PORTOFOLIO LAPORAN KASUS BANGSAL

TUBERCULOSIS PARU

Dokter Pembimbing :
dr. Herry Kristianto
dr. Nur Kartika Sari

Disusunoleh :
dr. Trya Purnamawati

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
KABUPATEN PATI
2018
Portofolio Kasus
No. ID dan Nama Peserta : dr. Trya Purnamawati
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kayen, Kabupaten Pati
Topik : Tuberculosis Paru
Tanggal (kasus) : 1 Februari 2018
Nama pasien : Ny. K No. RM :01 09 XX
Tanggal presentasi :15 Februari 2018 Nama Pendamping : dr. Nur Kartikasari
Tempat presentasi : RSUD Kayen, Kabupaten Pati
Objektif presentasi :
√ Keilmuan □ Keterampilan□ Penyegara □ Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja √Dewasa □ Lansia □Bumil
□ Deskripsi:
Pasien wanita usia 65 th datang dengan batuk berdarah sejak 2 minggu yang lalu
□ Tujuan:
 Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.
 Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset √ Kasus □ Audit
Cara membahas : □ Diskusi √Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
Data pasien: Nama: Ny. K Nomor Registrasi:01 09 XX
Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 1 Februari 2018
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :
Pasien Ny. K berusia 65 tahun datang IGD RSUD Kayen dengan keluhan
batuk berdarah sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk sejak
3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak
kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Pasien
sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Pasien
menyangkal adanya flu.
Sejak 2 minggu lalu pasien mengeluhkan batuk berdarah, darah yang keluar
berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa
makanan dan berjumlah ± ¼ gelas belimbing. Batuk berdarah yang dirasakan semakin
hari semakin parah. Saat ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, pasien juga mengeluh sering demam
semlenget pada malam hari sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak tidak terlalu tinggi,
tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Pasien menyangkal adanya
flu. Pasien juga sering berkeringat dingin pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan
nafsu makan berkurang dan berat badannya semakin menurun.
2. Riwayat pengobatan :
Riwayat pengobatan sebelumnya (-)
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat rawat inap disangkal
- Riwayat konsumsi obat rutin disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat penyakit kronis disangkal
4. Riwayat Keluarga :
1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa
2. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
5. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal dengan suami dan anaknya.Pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan menggunakan fasilitas JKN-BPJS.
Kesan : sosial ekonomi menengah
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Compos mentis, GCS E4V5M6, tampak sakit ringan-sedang
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 76x/menit,reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, reguler
Suhu : 37,1°Cper axilla
Rambut : tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-)
Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi servikal (-),
Toraks : retraksi (-), venektasi (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar : (vesikuler/vesikuler)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi basah kasar di apex
paru(+/+)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordisteraba di 2cm lateral linea mideoclavicularis sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)
 Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V2 cm medial linea medioclavicularis
sinistra
→ konfigurasi jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut setinggi dinding dada
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Perkusi : DBN ( timpani )
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : superior inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Tonus normotonus

7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah (1Februari 2018)

HASIL
HEMATOLOGI NILAI NORMAL
27/10/2016
Hemoglobin 11,1 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 31,60 % 35 – 47
Jumlah leukosit 11,6 /uL 3,6 – 11
Jumlah trombosit 395 /uL 150.000 - 400.000

HASIL
KIMIA KLINIK NILAI NORMAL
27/10/2016
GDS 98 70 – 115
Ureum 20,2 17 – 43
Creatinin 0,6 mg/dL 0,6 – 0,8
SGOT 9 3-45
SGPT 8 0-35
Hasil Foto Thorax

Cor :Letak, bentuk, dan ukuran normal.

Pulmo :Corakan bronkovaskuler meningkat. Tampak bercak kesuraman homogen
di paru dextra.
Diafragma dan sinus baik

Kesan :
Cor : Normal
Pulmo : Susp. TB Paru dextra aktif

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Tuberculosis Paru
2. Tata Laksana awal Tuberculosis Paru

SOAP
1. SUBJEKTIF :
Pasien Ny. K berusia 65 tahun datang IGD RSUD Kayen dengan
keluhan batuk berdarah sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluhkan
batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai
 dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali
batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah
hilang. Pasien menyangkal adanya flu.
Sejak 2 minggu lalu pasien mengeluhkan batuk berdarah, darah yang keluar
berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa
makanan dan berjumlah ± ¼ gelas belimbing. Batuk berdarah yang dirasakan semakin
hari semakin parah. Saat ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, pasien juga mengeluh sering demam
semlenget pada malam hari sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak tidak terlalu tinggi,
tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Pasien menyangkal adanya
flu. Pasien juga sering berkeringat dingin pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan
nafsu makan berkurang dan berat badannya semakin menurun.
2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampaksakit ringan-
sedang, kesadaran komposmentis. Pada pemeriksaan paru ditemukan ronkhi basah kasar
di apeks paru dextra sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat pada
pemeriksaan darah.
Pada hasil foto thorax di dapatkan TB Paru Dextra aktif.
Seluruh pemeriksaan tersebut mendukung diagnosis Tuberculosis Paru.
3. “ Assesment’’ :
TB Paru merupakan penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan ekstra paru)
yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan oleh
M. tuberculosis. Partikel infeksi yang terhisap akan menempel pada jalan napas
(dihadapi netrofil dan makrofag) kemudian menyerang jaringan paru dan akan
membentuk sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon dan dapat menyebar ke kelenjar
getah bening, tulang, dan otak. Gejala klinis dari TB Paru meliputi demam, batuk/
batuk darah, sesak napas, nyeri dada, dan malaise. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
demam, kurus, berat badan turun, dan pada pemeriksaan auskultasi paru di dapatkan
ronkhi basah kasar di apex paru. Pada pemeriksaan radiologi terdapat bercak seperti
awan dengan batas-batas tidak tegas, cavitas, kalsifikasi, atelektasis, TB milier,
penebalan pleura/ empiema, Efusi pleura/ pneumotoraks. Untuk diagnosis pasti dapat
juga menggunakan dahak sewaktu-pagi-sewaktu untuk pemeriksaan BTA.
4. “ Plan” :
Assessment : TB Paru Aktif
IP Dx : S:-
O:-
 Infus RL 20 tpm
 4 RHZE + 2 H3R3 (2 tablet)
 Inj. Ranitidine 3x1 amp
 Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
 Paracetamol oral 3x500mg
 Ambroxol 3x30mg
IP Mx : Evaluasi keadaan umum dan tanda vital.
IP Ex :
 Memberitahu keluarga mengenai kondisi pasien
 Banyak Minum air putih
 Jangan membuang dahak sembarangan
 Gunakan masker untuk mencegah rantai penularan.
FOLLOW UP
Tanggal Monitoring Keterangan
3/02/18 S : perut terasa nyeri Infus RL 20 tpm
10.00 O : KU sadar 4 RHZE + 2 H3R3 (2 tablet)
Melati TD : 130/80 mmHg Inj. Ranitidine 3x1 amp
HR : 84x/menit Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
RR : 20x/menit Paracetamol oral 3x500mg
T : 36,5°C (axiller) Ambroxol 3x30mg
A : TB Paru
4/02/18 S : nyeri minimal Infus RL 20 tpm
09.00 O : KU sadar 4 RHZE + 2 H3R3 (2 tablet)
Melati TD : 110/70 mmHg Inj. Ranitidine 3x1 amp
HR : 88x/menit Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
RR : 20x/menit Paracetamol oral 3x500mg
T : 36,5°C (axiller) Ambroxol 3x30mg
A : TB Paru
5/02/18 S : tidak ada keluhan Terapi pulang :
09.00 O : KU sadar 4 RHZE + 2 H3R3 (2 tablet)
Melati TD : 110/70 mmHg Ambroxol 3x30mg
HR : 84x/menit 8 Februari 2018 kontrol ke poli
RR : 20x/menit
T : 36,6°C (axiller)
A : TB Paru

PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ……………………..…………... telah dipresentasikan oleh :

Nama Peserta :
Dengan Judul/Topik :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :

NO. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pendamping,

dr. Nur Kartika Sari