Lampiran IV Perjanjian

Nomor :
Nomor :

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING*)

Tanggal Kredensialing/Rekredensialing : 02 Mei 2018

A. Profil FRKTL
1. Nama FKRTL : RSU Bahagia
2. Klasifikasi FKRTL : RS Tipe D
3. Kepemilikan : Swasta
4. Alamat : Jl. Bahagia No.85 Medan

B. Pemenuhan Kriteria Wajib

1. Surat Ijin Operasional dan Penetapan Kelas
Nomor Masa Berlaku

17 Maret 2020

2. Perjanjian Kerja Sama dengan Jejaring

No Nama Jejaring Nomor PKS dan Jenis Pelayanan
Masa Berlaku
1 Lab. Gatot Pemeriksaan
Subroto Laboratorium/Patologi
klinik & Radiologi

2 PT. ARAH Limbah Padat

3. Sertifikat Akreditasi (diisi bagi RS yang sudah akreditasi)

Nomor Sertifikat dan Jenis Masa Berlaku
Akreditasi

C. Kriteria Teknis
1. Jenis/lingkup Pelayanan
1
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
No Poli Pelayanan Jumlah Poli yang tersedia Keterangan
Spesialistik untuk pelayanan Peserta
JKN-KIS
1 Poli Anak 1 Jam 14.00-16.00
Dst Poli Penyakit 1 Jam 16.00-18.00
Dalam
Poli Obgyn 1 Jam 18.00-20.00

Keterangan: diinputkan seluruh Poli baik pelayanan biasa maupun

pelayanan unggulan di rumah sakit tersebut

Fasilitas Pelayanan Penunjang

No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan

1 Radiologi 1 MOU GATSU

2 CT Scan …………..
3 MRI …………..
4 ESWL …………..
5 USG…. 1
6 Laboratorium 1
7 Instalasi Farmasi 1
Ket:
Dicantumkan
selengkap mungkin

Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Keterangan
Darah
1 UPTD PMI MEDAN ……………

Keterangan:

2
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Diisi unit penyelenggara pelayanan darah apakah Bank Darah RS atau
UPTD PMI (disebutkan kab/kota)

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub Spesialis
Pemenuhan Surat Ijin
Praktek
No Jenis Spesialisasi/ Jumlah
Subspesialisasi dokter Ada dan Tidak
Masih ada/Habis
Berlaku masa berlaku

1 Spesialis Penyakit ……. orang ……. orang ……. orang

Dalam
Dst

Tenaga Kesehatan lain

Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Perawat 1. … orang
2. Apoteker 2. … orang
3. Bidan 3. … orang

Tenaga Penunjang
Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Tenaga Koder/ Tenaga entry data klaim 1 orang

2. Petugas Customer Service (yang 1 orang
difungsikan untuk handling complain
peserta JKN-KIS)
3. Petugas yang bertanggung jawab untuk 1 orang
melakukan pengecekan keabsahan
3
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 kartu dan surat rujukan serta
melakukan entry data ke dalam aplikasi
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan
melakukan pencetakan SEP

Keterangan: eviden berupa surat penunjukan dari Direktur/Pimpinan

RS

3. Kelengkapan Sarana Prasana

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa
No Nama Setara Jumlah Jumlah Keterangan
Ruangan Kelas Tempat Tempat
(VIP,I,II,II) Tidur Tidur Bagi
Keseluruhan Peserta
JKN-KIS
1 Ruang VIP VIP 3TT
2 Kelas I Kelas I 2 TT
3 Kelas II Kelas II TT
4 Kelas III Kelas III

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

No Nama Jumlah TT Jumlah Keterangan
Ruangan Tempat Tidur
Pelayanan Bagi Peserta
Intensive JKN-KIS
1 Ruang HCU 2 TT

Dst

Kamar Operasi (Bedah)

4
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

1. 1 Operasi OBGYN (SC,

Histerektomi) /BEDAH

4. Komitmen Pelayanan
No Komitmen

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar

ketentuan yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan
penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun

pasien JKN-KIS

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat

bagi Peserta JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku

6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-

KIS tanpa kuota atau pembatasan

BPJS KESEHATAN FKRTL

BPJS KESEHATAN CABANG DIREKTUR RUMAH SAKIT
MEDAN .........................................

5
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
dr. Ari Dwi Aryani, M. KM ...........................................
Senior Manager Direktur

6
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II