CASO CLÍNICO

La señorita María Josefina Hernández Pérez, venezolana, mestiza, nacida el 29/08/1985, de 31 años,
portadora de la C.I. 16.739.798 y habitante de la Urbanización San Jacinto, Sector 3, Av, 3, Vereda 12,
Casa # 09, Parroquia Juana de Avila, del Municipio Maracaibo, Estado Zulia (Codigo 23). María es TSU
en Administración de Empresas, está soltera y trabaja como administradora de la Ferretería Don Clavo
ubicada en la urb. Mara Norte. Habita con sus dos padres, en una vivienda con 3 habitaciones para
dormir y sus números de teléfono son 0261-7577777 y 0412-5555777.

Acude el día de hoy (la fecha del día que estén llenando la ficha) al Ambulatorio San Jacinto, ubicado
en la misma urbanización donde habita, por presentar desde hace tres días fiebre de hasta 39,5°C, tos
humeda, congestión nasal, estornudos, malestar general, mialgias, y cefalea. Refiere que desde
anoche siente dificultad para respirar porque tiene mucho moco. Es fumadora de media caja desde
hace 10 años, no ha viajado en el último año, ni ha recibido visita de viajeros en su casa, tampoco hay
familiares enfermos.

Al examen físico presenta temperatura de 39°C, FC de 90 x min, TA 110/75 mmHg, FR 18 x min,

evidente congestión nasal, en tórax presenta murmullo vesicular disminuido y crepitantes en las bases
de ambos campos pulmonares. El médico del ambulatorio le ordena Hematología y Plaquetas, con lo
siguientes resultados: Hb. 11.36 gr%, Hto. 34%, CB. 15.300 x mm 3, Seg. 75%, Linf. 22% , Eos. 2%,
Mono. 1% y Plaq 240.000 x mm 3. Refiere que solo ha tomado Teragrip Forte® desde hace 2 días (3
tabletas al día).

Se administra antipirético, se prescribe tratamiento ambulatorio y control en 48 horas.

Instrucciones: Lee cuidadosamente el caso que se presenta y llena la Ficha de Investigación de Caso de la
página 42 de la Guía. En las páginas 45 y 46 están las instrucciones del MPPS sobre el llenado de cada aparte,
pero en realidad no son muy útiles.

Lo más importante es que llene todos los espacios de los cuales tenga información en la descripción anterior.
Explicaré a continuación cada parte de la ficha:

- Lo primero que es importante aclarar es que para las fechas, deben ubicarse en un día específico, que
puede ser hoy 21-04-17 y asumir que ella consultó hoy, que hoy llena la ficha, que hoy realiza la
hematología, que hoy toma la muestra para etiología y qye hoy notifica. Para los sígnos y síntomas
entonces retrocede y si dice que ayer le dolió algo en la fecha de inicio no pone 21, sino que pone 20,
porque ayer fue 20-04.
- En la primera parte (1 al 38) va la identificación del establecimiento y de la paciente, el número de caso
lo inventan, pero recuerden que es enero así que el número no puede ser muy alto. Para el resto llenan
los que pueden sacar del caso.
- En la segunda parte (39 al 48) son pocas cosas que pueden llenar por la naturaleza del caso asi que
llenen esas pocas.
- En las las siguientes (49 al 51) llenan con lo que se envió, que es poco, y así suele suceder en la vida real.
- Del 52 al 60 llenan con lo enviado en relación con la vivienda y la familia.
- Del 61 al 68 llenan los datos que se puedan obtener del caso.
- En la parte 69, DEBEN COLOCAR UNA X EN CADA SÍNTOMA O SÍGNO QUE PRESENTÓ Y AL LADO DE
CADA X COLOCAR LA FECHA DE APARICIÓN.
- En el 70 van los resultados de examenes con la fecha de realización de CADA UNO, si alguno no aparece
lo anota en otros
- En el 71 escoja un solo diagnóstico (el que la clinica y laboratorio apunte). Especifique en el 72 cuál es
su diagnóstico probable.
- En el 73 (que está en la hoja 43) selecciones como lo manejo, y el 74 (que está en la hoja 43) seleccione
alguna opción, si aplica, sino no deja en blanco.
- En el 73 (que está en la hoja 44) selecciones una sola prueba que usted pediría para conocer el agente
etiológico que produjo la IRA, marque con una X en la prueba y coloque al lado la fecha de la toma de
muestra. Como estas pruebas etiológicas se realizan en los laboratorios de salud pública, usted cuando
envía la ficha, no tiene el resultado, ese se lo dicen después y cada ambulatorio completa la ficha que le
quedó archivada.
- En el 74 (que está en la hoja 44) no selecciona nada porque eso lo llena el laboratorio de salud pública,
- En el 75 llena que es caso sospechoso. En la vida real se hace así y cuando les envían los resultados de
las pruebeas etiológicas ellos llenan si es confirmado o descartado.
- Del 76 al 80 llenen los datos que se piden.
- El 81 lo llena la región, no el establecimiento.