Anda di halaman 1dari 11

Short Case

PTERIGIUM NASALIS GRADE II OD DAN


PTERIGIUM NASALIS GRADE I OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Putri Marissa Khadmillah Irianti Dunda

04082821820047

Pembimbing:
dr. Dian Dameria, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Short Case
PTERYGIUM GRADE III OD

Oleh:

Putri Marissa Khadmillah Irianti Dunda, S.Ked.


04082821820047

Short case ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Seniory di Bagian/Departemen Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 17
September 2018 s.d 22 Oktober 2018.

Palembang, Oktober 2018

dr. Dian Dameria, Sp.M


STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banyuasin
Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2018

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mata kanan merah, perih dan berair sejak 3
minggu yang lalu.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh timbul selaput putih pada mata kanan yang semakin
lama terasa semakin meluas dan mengganjal sejak ± 6 bulan yang lalu.
Tiga minggu sebelum datang ke poli keluhan bertambah. Os mengeluh
mata kanan merah (+), perih (+), berair (+). Keluhan lain seperti
penglihatan mata kabur (-), kotoran mata (-), melihat dalam
terowongan (-), sakit kepala (-), gatal (-), silau saat melihat (-) dan
seperti melihat asap (-). Keseharian os selalu menggunakan motor dan
sering terpapar debu dan cahaya matahari. Pasien belum pernah
berobat mata sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma / operasi mata (-)
Riwayat mata merah sebelumnya (-)
Riwayat menderita darah tinggi (-)
Riwayat menderita kencing manis (-)
Riwayat alergi (-)
2

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (-)

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 37,5o C
Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/9 6/6


Ph: 6/9
Tekanan intraocular 11,0mmHg 11,0mmHg

Kedudukan bola
mata (Hirschberg Ortoforia
test)
GBM

Baik ke segala arah Baik ke segala arah


Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Terdapat jaringan Tenang
3

fibrovaskular yang berbentuk


segitiga dari kantus media
dengan puncak melewati
limbus lebih dari 2mm
Terdapat jaringan
fibrovaskular yang berbentuk
Kornea segitiga dari kantus media Tenang
dengan puncak melewati
limbus lebih dari 2mm
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, Refleks Bulat, sentral, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih


Refleks Fundus RFOD (+) RFOS (+)
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d ratio 0.3, merah normal, c/d ratio 0.3,
a/v 2:3 a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) di sentral Refleks fovea (+) di sentral
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah
baik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Slit lamp
 Pemeriksaan tonometri

5. Diagnosis Banding
 Pterygium grade III OD
 Pseudopterygium OD
 Pingeukula

6. Diagnosis Kerja
Pterygium grade III OD

7. Tatalaksana
1. Informed Consent
2. KIE
4

 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan rencana


terapi
 Menyarankan menghindari debu dan paparan sinar matahari
 Menyarankan memakai kaca mata hitam atau topi lebar saat
beraktivitas di luar rumah pada siang hari.
3. Kombinasi antibiotik dan steroid tetes mata 3x1 OD
4. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk saran tindakan Pro operasi pterygium
OD dengan teknik konjungtival autograft

8. Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
5

LAMPIRAN

Gambar 1. Gambaran Pterygium Okuli Dekstra

Gambar 2. Gambaran Okuli Sinistra

Gambar 3. Gambaran Kedua Okuli


6

Gambar 4. Gambaran Kedua Okuli


ANALISIS KASUS

Tn. K usia 41 tahun datang dengan keluhan timbulnya selaput putih sejak ± 2 bulan
yang lalu pada kedua mata yang terasa mengganjal disertai dengan mata berair sejak ± 1
bulan yang lalu pada kedua matanya. Selaput putih pada kedua mata tidak menggangu
penglihatan. Mata merah (-), Kotoran mata (-), rasa mengganjal (+), pandangan kabur
(+),gatal dan pedih (-), sakit kepala (-), tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus disangkal.
Pasien adalah seorang pedagang yang memasak dan berjualan di pinggir toko. Pasien tidak
menggunakan kaca mata pelindung sinar matahari saat berada di luar rumah dan pasien sering
terpapar polusi udara dan cuaca yang panas dan kering.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan status generalis dalam batas normal. Sedangkan
dari pemeriksaan status oftalmikus didapatkan visus VOD 6/15 , VOS 6/30. Pada konjungtiva
kanan didapatkan pterigium nasalis grade II , sedangkan konjungtiva kiri pterigium nasalis
grade I.
Diagnosis pada pasien ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik mata kanan didapati jaringan fibrovaskular berwarna putih
pada region nasal berbentuk segi tiga dari kantus media dengan puncak melewati limbus
kurang dari 2mm. Pada mata kiri terdapat jaringan fibrovaskular yang hiperemis pada region
nasal yang berbentuk segi tiga dari kantus media dengan puncak sebatas limbus kornea.
Berdasarkan literatur, pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskuler
konjungtiva bulbi patologik yang tumbuh menjalar ke dalam kornea , dengan puncak segi
tiganya di kornea, kaya akan pembuluh darah yang menuju ke puncak pterygium. Pada kornea
penjalaran ini mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan membran bowman.
Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh
pertumbuhan pterigium, dan dapat dibagi menjadi 4 (Gradasi klinis menurut Youngson ):

 Derajat 1: Jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea


 Derajat 2: Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm
melewati kornea
 Derajat 3: Jika pterigium sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil
mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm)
 Derajat 4: Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu
penglihatan .
2

Pada kasus ini Ny. N didiagnosis dengan pterigium nasalis grade II OD dan grade I OS.
Indikasi operasi pterigium yaitu pterigium yaitu karena masalah kosmetik dan atau adanya
gangguan penglihatan, pertumbuhan pterigium yang signifikan (>3-4mm), pergerakan bola
mata yang terganggu dan bersifat progresif dari pusat kornea. Pada pasien ini, belum indikasi
untuk dilakukan operasi pada kedua karena belum menyebabkan gangguan penglihatan. Pada
pasien ini diberikan obat tetes mata cendo lyteers sebagai lubricant pada mata yang kering dan
teriritasi karena kondisi lingkungan.
Edukasi yang dilakukan adalah menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya,
rencana terapi, komplikasi yang dapat terjadi dan prognosis prnyakit yang diderita, serta
menyarankan pasien memakai kacamata hitam atau topi lebar saat beraktivitas di luar rumah
saat siang hari.
3

DAFTAR PUSTAKA
1. Aminlari, A., Singh, R., liang, D., 2010. Management of Pterygium 37–38.
2. Erry, Mulyani, U.A., Susilowati, D., 2011. Distribusi dan Karakterisitik Pterigium di
Indonesia. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, Buletin Penelitian Sistem Kesehatan
14, 84–49.
3. G Gazzard, S-M Saw, M Farook, D Koh, D Widjaja, S-E Chia, C-Y Hong, D T H Tan,
2002. Pterygium in Indonesia: prevalence, severity and risk factors. bjophthalmol 86,
1341–1346.
4. Ilyas, S., 2009. Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta.
5. Saerang, J.S.M., 2013. Vascular Endothelial Growth Factor Air Mata sebagai Faktor
Risiko Tumbuh Ulang Pterygium. J Indon Med Assoc Volum: 63, 100–105.
6. Soewono, W., Oetomo, M.M., Eddyanto, 2006. Pterigium, in: Pedoman Diagnosis dan
Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata Edisi III 2006. pp. 102–104.