PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

Pangkat/Gol : IIII De
NIK : 201107057
Tempat/TglLahir : Majalengka, 12 Mei 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan/Suku : Indonesia
Alamat Rumah : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 Blok Minggu Desa/Kec. Leuwimunding Kab.
Majalengka
No.Telp / E-mail : 082230000579 / dehmahmudah@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN

(di isi dengan pendidikan dan Non formal di mulai dari jenjang pendidikan tinggi)

No Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan

1 Profesi Apoteker 2010 H6.3402/26.0809.Apt Universitas Padjadjaran (UNPAD)
2009 13669/UNJANI/II/08.09 Universitas Jenderal Achmad Yani
2 S1 Farmasi
(UNJANI)
3 SLTA 2005 MA.001/11.8/PP.01/038/2005 MAN Cigugur Kuningan
4 SLTP 2002 DJ.11/I/16/MTS.1/009/02 MTSN Leuwimunding
5 SD 1999 0280211 SDN II Leuwimunding

C. DATA PEKERJAAN
Pindah / Rotasi / Mutasi
No Nama Rumah Sakit / Unit Posisi / Jabatan
Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1 PT. Kalista Prima Apoteker Penanggung
November 2010 Juni 2011
Jawab
2 RS. Mitra Plumbon Cirebon Juli 2011 Januari 2015 Apoteker Pendamping
3 RSIA Mitra Plumbon Majalengka Februari 2015 Sekarang Apoteker Penanggung
Jawab

Majalengka, 26 Oktober 2017

Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

201107057

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN :Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan) YA TIDAK

STRA
SIPA
Ijazah S1 Farmasi dan Apoteker
Sertifikat Seminar dan Workshop

Rekomendasi :

Bukti – Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehinga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan assement

Bukti – Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta di minta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
Assement

Catatan : Ketua Tim Sub Kredensial

Nama Nina weningtyassari

Tanda Tangan

Tanggal 26 Oktober 2017