KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Peserta : Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

Hari / Tgl : Kamis / 26 Oktober 2017
Tempat : RSIA Mitra Plumbon Majalengka
Metode :

Keterangan Penilaian
Kesesuaian
BuktiPendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH, Pelatihan yang Lanjut
Bukti
dilaksanakan)
STR 19870512/STRA-UNPAD/2010/214195

SIPA 503.11/009/Dinkes/II/2017

Ijazah Terbaru H6.3402/26.0809.Apt

Pelatihan :
BHD RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi :

Bukti –
buktipendukungtelahsesuaidenganpersyaratansehinggadapatmengikutitahappelaksana
kanasesmen

Bukti –
buktipendukungbelumsesuaidenganpersyaratansehinggapesertadimintauntukmelengk
apisesuaipersyaratandanbelumdapatmengikutitahappelaksanaanasesmen

Catatan : Ketua Tim Sub Kredensial

Nama Nina weningtyassari

TandaTanggal :
Tanggal Yang Mengajukan Tanda – Tangan

Tanggal Tim Sub Kredensial

1. 1.

2.
2.
3.
3.

REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Disetujui sebagaimana Tidak Disetujui

Disetujui dengan modifikasi
Permintaan
Keterangan / Catatan

Tanggal Mengetahui
Sub Komite Kredensial Ketua Komite Tenaga kesehatan lain

SUNITA SINAGA S.Kep.,M.MRS Dedeh Mahmudah, S. Farm. Apt

NIK. 20160607006 NIK : 20110757