00 S : 36,80C
N ; 120 X/MNT
R : 46 X/MNT
A : masalah ketidakefektifan termoregulasi hipotermi belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap 2 jam
- Pertahankan bayi pada inkubator dengan kehangatan 32 0c
- Beri popok dan selimuti bayi sesuai kondisi
- Mengganti popok segera setelah bayi BAB atau BAK
- Hindari untuk sering membuka inkubator karena akan
menyebabkan fluktuasi suhu dan peningkatan laju
metabolisme
- Atur suhu ruangan dengan panas yang stabil
Kamis, S:-
9/08/2018 O:
Jam : - Kulit bayi tampak kemerahan
11.00 - BB : 1300 gr
- PB : 40 cm
- LK : 23 cm
- LD : 22 cm
- Suhu : 36,8 c
- Tali pusat bayi sudah mengering
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi
- Anjurkan kepad ibu bayi untuk memakai jas steril saat masuk
ruang bayi dan cuci tangan sebelum dan sesudah konrtak
dengan bayi

Kamis, S:-
9/08/2018 O:
Jam : - Reflek hisap bayi masih lemah
13.00 - BB : 1300 gr
- Input ASI : 30 cc/6 jam
- Output urine dan feses : 40 cc /8 jam
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor input dan output cairan dan nutrisi
- Kaji reflek menghisap dan menelan pada bayi
- Berikan minum sesuai program yang dianjurkan
- Timbang berta bayi setiap hari
Jumat, S:-
10/08/201 O:
8 - Vital sign :
Jam :
S : 36,80C
16.00
N ; 120 X/mnt
R : 46 X/mnt
A : masalah ketidakefektifan termoregulasi hipotermi belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap 2 jam
- Pertahankan bayi pada inkubator dengan kehangatan 320C
- Beri popok dan selimuti bayi sesuai kondisi
- Mengganti popok segera setelah bayi BAB atau BAK
- Hindari untuk sering membuka inkubator karena akan
menyebabkan fluktuasi suhu dan peningkatan laju
metabolisme
- Atur suhu ruangan dengan panas yang stabil
Jumat, S:-
10/08/201 O:
8 - Kulit bayi tampak kemerahan
Jam :
- BB : 1300 gr
18.00
- PB : 40 cm
- LK : 23 cm
- LD : 22 cm
- Suhu : 36,8 c
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi
- Anjurkan kepad ibu bayi untuk memakai jas steril saat masuk
ruang bayi dan cuci tangan sebelum dan sesudah konrtak
dengan bayi

Jumat, S:-
10/08/201 O:
8 - Reflek hisap bayi masih lemah
Jam :
- BB : 1300 gr
20.00
- Input ASI : 30 cc/6 jam
- Output urine dan feses : 40 cc /8 jam
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor input dan output cairan dan nutrisi
- Kaji reflek menghisap dan menelan pada bayi
- Berikan minum sesuai program yang dianjurkan
- Timbang berta bayi setiap hari
Sabtu, S:-
11/08/2018 O:
Jam 21.00 - Vital sign :
S : 36,80C
N ; 120 X/MNT
R : 46 X/MNT
A : masalah ketidakefektifan termoregulasi hipotermi belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap 2 jam
- Pertahankan bayi pada inkubator dengan kehangatan 320C
- Beri popok dan selimuti bayi sesuai kondisi
- Mengganti popok segera setelah bayi BAB atau BAK
- Hindari untuk sering membuka inkubator karena akan
menyebabkan fluktuasi suhu dan peningkatan laju
metabolisme
- Atur suhu ruangan dengan panas yang stabil
Sabtu, S:-
11/08/2018 O:
Jam 23.00 - Kulit bayi tampak kemerahan
- BB : 1300 gr
- PB : 40 cm
- LK : 23 cm
- LD : 22 cm
- Suhu : 36,8 c
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi
- Anjurkan kepad ibu bayi untuk memakai jas steril saat masuk
ruang bayi dan cuci tangan sebelum dan sesudah konrtak
dengan bayi

Sabtu, S:-
11/08/2018 O:
Jam 05.00 - Reflek hisap bayi masih lemah
- BB : 1300 gr
- Input ASI : 30 cc/6 jam
- Output urine dan feses : 40 cc /8 jam
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor input dan output cairan dan nutrisi
- Kaji reflek menghisap dan menelan pada bayi
- Berikan minum sesuai program yang dianjurkan
- Timbang berta bayi setiap hari