Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1868276619
No. Identitas KTP : 1218096904910001

KTP IJAZAH
Nama : NASRANI WIDIA NATA SIBARANI NASRANI WIDIYANATA SIBARANI

Tempat / Tanggal Lahir : UJUNG SILAU / 29-04-1991 SERDANG BEDAGAI / 29-04-1991

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : Nasrani Widiyanata Sibarani

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM (PROFESI)


No. Ijazah / Tahun : 0067/08/dr/2015 / 2015
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN
PROVINSI DKI JAKARTA) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 05:11:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas Foto Background Merah


[ ]
1
Scan Asli Ijazah + Akreditasi Program Studi dari BAN-PT/LAM-PTKes/Pusdiknakes(PDF)
[ ]
2
Scan Asli KTP (PDF)
[ ]
3
Scan Asli Sertifikat TOEFL Min. 400 (Toefl ITP atau TOEFL Prediction) + Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Masih Berlaku
[ ]
4 (Khusus T. Kesehatan) (PDF)
Scan Asli Surat Lamaran ditandatangani di atas materai Rp.6000 + Asli Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai
[ ]
5 Rp.6000 (PDF)
Scan Asli Transkrip Nilai IPK Min. 2,70 + Asli Daftar Konversi IPK dari Kemenristekdikti IPK Min. 2,70 (khusus lulusan LN
[ ]
6 (PDF)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor Registrasi 1868276619


Nama NASRANI WIDIYANATA SIBARANI
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN PROVINSI DKI JAKARTA) [ ]