Anda di halaman 1dari 6

PORTOFOLIO INTERNA

Nama Peserta : dr. Dewi Widiningsih


Nama Wahana : RSUD Tobelo
Topik : Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
Tanggal Kasus : 11 Oktober 2018
Nama Pasien : Tn. SN (No. RM: 11.27.66)
Alamat : Desa Gonga
Tanggal lahir : 23 Oktober 1935
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Justian Tuhuteru
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
O Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran O Tinjauan Pustaka
O Diagnostik O Manajemen O Masalah O Istimewa
O Neonatus O Bayi O Anak O Remaja O Dewasa O Lansia O Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 83 tahun, perdarahan gusi
Tujuan : Mendiagnosa pasien, menangani kegawadaruratan
Bahan bahasan : O Tinjauan O Riset O Kasus O Audit
Pustaka
Cara membahas : O Diskusi O Presentasi & diskusi O E-mail O Pos
Data utama untuk bahan diskusi :

Gambaran klinis
Keluhan utama : Perdarahan dari gusi 2 hari
Autoanamnesa:
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Darah keluar dari gusi dan tidak berhenti sejak pasien mencabut gigi seri bawah.
Keluhan disertai dengan nyeri yang berdenyut di area gusi. Pasien belum berobat ke
dokter. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan disertai badan yang pucat dan selalu
merasa lemas. Keluhan demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien belum pernah mengalami sakit serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi (-),
diabetes melitus (-), riwayat BAB hitam (-).

1
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga, hanya pasien yang mengeluh dan sakit seperti ini. Riwayat
penyakit hipertensi, paru-paru, diabetes melitus, jantung, asam urat dan kolesterol di
keluarga disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Frekuensi denyut nadi : 82 x /menit
Frekuensi nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,6 oC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada,
turgor kembali cepat
Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna
hitam
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ normal
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Terdapat gumpalan darah di mulut (+), Perdarahan aktif dari gusi (+),
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Dada : Paru : Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak ada
Perut : Inspeksi : Distensi tidak ada

2
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ditemukan

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Tanggal 11 Oktober 2018
Hemoglobin 1,9 g%
Leukosit 1600 mm3
Hematokrit 6,3 %
Trombosit 5000
Cloting time 16'
Bleeding time 4’30”
Golongan darah+Rhesus B+
GDS 108
Ureum 80
Kreatinin 1,4
SGOT 63
SGPT 34

Diagnosis : Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik


Terapi :
- Tampon dengan epinefrin
- Transfusi PRC 1 bag/hari sampai Hb>9
- IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1:1 14 tpm
- Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8jam (IV)
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg (IV)
- Vit B Complex 3x1 tab (PO)
- Curcuma 2x1 tab
-

3
Follow Up :
12 Oktober 2018
S : Gusi berdarah berkurang, badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,1 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Terapi lanjut

13 Oktober 2018
S : Gusi berdarah berkurang, badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,4 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Terapi lanjut

13 Oktober 2018
S : Gusi berdarah berkurang, badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,2 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Terapi lanjut, Edukasi rujuk

4
14 Oktober 2018
S : Gusi berdarah (-), badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,2 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Asam Tranexamat stop
Terapi lain lanjut
Edukasi Rujuk --> Keluarga menolak, tanda tangan penolakan

15 Oktober 2018
S : Gusi berdarah (-), badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,5 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Terapi Lanjut

16 Oktober 2018
S : Gusi berdarah (-), badan terasa lemas, demam (-)
O : TD 110/80
T: 37,2 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
Conjungtiva anemis (+)
A: Gingiva Bleeding et causa Anemia Aplastik
P: Pulang
MRS kembali bila sudah ada pendonor

5
Prognosis :
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Monitoring:
- Keluhan (perdarahan dari gusi, nyeri gusi, demam)
- Vital Sign (Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu)
- Pemeriksaan Fisik
Pendidikan :
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai monitoring penyakitnya

Peserta, Pendamping,

dr. Dewi Widiningsih dr. Justian Tuhuteru