Anda di halaman 1dari 6

PORTOFOLIO OBSGYN

Nama Peserta : dr. Dewi Widiningsih


Nama Wahana : RSUD Tobelo
Topik : PUA et causa Hiperplasia Endometrium
Tanggal Kasus : 8 Oktober 2018
Nama Pasien : Ny. MT (No. RM: 00.43.07)
Alamat : MKCM
Tanggal lahir : 15 Mei 1964
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Justian Tuhuteru
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
O Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran O Tinjauan Pustaka
O Diagnostik O Manajemen O Masalah O Istimewa
O Neonatus O Bayi O Anak O Remaja O Dewasa O Lansia O Bumil
Deskripsi : Perempuan, 54 tahun, keluar darah dari jalan lahir
Tujuan : Mendiagnosa pasien, menangani kegawadaruratan
Bahan bahasan : O Tinjauan O Riset O Kasus O Audit
Pustaka
Cara membahas : O Diskusi O Presentasi & diskusi O E-mail O Pos
Data utama untuk bahan diskusi :

• Gambaran klinis : (Pemeriksaan tanggal 8 Oktober 2018)


Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
Autoanamnesa:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Darah keluar berwarna merah segar disertai gumpalan. Awalnya
hanya keluar bercak merah, kemudian darah semakin banyak. Darah keluar dengan
gumpalan banyak sehingga pasien sering mengganti pembalut >4x dalam 1 hari.
Pasien mengaku sudah tidak menstruasi selama 4 tahun. Selain itu, pasien juga
mengaku nyeri perut bawah saat darah keluar. BAK dan BAB dalam batas normal.
Keluhan lain (-).

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa kurang lebih 2 bulan yang
lalu. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan rutin berobat ke
Puskesmas dengan pengobatan Amlodipin 5mg. Riwayat penyakit diabetes melitus (-),
riwayat alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :


Dalam keluarga, hanya pasien yang mengeluh dan sakit seperti ini. Riwayat
penyakit hipertensi, paru-paru, diabetes melitus, jantung, asam urat dan kolesterol di
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi :
Menarche : 12 th
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari
Dismenore : (-)
Paritas : Paritas 4, Abortus 2
Riwayat operasi : (-)

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Frekuensi denyut nadi : 88 x /menit
Frekuensi nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,6 oC
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 68 kg

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada,
turgor kembali cepat
Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna

2
hitam
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ normal
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Dada : Paru: Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak ada
Perut : Inspeksi : Distensi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan Epigastrium(-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genital :
 Inspeksi : Vagina / Vulva / darah (+)
 Inspekulo : Tidak dilakukan
 Vagina Toucher :
Vagina/Vulva: tidak ada kelainan
Portio: teraba lunak dan kenyal
Uterus: antefleksi
Pelepasan: sarung tangan darah (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ditemukan

Pemeriksaan Penunjang:
USG: Uterus antefleksi ukuran 7,59x4,29cm
Endometrium Line 1,5 mm
Adneksa dalam batas normal

3
Laboratorium
Tanggal 8 Oktober 2018
Hemoglobin 12,9 g%
Leukosit 9700 mm3
Hematokrit 40,4 %
Trombosit 315000
Cloting time 9’30” menit
Bleeding time 2’00”
Golongan darah+Rhesus O+
GDS 102
Ureum 39
Kreatinin 1,1
SGOT 37
SGPT 31
HbSAg Non reaktif
antiHIV Non reaktif

Diagnosis : PUA et causa Hiperplasia Endometrium


Terapi :
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/m
- Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8jam (IV)
- Asam Mefenamat 500 mg/8 jam (PO)
- Sulfas Ferrosus 1 tablet/hari (PO)
- Rencana operasi Histerektomi Total

Follow Up :
9 Oktober 2018
S : Nyeri di luka operasi, demam (-)
O : TD 130/80
T: 37,1 oC
RR: 20x/menit

4
N: 88x/menit
A: PUA et causa Hiperplasia Endometrium post histerektomi total
P:
- IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/m
- Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
- Injeksi Metronidazol 2x1 vial
- Injeksi Ketorolac 3x1 Ampul
- Kaltrofen supp 4x1
- Sulfas Ferrosus 1 tablet/hari (PO)

10 Oktober 2018
S : Nyeri di luka operasi, demam (-)
O : TD 120/80
T: 37 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
A: PUA et causa Hiperplasia Endometrium post histerektomi total
P : Terapi lanjut

11 Oktober 2018
S : Nyeri di luka operasi, demam (-)
O : TD 120/80
T: 37 oC
RR: 20x/menit
N: 88x/menit
A: PUA et causa Hiperplasia Endometrium post histerektomi total
P : Terapi Lanjut

12 Oktober 2018
S : Nyeri di luka operasi berkurang, demam (-)
O : TD 120/80
T: 37 oC
RR: 20x/menit

5
N: 88x/menit
A: PUA et causa Hiperplasia Endometrium post histerektomi total
P : Pulang

Prognosis :
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Monitoring:
- Keluhan (perdarahan dari jalan lahir, nyeri perut)
- Vital Sign (Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu)
- Pemeriksaan Fisik
Pendidikan :
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai monitoring penyakitnya

Peserta, Pendamping,

dr. Dewi Widiningsih dr. Justian Tuhuteru