Anda di halaman 1dari 2

Nama :

No. RM :
Ruang :
BALANCE CAIRAN
Skema Infus : Tanggal :
CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR
INFUS ORAL-NGT
Jam Jenis Cairan Cc Sisa Cc Masuk Nama Jam Jenis Cairan Cc Masuk Nama Jam Urine Muntah NGT Perdarahan Diare Nama

Total Pagi (P)


Cairan Masuk : Cairan Keluar : Balance :

Total Sore (S)


Cairan Masuk : Cairan Keluar : Balance :

Total 24 Jam
IWL :
Total Cairan Masuk : Total Cairan Keluar :

Balance :
Pengontrolan Lokasi Tusukan dan Tetesan Infus :
JAM
KONDISI
NAMA