TUTORIAL 1.

TANGGAL 7 SEPTEMBER 2018

TERAPI DIET PADA KASUS ALERGI-IMUNOLOGI

Skenario :
Ny. T berumur 40 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, demam, dan sakit kepala. Diagnosis
medis pasien adalah B20 stage IV dengan wasting syndrome, candidiasis oral, dan tuberculosis paru. Tiga hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak napas yang semakin memberat, disertai dengan demam
dan batuk. Saat ini pasien menjalani pengobatan lanjutan OAT untuk TB, namun tidak rutin. Pasien mengalami
penurunan berat badan ± 6 kg dalam 3 bulan terakhir. Riwayat diare kronis 7 hari yang lalu dan sulit BAB
selama seminggu.
Sejak tiga tahun lalu, pasien didiagnosis B20 dan dalam pengobatan ARV. Dua tahun sebelumnya, pasien
dirawat di rumah sakit karena anemia aplastic (severe anemia), B20 dan neutropenia. 5 bulan SMRS, pasien
didiagnosis TB milier, candidiasis oral, anemia, hipokalemi, hiponatremi, sifilis dan levoscoliosis lumbar serta
dirawat inap selama 12 hari.
Hasil pengukuran antropometri berupa panjang ulna 24 cm, dan LLA 20 cm. Pemeriksaan fisik klinis
menunjukkan TD 132/86 mmHg, N 98 x/menit, RR 29x/menit, S 38.1 oC, kesan umum CM, pasien mengalami
sakit saat menelan, nafsu makan turun, sakit kepala dan sesak napas. Hasil biokimia Hb 9,3 mmHg, leukosit
urin 25 103/uL, urin bakteri 226,3 103/uL, GDS 86,5 mg/dL, BUN 7 mg/dL, MCV 86,5 mg/dL, Alb 2,52 g/dL.
Kebiasaan makan pasien di rumah adalah 2x makan utama dan 3x selingan. Pasien mengonsumsi nasi 2x sehari
@1 centong, telur 2x sehari @ 1 butir, ayam @1 potong dan hati ayam @ 1 potong 1x seminggu.], tempe atau
tahu 2x seminggu, sayur sup 1x seminggu. Buah yang biasa dikonsumsi jeruk, pisang 2-3x/minggu. Pasien biasa
minum the manis 1 gelas/hari, kopi 1 gelas/minggu, dan air putih 2-3 gelas. Untuk selingan, pasien
mengonsumsi kripik kentang 2 bungkus kecil/hari, pangsit goreng, klenting, dan ciki-ciki. Perhitungan %
asupan zat gizi SMRS dibandingkan dengan AKG adalah 39,5% energi, 63% protein 50% lemak dan 33,9% KH.
Terapi medis yang diberikan berupa paracetamol, efavirenz, duviral, cefotaxime, cotrimoxazole, azithromycin,
rifampicin, nystatin, isoniazid, dan infus NaCL 0,9%.

Kata sulit:
1. B20 stage 4, HIV/AIDS  HIV (human immunodeficiency virus) virus yang menyerang kekebalan tubuh
seseorang hingga tidak mampu melawan infeksi dan penyakit, dapat menyebabkan kematian. HIV
menyerang sel CD4 (sel limfosit T-helper) yang berperan dalam melindungi tubuh dari infeksi. HIV
menyebabkan CD4 menurun secara progresif, sehingga seseorang mengalami immunodeficiency atau
AIDS (acquired immunodeficiency syndrome).
2. Wasting syndrome  penurunan berat badan setidaknya 10%, dengan adanya diare, lemas kronis,
dan demam selama 30 hari akibat HIV.5
3. Candidiasis oral  infeksi yang disebabkan oleh fungi atau yeast yang menyerang mulut
4. ARV  antiretroviral, obat yang mencegah retrovirus (HIV) untuk melakukan replikasi.
5. Tuberculosis Milier
Merupakan kelainan patologis berupa granuloma berukuran 1-2 mm yang disebabkan oleh penyebaran
bakteri Mycobacterium tuberculosis secara hematogen dan limfogen di organ paru. TB Milier diklasifikan
sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Organ yang paling sering terjadi penyebaran TB milier adalah
organ yang memiliki banyak sel fagosit di dinding sinusoid seperti paru-paru, hati dan limpa. Faktor
resikonya berupa keganasan, transplantasi organ, penyakit HIV, malnutrisi, diabetes, penyakit ginjal
 endstage, bedah mayor, alkoholisme, dan obat imunosupresi. Namun banyaknya ditemukan pada pasien
HIV karena terjadi penurunan sel limfosit T CD4 yang menyebabkan penurunan produksi IFN-ɣ dan IL-2
sehingga terjadi penyebaran TB milier. Gejala dan tanda TB milier tidak spesifik seperti paru dan
pembesaran kelenjar limfa.
Terapi yang diberikan untuk pasien TB milier adalah OAT dengan regimen 2RHZE/4RH. OAT atau Obat
Anti Tuberkulosis merupakan sekumpulan obat antibiotik yang berfungsi untuk mencegah perkembangan
bakteri penyebab penyakit dalam tubuh. Penanganan TBC dengan pemberian regimen antibiotik selama 6
bulan penuh tanpa adanya interupsi. Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan
pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat
pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4
bulan, kecuali pada TB berat). Maksud dari 2 RHZE adalah selama 2 bulan pasien mendapat terpai 4 jenis
obat antibiotik yang terdiri dari Rifampisin, INH, Pyrazinamid dan Ethambutol. Sementara 4 RH artinya
adalah setelah 2 bulan RHZE selesai langsung dilanjutkan dengan pengobatan 4 bulan Antibiotik Rifapisin
dan INH saja.

6. Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang baik
secara fisiologis maupun anatomis. Anemia aplastik merupakan kelainan sindrom klinik yang ditandai
dengan defisiensi sel darah merah, neutrofil, monosit dan platelet tanpa adanya kerusakan sumsum. Belum
ada penyebab yang jelas penyebab anemia aplastik ini namun ada yang mengatakan karena kongenitasl,
idiopatik atau karena sekunder (radiasi, obat dll). mekanismenya berupa kegagalan proses hematopoetik
dalam sumsum tulang belakang sehingga ada penurunan drastis jumlah sel darah merah. Gejalanya berupa
pucat, lemah dan letih, terdapat memar dan bintik merah pada organ tertentu, pendarahan di gigi dan
hidung, menstruasi berat pada WUS. Hasil lab biasanya Hb <10 g/dl, hct <30%.

7. Neutropenia

Neutropenia merupakan kelainan pada kadar neutrofil yang menurun. Neutrofil berperan dalam
membunuh mikroorganisme yang menyerang terutama pada infeksi yg diproduksi di sumsum tulang
belakang. Infeksi dapat muncul sebagai komplikasi dari neutropenia dan muncul pada selaput lendir
seperti di bagian mulut dan kulit. Penyebabnya bisa karena masalah produksi neutrofil di sumsum,
kerusakan neutrofil di luar sumsum, infeksi dan kekurangan nutrisi. Infeksi penyebab neutropenia adalah
TB, demam berdarah, infeksi virus salah satunya HIV.

Bahan diskusi :
1. Buatlah assesmen pada kasus tersebut!
Identitas pasien
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 40 tahun

CH
Diagnosis medis B20 st IV dengan wasting syndrome, candidiasis oral, dan
tuberculosis paru
Riwayat medis 3 hari SMRS sesak nafas semakin memberat, demam, batuk
Sedang menjalani pengobatan lanjut OAT untuk TB, tidak rutin
3 bulan terakhir penurunan BB ± 6 kg
7 hari SMRS diare kronis, sulit BAB selama seminggu
Didiagnosis B20 sejak 3 tahun lalu, sedang dalam pengobatan
ARV
 2 tahun lalu dirawat di RS anemia aplastic (severe anemia), B20,
neutropenia
5 bulan SMRS dirawat inap 12 hari dengan diagnosis TB milier,
candidiasis oral, anemia, hipokalemi, hiponatremi, sifilis, dan
levoscoliosis lumbar
Riwayat terapi pengobatan lanjut OAT untuk TB, tidak rutin
pengobatan ARV
Terapi medis paracetamol, efavirenz, duviral, cefotaxime, cotrimoxazole,
azithromycin, rifampicin, nystatin, isoniazid, dan infus NaCL
0,9%

FH
Kebiasaan makan 2x makan utama, 3x selingan
nasi 2x sehari @1 centong
telur 2x sehari @ 1 butir
ayam @1 potong dan hati ayam @ 1 potong 1x seminggu
tempe atau tahu 2x seminggu
sayur sup 1x seminggu
jeruk, pisang 2-3x/minggu
teh manis 1 gelas/hari
kopi 1 gelas/minggu
air putih 2-3 gelas
kripik kentang 2 bungkus kecil/hari, pangsit goreng, klenting, dan ciki-
ciki
Asupan SMRS Energi 39,5%
(dibandingkan dengan Protein 63%
AKG) Lemak 50%
Karbohidrat 33,9%
Kesimpulan: asupan makan dan minum Ny. T kurang.

AD
Panjang ulna 24 cm LLA 20 cm 29 cm
Rumus estimasi TB menurut Pureepatpong 𝐿𝐿𝐴 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙
Persentil = 𝑥 100%
𝐿𝐿𝐴 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙
(2012) 20
TB = 66,377 + 3,5796 (U) = 29 𝑥 100%
= 66,377 + 3,5796 (U) = 68,96%  gizi buruk
= 152, 2847  152 cm
Kesimpulan: Ny. T gizi buruk.

BD
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Hb 9,3 mmHg 12 – 16 g/dL Rendah
Leukosit urin 25.103/uL 0 – 5 wbc/hpf Tinggi1
Urin bakteri 226,3. 103/uL < 10.103 colonies/ml Positif2
GDS 86,5 mg/dL < 100 mg/dL Normal
BUN 7 mg/dL 7 – 20 mg/dL Normal3
MCV 86,5 mg/dL 80 – 100 fL Normal
Alb 2,52 g/dL 3,5 – 5,0 g% Rendah
 Kesimpulan: anemia, kenaikan leukosit urin menandakan adanya infeksi1, kenaikan jumlah bakteri urin
menunjukkan positif infeksi saluran kencing2, nilai albumin menurun pada keadaan malnutrisi.

PD
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
TD 132/86 mmHg < 120/80 mmHg Peningkatan
N 98x/menit 60 – 100x/menit Normal
RR 29x/menit 12 – 16x/menit Tinggi
o o
S 38,1 C 36,5 – 37,2 C Tinggi
Kesan umum Compos mentis, sakit saat menelan, nafsu makan turun, sakit kepala dan
sesak napas
Kesimpulan: kenaikan suhu dan respirasi dapat karena demam dan penyakit4.

2. Adakah interaksi obat dengan zat gizi? Jelaskan!

Terapi medis Interaksi
Paracetamol Ethanol, dapat menyebabkan masalah hati
Efavirenz Konsumsi bersama makanan dapat meningkatkan level obat dalam tubuh,
dan meningkatkan frekuensi efek samping. Pemberian saat perut kosong
atau saat akan tidur. Dapat meningkatkan level kolesterol dan trigliserida,
tidak diberikan pada kondisi kolesterol tinggi.
Duviral Lamivudine: berbahaya diberikan pada kondisi hiperkolesterol. Zidovudine:
hanya berinteraksi sedikit dengan makanan (minor food interaction)
Cefotaxime Mengandung natrium, hati-hati pemberian pada kondisi hipertensi
Cotrimoxazole Tidak boleh dikonsumsi bersama dengan ethanol
Azithromycin -
Rifamipin Rifadin, rimactane: -
Nystatin -
Isoniazid Tidak boleh dikonsumsi bersama dengan ethanol. Konsumsi bersama
makanan dapat menurunkan level obat dalam tubuh. Obat dikonsumsi 1
jam sebelum atau 2 jam setelah makan.
Infus NaCl 0,9% -

3. Bagaimana diagnosis gizi yang tepat pada kasus tersebut?

NI 2.1 Asupan oral makanan dan minuman kurang b.d peningkatan kebutuhan gizi d.o infeksi dan
wasting syndrome
NC 1.1 Kesulitan menelan b.d infeksi pada oral d.o candidiasis oral dan sakit saat menelan

4. Jelaskan intervensi gizi pada pasien!

a. Tujuan Diet

1) Meningkatkan dan/ status gizi dan imunitas

2) Mencapai dan mempertahankan berat badan normal

3) Memberi asupan zat gizi makro dan mikro sesuai dengan kebutuhan

4) Menjaga interaksi obat dan makanan agar penyerapan lebih optimal

b. Prinsip dan Syarat diet

 1) Pemberian makanan dengan porsi kecil dan sering

2) Energi tinggi dengan memperhitungkan aktivitas fisik, faktor stres, dan kenaikan suhu tubuh

3) Protein tinggi yaitu 1,1 - 1,5 g/kgBB

4) Lemak cukup sekitar 10-25% dari kebutuhan total

5) Vitamin dan mineral tinggi seperti A, B12, C, E, folat, Ca, Mg, Se, Zn

6) Serat cukup --> serat mudah cerna

7) Cairan cukup namun sesuai dengan kondisi pasien

8) Hindari pemberian makanan yang merangsang seperti berbumbu tajam, pedas

c. Perhitungan Kebutuhan

Rumus tinggi badan estimasi menurut panjang ulna (Pureepatpong, 2012) :

TB = 66,377 + 3,5796 x panjang ulna (cm)

TB = 66,377 + 3,5796 x 24 cm

TB = 152,2874 cm ~ 152,3 cm

BBI = (TB - 100)

= 152,3 - 100

= 52,3 kg

Perhitungan kebutuhan

1) Kalori (Mifflin) = 10 (W) + 6,25 (H) - 5 (A) + 5

= 10 (52,3) + 6,25 (152,3) - 5(40) + 5

= 523 + 951,875 - 200 + 5

= 1279,875 kkal

Faktor aktivitas = 1279,875 x 1,1 x 1,3 (faktor stress)

= 1830, 221 kkal

Faktor kenaikan suhu = 1830, 221 kkal x 19,5% (kenaikan suhu 1,5o)

= 35,7 kkal

= 1830, 221+ 35,7 kkal

= 1865, 921 kkal

Tambahan selama symptomatic HIV 25% (karena dia sudah di endstage)

= 25% x 1865, 921 kkal

 = 466,48 kkal

= 2332, 40 kkal --> kebutuhan kalori dia

2) Protein

Protein = 1,5 x gr/kgBB

= 1,5 x 52,3

= 78,45 gram ~ 313,8 kkal

3) Lemak

Lemak = 20% dari kebutuhan total

= 20% x 2332, 40 kkal

= 466,48 kkal ~ 51,83 gram

4) Karbohidrat

Karbohidrat = 2332,40 - (313,8 + 466,48)

= 1552,12 kkal ~ 388, 03 gram

d. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Jalur Pemberian

Jenis diet = Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein

Bentuk makanan = Cair/Lunak (w bingung)

Jalur pemberian = NGT/Oral

5. Prameter apa saja yang akan dimonitor dan dievaluasi?

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang diukur Pengukuran Evaluasi / target

Riwayat terkait Gizi  Energi, protein, Setiap hari  Minimal 80%

dan Makanan lemak, karbohidrat kebutuhan terpenuhi
 Sisa makanan
 Daya terima
berkaitan nafsu  Tidak sisa/habis
makan
 Baik

Data Antropometri Berat badan Seminggu Meningkat

 Data Biokimia Hb, GDS, Albumin, BUN, MCV Setiap hari Mendekati normal

Pemeriksaan Fisik Tekanan darah Setiap hari Mencapai nilai normal

Fokus Gizi

6. Bagaimana konseling yang tepat pada pasien/ keluarga pasien?

Konseling Gizi
Tujuan dari konseling gizi :

a. Memberikan pengetahuan terhadap bahan makanan apa saja yang dianjurkan dan
sebaiknya dihindari

b. Memberikan pengetahuan tentang keamanan makanan

c. Mendorong perilaku sehat dalam menerapkan diet, olahraga dan relaksasi

Bahan materi:

a. Daftar bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

b. Dukungan keluarga dan lingkungan sosial

c. Keamanan bahan makanan

d. Melakukan aktivitas fisik

e. Anjuran untuk mengonsumsi obat secara teratur dan dilihat penggunaannya dan
efek samping penggunaannya

Referensi
1. https://www.healthline.com/health/leukocytes-in-urine
2. https://www.glowm.com/lab_text/item/94
3. https://www.webmd.com/a-to-z-guides/blood-urea-nitrogen-test
4.https://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/cardiovascular_diseases/vital_signs_body_tempera
ture_pulse_rate_respiration_rate_blood_pressure_85,P00866
5. https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/glossary/790/antiretroviral
6. sisanya: Krause, drugs.com, Pedoman Interpretasi Data Klinik Kemenkes