Tarifario 2018 Convenios

TARIFARIO INSTITUCIONAL
TARIFARIO
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR
TRANSPORTE
H00300 Ica - Guadalupe y Anexos 80.00 160.00
H0185 Ica - San Juan, El Olivo, El Carmen 90.00 180.00
H00301 Ica - Huamaní 110.00 220.00
H00302 Ica - Chincha 700.00 1,400.00
H00303 Ica - Lima 1,700.00 3,400.00
H01486 Ica - Cañete 800.00 1,600.00
H00304 Ica - Marcona 1,700.00 3,400.00
H00305 Ica - Nazca 900.00 1,800.00
H00306 Ica - Palpa 700.00 1,400.00
H00307 Ica - Pisco 600.00 1,200.00
H00308 Ica-Arequipa 3,800.00 7,600.00
H01487 Ica - Puquio 2,500.00 5,000.00
H00309 Ica - La Tinguiña y Anexos 80.00 160.00
H00310 Ica - Los Aquijes y Anexos 70.00 140.00
H01488 Ica - Yauca 110.00 220.00
H00311 Ica - Los Molinos y Anexos 90.00 180.00
H00312 Ica - Ocucaje 140.00 240.00
H00313 Ica - Pachacutec 80.00 160.00
H00314 Ica - Parcona y Anexos 80.00 160.00
H00315 Ica - Pueblo Nuevo y Anexos 70.00 140.00
H00316 Ica - Santiago y Anexos 90.00 180.00
H00317 Ica - Subtanjalla 70.00 140.00
H00318 Zona Urbana 60.00 120.00
CENTRO QUIRURGICO
H00197 Derecho de Intervencion de Cirugia Intermedia 100.00 200.00
H00198 Deerecho de Intervencion de Mayor 90.00 180.00
H00199 Derecho de Intervencion de Cirugia Menor 30.00 60.00
H00200 Sala de recuperacion menor a 4 horas 15.00 30.00
H00764 Sala de Recuperacion mas de 4 Horas (por hora) 15.00 30.00
56305 Uso de Laparoscopio 400.00 800.00
58555 Derecho de Equipo de Histeeeeroscopio 200.00 400.00
O1922 Anestesia en el Servicio de RX para no Proc. Invasivos 150.00 300.00
99141 Sedaccion (consciente) con o sin Analgesia Intravenosa 50.00 100.00
1987 Evaluacion Pre - Anestesica a Pacientes Hospitalizados 10.00 20.00
99204 Evaluacion Preanestesicas en Conusltorio de ANestesia 12.00 24.00
64400 Bloqueo Nervioso Trigemino 80.00 160.00
64402 Bloqueo Nervio Facial 80.00 160.00
64405 Bloqueo Nervio Occipital Mayor o Menor (Arnold) 50.00 100.00
Página 1
64413 Bloqueo del Plexo Cervical 80.00 160.00

64415 Bloqueo Plexo Braquial 50.00 100.00
644151 Bloqueo Plexo Braquial con Infusion continua cateter 80.00 160.00
64417 Bloqueo Nervio Axilar 50.00 100.00
64418 Bloqueo Nervio Supraescapular 50.00 100.00
64420 Bloqueo Nervio Intercostal 50.00 100.00
64445 Bloqueo Nervio Ciatico 50.00 100.00
64450 Bloqueo Nervio Periferico 50.00 100.00
64440 Bloqueo Articulacion o Nervio de Faceta Nivel Cervical o Toracico 80.00 160.00
64442 Bloqueo Articulacion o Nervio de Faceta Nivel Lumbar o Sacro 80.00 160.00
64421 Inyeccion Epidural Transforaminal Nivel Toracico 80.00 160.00
64443 Inyeccion Epidural Transforaminal Nivel Lumbar o Sacro 80.00 160.00
64410 Bloqueo Ganglio Estrellado 80.00 160.00
H00765 Derecho de Laser Quirurgico 700.00 1,400.00
H00766 Derecho de Equipo de Artroscopio 300.00 600.00
H00767 Analgesia Epidural para Parto Normal 120.00 240.00
H00768 Intubaciones Endotraqueales Fuera de Sop. (CENT. QUIR) 30.00 60.00
H00769 Analgesia Post Operatorio por Cateter en recuperación 8.00 16.00
H00770 Analgesia por Bloqueo 70.00 140.00
H00771 Anestesia General Inhalatoria( Dental Sop. Incluido la Anestesia) 150.00 300.00
H00772 Bloqueo Nervio Femoral 50.00 100.00
H00367 Bloqueo para espinal Segmentario 15.00 30.00
H00368 Desgatillamiento Muscular 20.00 40.00
H00773 Potocolo de Lidocaina o Ketamina 30.00 30.00
DOCENCIA E INVESTIGACION
H00349 Revision de Trabajo de Investigacion Pre-Grado 150.00 300.00
H00350 Pasantia alumnos Universidades Estatales 200.00 400.00
H00351 Pasantia Universidades Particulares y/o Extranjeros 320.00 640.00
H00352 Pasantia Instituto Superior Estatal 150.00 300.00
H00353 Pasantia Instituto Superior Particular 200.00 400.00
H00354 Pasantia Personal Minsa Tecnicos 150.00 300.00
H00355 Pasantia Personal Minsa Profesionales 250.00 500.00
H00356 Internado de Alumno Universidad Particular sin convenio 350.00 700.00
H00357 Internado Alumno Univ. Estatal Particular sin convenio 250.00 500.00
H00359 Revision de Historias Clinicas Universidad Particular 300.00 600.00
H00360 Revision de Historias Clinicas Universidad Estatal 250.00 500.00
H00377 Revision de Historias Clinicas Instituto Particular 150.00 300.00
H00378 Revision de Historias Clinicas Instituto Estatal 100.00 200.00
H00379 Constancia Practicas Pre Profesionales Nacional 80.00 160.00
H00380 Constancia Practicas Pre Profesionales Particulares 80.00 160.00
H00381 Constancia Practicas Pre Profesionales del Extranjero 100.00 200.00
H00382 Constancia asistencia a cursos capacitacion estudiante 80.00 160.00
H00383 Constancia asistencia curso capacitacion Profesionales 100.00 200.00
Página 2
H00384 Constancia de Presentacion de Tesis Universidades Particulares 100.00 200.00

H00386 Constancia de Presentacion de Tesis Universidades Estarales 100.00 200.00
H00387 Constancia de Ensayo Clinico Universidades Particulares 2,000.00 4,000.00
H00388 Constancia de Ensayo Clinico Universidades Estatales 1,000.00 2,000.00
H00389 Constancia de Ensayo Clinico Empresas 7,000.00 14,000.00
H00390 Garantia de Alquilaer Auditorium 300.00 600.00
H00391 Alquiler Equipo Multimedia p/hora 30.00 60.00
H00392 Alquiler de Equipo de Sonido P/04 horas 50.00 100.00
H00393 Certificado de Cursos por persona (Auspicio,Certificacion) 80.00 160.00
H00863 Constancia Proyecto investigacion Particulares 150.00 300.00
H00864 Constancia de Protocolos de Investigacion Estatales 100.00 200.00
H00866 constancia pasantia profesional universidad particular 100.00 200.00
H00867 constancia de pasantia institutos superior particular/estatal 50.00 100.00
H00868 constancia de internado universidad estatal/particular 80.00 160.00
H00869 constancia de residentado universidad estatal/particular 100.00 200.00
H00870 revision inicial de estudio investigacion (ensayo clinico ) estatal 2,000.00 4,000.00
H00871 revision inicial de estudio investigacion (ensayo clinico ) particular 3,000.00 6,000.00
H00872 aprobacion de estudio de investigacion (ensayo clinico) 2,000.00 4,000.00
H00873 revision de enmienda al estudio de investigacion 50.00 100.00
H00874 revision de proyecto de investigacion post grado 350.00 700.00
H00875 revision proyecto de investigacion de segunda especialidad 300.00 600.00
H01489 Derecho de Inscripcion 15.00 30.00
H01490 Constancia de Pasantia profesional Universidad Estatal 100.00 200.00
CARDIOLOGIA
93000 Electrocardiograma 20.00 40.00
93224 Holter 120.00 240.00
93015 Prueba de esfuerzo (ERGOMETRIA) 80.00 160.00
93320 Ecocardiograma doopler color 40.00 80.00
94010 espirometria 35.00 70.00
9919902 Riesgo Quirurgico 25.00 50.00
H00854 certificaion de evaluacion cardiovascular 45.00 90.00
CIRUGIA
H00129 Ablacion de uña encarnada 15.00 50.00
H00130 Biopsia 20.00 50.00
H00131 Cirugia intermedia 100.00 200.00
H00132 Cirugia laparoscopica 800.00 1,600.00
H00133 Cirugia mayor 200.00 400.00
H00134 Cirugia menor 80.00 160.00
H00135 Curación quemado 15.00 40.00
H00136 Debridación de abceso 20.00 50.00
99131 Electrocauterización 20.00 40.00
H00138 Exceresis 12.00 24.00
H00139 Extracción granuloma piogeno 10.00 30.00
Página 3
15851 Retiro de puntos Cirug.General) 8.00 16.00

H01491 Sutura Simple de Herida de 2.6 cm a 10 cm. 12.00 24.00
H01492 Sutura Simple de Herida de 2.5 cm o menos 20.00 40.00
H01493 Sutura Simple de Herida Mayor a 10 cm. 30.00 60.00
11100 Biopsia de piel, tejido subcutaneo y/o mucosa, lesion unica 120.00 240.00
11400 Exeresis de Lesion Benigna (Cirugía General) 120.00 240.00
11443 Extraccion de Quistes Menores 120.00 240.00
11750 Extraccion de Una 50.00 100.00
19180 Mastectomia Simple Completa (Cirugía GENERAL) 400.00 800.00
19200 Mastectomia Radical 800.00 1,600.00
65420 Escision o Transposicion de Pterigion; sin Injerto 120.00 240.00
65426 Escision o Transposicion de Pterigion; con Injerto 100.00 200.00
57700 Cerclaje 180.00 360.00
42200 Cirugia correctiva de paladar hendido 420.00 840.00
49021 Drenaje percutaneo de absceso peritoneal 280.00 560.00
44120 Enterectomia, reseccion del intestino delgado 800.00 1,600.00
15999 Escarectomia 160.00 320.00
16035 Escarotomia 160.00 320.00
49320 Laparoscopia diagnostica 550.00 1,100.00
11042 Limpieza quirurgica 180.00 360.00
H00789 Incisión y Drenaje 120.00 240.00
H00790 Extraccion de Cuerpo Extrano DE TCSC 150.00 300.00
H00791 Canalizacion de Via Periferica 70.00 140.00
H00792 Intubacion Endotraqueal (Cirugía General) 30.00 60.00
H00793 Laparotomia Exploratoria (Cirug. General) 800.00 1,600.00
CONSULTA EXTERNA
H00560 Cardiologia 11.00 22.00
H00561 Cirugia general 8.00 16.00
H00564 Consulta Odontologica 8.00 16.00
H00283 Consulta Odontopediatria 8.00 16.00
H00565 Control B-N-M 11.00 22.00
H00566 Dermatologia 11.00 22.00
H00568 Gastroenterologia 11.00 22.00
H00570 Gineco-Obstetricia 11.00 22.00
H00562 Cirugia Pediatrica 11.00 22.00
H00563 Cirugia Plastica 11.00 22.00
H00569 Geriatria 11.00 22.00
H00571 Infectologia 11.00 22.00
H00572 Medicina Física 11.00 22.00
H00573 Medicina Interna 11.00 22.00
H00574 Nefrologia 11.00 22.00
H00576 Neonatologia 11.00 22.00
H00575 Neumologia 11.00 22.00
Página 4
H00577 Neurocirugia 11.00 22.00

H00578 Neurologia 11.00 22.00
H00588 Neuropediatria 11.00 22.00
H00579 Nutricion 11.00 22.00
H00580 Oftalmologia 11.00 22.00
H00590 Ginecologia Oncologica (GO6) 11.00 22.00
H00589 Medicina Preventiva 8.00 16.00
H00581 Otorrinolaringologia 11.00 22.00
H00567 Endocrinopediatra 11.00 22.00
H00582 Pediatria 11.00 22.00
H00583 Psicologia 11.00 22.00
H00584 Psiquiatría 11.00 22.00
H00585 Reumatologia 11.00 22.00
H00586 Traumatologia 11.00 22.00
H00587 Urologia 11.00 22.00
H00288 Deposito de Pacientes
H00289 Otros Depositos provisional
DERMATOLOGIA
11100 Biopsia de piel 20.00 40..00
60100 Biopsia de Tiroides percutanea 60.00 120.00
H00215 Cauterización electrica 25.00 50.00
H00216 Infiltración de piel 15.00 30.00
H00664 Extirpacion de Lesion Benigna Superficial de Genitales Fem. y Masc. 40.00 80.00
H00665 Extirpacion de Lesion Benigna Profunda de Genitales Fem. y Masc. 80.00 160.00
H00666 Extirpacion de Lesion Maligna de Genitales Fem. y Masc, 100.00 200.00
H00667 Destruccion de 1 a 4 Lesiones 20.00 40.00
H00668 Destruccion de 5 a mas Lesiones de Genitales Fem. y Masc. 40.00 80.00
11200 Extirpacion de Acrocordones 70.00 140.00
H00670 Correcion de Uña Encarnada 50.00 100.00
H00671 Infiltracion Corticoide 15.00 30.00
H00673 Dermatologia - Ablacion Parcial de Uña 14.00 28.00
EMERGENCIA
99281 Consulta de emergencia 12.00 24.00
51702 Cambio sonda vesical 10.00 20.00
H00259 Colocacion Ferula de yeso 15.00 30.00
97597 curacion 10.00 20.00
10060 Incision y Drenaje de Abscesos 40.00 80.00
90784 Inyeccion Endovenosa 5.00 10.00
90782 Inyeccion intramuscular 3.00 6.00
91105 Lavado Gastrico por Sonda Nasogastrica 30.00 60.00
H00268 Nebulizacion 10.00 20.00
H0194 Nebulizacion Pedatrica Pcte Hospitalizado 3.00 6.00
H01495 Uso de Monitor por dia o vez 10.00 20.00
Página 5
H01496 Observacion en Sala de Emergencia menor 6 horas 20.00 40.00

H0197 Observacion en Sala de Emergencia de 6 a 12 horas 40.00 80.00
H01498 Observacion en Sala de Emergencia de 12 a 24 horas 50.00 100.00
H01499 Sutura Simple de Herida de 2.6 cm a 10 cm. 12.00 24.00
H01500 Sutura Simple de Herida de 2.5 cm o menos 20.00 40.00
H01501 Sutura Simple de Herida Mayor a 10 cm. 30.00 60.00
36430 Transfusion sanguinea 25.00 50.00
94656 Ventilacion Mecanica x dia 80.00 160.00
H00676 Aspiracion Orofaringea Endotraqueal por Dia 15.00 30.00
H00278 Bomba de Infusion por Dia 10.00 20.00
92960 Cardioversion Electrica 50.00 100.00
H00672 Cateter Vesical 10.00 20.00
H00679 Higiene Total de Paciente 15.00 30.00
10120 Extraccion de Cuerpo Extraño 30.00 60.00
99195 Flebotomia 40.00 80.00
29125 Ferula de Miembro Superior, Inferior,Bota Corta 14.00 28.00
29065 Yeso Antebraqui-Palmar 20.00 40.00
29345 Yeso Pelvideo Muslopedio 27.00 54.00
36557 Cateterismo Venoso Central 60.00 120.00
31500 Intubacion Endotraqueal de Urgencia 40.00 80.00
H00703 Medida de Presion Arterial 10.00 20.00
H01502 Por Reposo en Emergencia Hasta 12 Hs 20.00 40.00
99236 Atencion en Sala de Shock Trauma - Prioridad I 90.00 180.00
H01503 Atencion en Aislados de Emergencia por Dia 50.00 100.00
H01504 Aplicación y Control de Venoclisis 10.00 20.00
93000 Electrocardiograma por Trazado 20.00 40.00
9919902 Riesgo Quirurgico 20.00 40.00
H01505 Control de Glucosa 5.00 10.00
H01506 Colocacion de Enemas 10.00 20.00
H01507 Colocacion de Sonda Nasogastrica 10.00 20.00
H01508 colocacion de Sonda Orogastrica 10.00 20.00
H01509 Desfibrilacion 50.00 100.00
H01510 Incision y Retiro de Cuerpo Extraño de Tejido Subcutaneo 40.00 80.00
H01511 Infusion Intravenosa 10.00 20.00
90784 Inyeccion Profilact. Diagnostica Terapeutica Intravenosa 5.00 10.00
90782 Inyeccion Profilact. Diagnostica o Terapeutica sub Cutanea o Intra 3.00 6.00
31505 Laringoscopia Indirecta, Diagnostica o Terapeutica 29.00 58.00
94760 Oximetria no Invasiva para determinar Saturacion de Oxigeno 10.00 20.00
92950 Reanimacion Cardiopulmonar 60.00 120.00
H01512 Colocacion de Cateter Para Dialisis 80.00 160.00
10120 Extraccion de Cuerpo Extraño Nariz, Oido 35.00 70.00
10140 Incision y Drenaje de Hematoma 40.00 80.00
H01513 Curacion Pequeña 10.00 20.00
Página 6
H01514 Curacion Mediana 20.00 40.00

H01515 Curacion Grande 30.00 60.00
29200 Vendaje Costal 7.00 14.00
29049 Yeso en Ocho, Vendaje Acromio-Clavicular 14.00 28.00
H01516 Uso de Corriente Electrica por Dia 10.00 20.00
Gastroenterologia
43239 Biopsia Endo 80.00 160.00
45356 Colonoscopia total 300.00 600.00
91236 Electrocoagulacion con argon plasma 400.00 800.00
43259 Endoscopia Digestiva Alta 120.00 240.00
43204 Escleroterapia de varices Esofagicas y Gastricas 400.00 800.00
91144 Extraccion Endoscopica de cuerpo extraño 250.00 500.00
H00295 Inyectoterapia Endoscopica 350.00 700.00
45300 Proctosigmoidoscopia 250.00 500.00
91142 Polipectomia Endoscopia(Inyectoterapia-Argos Plasma) 500.00 1,000.00
H00361 Polipectomia Endoscopia sin argoplasma 350.00 700.00
43400 Procedimiento de Ligadura de varices Esofagicas 400.00 800.00
H00362 Set de Ligadura + Procedimiento de Hemorroides x sesion 250.00 500.00
99188 Colocacion de sonda alimentacion nasoyuyenal 250.00 500.00
Colangiopancreatografia (CPRE) 3,223.72 6,447.00
GINECOLOGIA
59813 AMEU 120.00 240.00
57510 Cauterizacion 40.00 80.00
59514 Cesarea 280.00 560.00
57452 Colposcopia 25.00 50.00
59812 Legrado uterino 200.00 400.00
58120 Legrado Diagnostico o Terapeutico 200.00 400.00
59025 Monitoreo Fetal (NST) 40.00 80.00
59409 Parto Normal 120.00 240.00
H00141 Retiro de Puntos (Gine-Obst.) 10.00 20.00
19100 Biopsia de mama. Aguja Trocar 70.00 140.00
19101 Toma de Biopsia de Mama A CIELO ABIERTO 70.00 140.00
19160 Cuadrantectomia de Mama (Mastectomia Parcial) 250.00 500.00
57460 Colposcopia con Electrocirugia (Leep) 90.00 180.00
57500 Toma de Biopsia de Cervix 70.00 140.00
57511 Crioterapia 60.00 120.00
57520 Conizacion del cervix 300.00 600.00
57522 Electrocirugia (Leep) 60.00 120.00
58200 Histerectomia Ampliada a Vagina 400.00 800.00
59400 Atencion del Parto de Alto Riesgo 300.00 600.00
59430 Control de puerperio 8.00 16.00
Página 7
99285 Atencion de Emergencia, Prioridad IV 12.00 24.00

57510 Cauterizacion del Cervix; Electro o Termica 60.00 120.00
76856 Ultrasonido pelvico (no obstetrico) 40.00 80.00
58300 Insercion de dispositivo intrauterino (DIU) 20.00 40.00
58301 Remocion de dispositivo intrauterino (DIU) 120.00 240.00
58100 Biopsia de endometrio 100.00 200.00
57260 Cirugia reparadora prolapso genital (colporrafia anteroposterior) 280.00 560.00
76827 Ecografia Fetal Doppler 60.00 120.00
76816 Ecografia obstetrica selectiva evaluacion morfologica del feto para descarte de malformacione 90.00 180.00
59300 Episiotomia 40.00 80.00
C7003 Evaluacion 8.00 16.00
59414 Extraccion manual de placenta 65.00 130.00
58150 Histerectomia Abdominal Total c/s SALPINGOOFORECTOMIA 500.00 1,000.00
59350 Histerorrafia de ruptura uterina 250.00 500.00
4900 Laparotomia Exploratoria (Gine-Obtetricia) 700.00 1,400.00
58600 Ligadura o seccion de trompas de Falopio 120.00 240.00
56440 Marsupializacion de glandula de Bartolino 120.00 240.00
58140 Miomectomia abordaje abdominal 300.00 600.00
58545 Miomectomia laparoscopica 400.00 800.00
C7001 Monitoreo 40.00 80.00
76818 Perfil biofisico fetal 45.00 90.00
76819 Perfil biofisico fetal sin Test no estresante 50.00 100.00
10160 Puncion aspirativa de absceso, hematoma, quiste 40.00 80.00
19000 Puncion con aguja fina de quiste de mama 50.00 100.00
57720 Reparacion de cuello uterino, abordaje vaginal 130.00 260.00
59899 Reversion uterino manual 120.00 240.00
59121 Salpingostomia, abordaje abdominal 200.00 400.00
59151 Salpinguectomia laparoscopica 300.00 600.00
76811 Ultrasonido de utero gravido y evaluacion fetal detallada 40.00 80.00
H00777 INU 100.00 200.00
H00778 Incision y drenaje (Gine-Obtetricia) 30.00 60.00
H00779 Biopsia de piel, tejido subcutaneo y/o Mucosa Lesion Unica 50.00 100.00
H00780 Exeresis de Lesion Benigna (Gineco-obstetricia) 70.00 140.00
H00781 Mastectomia Simple Completa (Gine-Obtetricia) 300.00 600.00
H00782 Catetizacion Uretral Simple (Cambio de Sonda/Sondaje Vesical) 10.00 20.00
H00787 Ecografia transvaginal obstetrica 35.00 70.00
H00788 Laparoscopia diagnostica 300.00 600.00
HOSPITALIZACION
H00290 Honorarios Medicos
H00291 Otros Honorarios Profesionales
99231 Hospitalizacion x Dia 20.00 40.00
H00287 Estadía en emergencia 20.00 40.00
LABORATORIO-BIOQUIMICA
Página 8
85102 Toma muestra medula osea 40.00 80.00

84550 Acido urico 10.00 20.00
82150 Amilasa 11.00 22.00
H00054 Bilirrubina Liquido Amniotico 12.00 24.00
82247 Bilirrubina Total-Directa-Indirecta 12.00 24.00
82310 Calcio Serico 10.00 20.00
82553 CPKMB 20.00 40.00
82465 Colesterol Total 13.00 26.00
82540 Creatinina 8.00 16.00
83615 Deshidrogenasa Lactica 15.00 30.00
80051 Electrolitos, Sodio, Potasio, Calcio y Cloro 35.00 70.00
84075 Fosfatasa Alcalina 10.00 20.00
82803 Gases en Sangre 35.00 70.00
H00105 Gases y Electrolitos (AGA Y ELECTROLITOS) 80.00 160.00
82947 Glucosa 10.00 20.00
82950 Glucosa Postprancial 12.00 24.00
83718 HDL Colesterol 14.00 28.00
83036 Hemoglobina Glucosilada 20.00 40.00
H00549 LCR (Citologico y Bioquimico) 30.00 60.00
83721 LDL Colesterol 22.00 44.00
83690 Lipasa 21.00 42.00
H00338 Liq. Asctio(Citologico y Bioquimico) 30.00 60.00
H00489 LIQ.Articular(citologico y Bioquimico) 30.00 60.00
H00600 LIQ.Pleural (Citologico y Bioquimico) 30.00 60.00
82043 Microalbuminuria 20.00 40.00
86140 Proteina C Reactiva Cuantitativa 16.00 32.00
84155 Protreinas Totales y Fraccionadas 12.00 24.00
82020 Test ADA 18.00 36.00
89060 Test de Fern 15.00 30.00
82951 Tolerancia de Glucosa 20.00 40.00
84450 Transaminasa TGO 10.00 20.00
84460 Transaminasa TGP 10.00 20.00
88478 Trigliceridos 10.00 20.00
84520 Urea 10.00 20.00
82248 Bilirrubina Total Fracciona 12.00 24.00
89050 Estudio Citologi de Liquido 15.00 30.00
H00298 Estudio Bioquimico Liquido 15.00 30.00
H00715 INR 12.00 24.00
H00319 Proteina C Reactiva 10.00 20.00
H00320 Velocidad de Sedimentacion Globular 10.00 20.00
87177 Metodo de Concentracion 15.00 30.00
87180 Parasitologico Directo 7.00 14.00
89055 Reaccion Inflamatoria 10.00 20.00
Página 9
87172 Test de Graham 6.00 12.00

82270 Thevenon (Sangre Oculta) 8.00 16.00
81025 Test de Embarazo(BHCG) 35.00 70.00
H00088 Biopsia 30.00 60.00
88368 Biopsia por Congelacion 30.00 60.00
H00089 Carbamazepina 50.00 100.00
85999 Células L.E. 8.00 16.00
H00091 Citolog. Exf. 20.00 40.00
88201 Citometria, linfocitos CD4 CD8 150.00 300.00
84999 Citoquímico 15.00 30.00
86644 CMV Ig G 40.00 80.00
86645 CMV Ig M 40.00 80.00
H00096 Cultivo de campilobacter 25.00 50.00
87070 Cultivo L.C.R. 25.00 50.00
H00098 Curva tolerancia glucosa 35.00 70.00
H00100 Donante 15.00 30.00
80051 Electrolitos 30.00 60.00
89320 Espermatograma 35.00 80.00
H00103 Examanes de donantes 140.00 280.00
82803 Gases en sangre (AGA) 40.00 80.00
H00105 Gases y Electrolitos en sangre Arterial (AGA Y ELECTROLITOS) 80.00 160.00
86319 Inmunofijacion 450.00 900.00
83735 Magnesio 12.00 24.00
87040 Hemocultivo 30.00 60.00
88141 Papanicolau 20.00 40.00
80076 SCHWAEZ LARA FRANZISKA 49.00 98.00
80061 Perfil Lipido x Colesterol 44.00 88.00
H00114 Patologia 25.00 50.00
H00115 Plasmaferesis 900.00 1,800.00
H00116 Proteinograma Electroforetico 100.00 200.00
86920 Prueba de Compatibilidad 15.00 30.00
86880 Prueba de Coombs 18.00 36.00
H00118 RUB G 35.00 70.00
H00119 RUB M 50.00 100.00
H00123 Test de Ferst 15.00 30.00
85730 Tiempo parcial de tromboplastina activado 12.00 24.00
H00125 Toxo G 45.00 90.00
H00126 Transfusión autologa 30.00 60.00
LABORATORIO - HEMATOLOGIA
85032 Constantes Corpusculares 10.00 20.00
85384 Fibrinogeno 15.00 30.00
87207 Gota Gruesa 10.00 20.00
86901 Factor RH 6.00 12.00
Página 10
86900 Grupo Sanguineo 8.00 16.00

85014 Hematocrito 6.00 12.00
85018 Hemoglobina 7.00 14.00
85027 Hemograma Completo 12.00 24.00
85060 Lamina Periferica (Extendido de Sangre Periferico) 5.00 10.00
85610 Protombina 8.00 16.00
85730 PTTA 15.00 30.00
85590 Recuento Plaquetas 6.00 12.00
85045 Reticulocitos 6.00 12.00
85170 Retraccion de Coagulo 6.00 12.00
85002 Tiempo de Coagulacion y Sangria 6.00 12.00
85651 Velocidad de Sedimentacion 7.00 14.00
LABORATORIO - INMUNOLOGIA
86000 Aglutinaciones 12.00 24.00
86060 Antiestreptolisina 20.00 40.00
86430 Factor Reumatoideo(Latex) 16.00 32.00
86009 Rosa de Bengala 15.00 30.00
86592 RPR (Serologia) 12.00 24.00
86592 VDRL (Serologia) 12.00 24.00
84443 TSH (Hormona estimulante de la tiroides) 24.00 48.00
84480 T3 (Triyodotironina) 30.00 60.00
84510 T4 (Tiroxina) 23.00 46.00
83002 LH ( Hormona Luteinizante) 25.00 50.00
83001 FSH ( Hormona foliculo estimulante) 25.00 50.00
84702 Dosaje gonadotrofina cronica 45.00 90.00
84152 PSA (Antigeno Prostatico Especifico) 29.00 58.00
H00107 Hepatitis "A" 41.00 82.00
87340 Antígeno de superficie (HbsAg) 35.00 70.00
86689 VIH 30.00 60.00
87445 Chagas 25.00 50.00
86687 HTLV - 1 35.00 70.00
84146 Prolactina 30.00 60.00
84154 PSA Libre (Antigeno Prostatico Especifico . Libre) 35.00 70.00
82670 Estradiol 38.00 76.00
82105 AFP (Alfafetoproteina) 50.00 100.00
83316 CA 125 50.00 100.00
82378 CEA (Antigeno Carcino Embrionario) 50.00 100.00
82607 Vitamina B12 50.00 100.00
82746 Folato 50.00 100.00
82728 Ferritina 45.00 90.00
82397 SIFILIS (ELISA /QUIMIOLUMINISCENCIA) 30.00 60.00
H00775 hepatitis b 31.00 62.00
H00776 hepatitis c 38.00 76.00
Página 11
LABORATORIO - MICROBIOLOGIA
87205 Coloracion Gram 6.00 12.00
87045 Coprocultivo 22.00 44.00
87070 Cultivo de Cualquier Secrecion 35.00 70.00
87102 Cultivo de Hongos 25.00 50.00
89051 Examen Directo de Secreciones 20.00 40.00
87040 Hemocultivo Automatizado 40.00 80.00
87101 Raspado de Piel 12.00 24.00
87087 Urocultivo 20.00 40.00
82575 Depuracion de Creatinina 13.00 26.00
82570 Dosaje de Creatinina en Orina 15.00 30.00
81001 Examen Completo de Orina 10.00 20.00
84156 Proteinuria de 24 h 12.00 24.00
81015 Sedimento de Orina 8.00 16.00
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
H00364 Interconsulta (Medicina Fisica) 15.00 30.00
H00217 Terapia mixta 12.00 24.00
H00218 Terapia simple 10.00 20.00
H00365 Infiltracion Intraarticular /periarticulares 15.00 30.00
H00367 Bloqueo para espinal Segmentario 15.00 30.00
H00368 Desgatillamiento Muscular 20.00 40.00
H00369 Compresas Frias 10.00 20.00
97010 Compresas Humedas Calientes (CHC) 7.00 14.00
H00371 Baños de Parafina ( Por Zona ) 7.00 14.00
97026 Lampara de Infarrojos (POR ZONA) 7.00 14.00
H00373 Onda Corta (Por Zona) 10.00 20.00
H00374 Ultrasonido ( Por Zona) 10.00 20.00
H00375 Tens (zona) 10.00 20.00
H00376 Terapia combinada ( por zona) 12.00 24.00
H00449 Magnetoterapia ( por Zona) 12.00 24.00
H00450 Laserterapia 12.00 24.00
H00451 Electroterapia Estimulante ( por zona) 10.00 20.00
H00452 Electrotetrapia Anargesica ( cada 15 min) 10.00 20.00
97113 Tanque de Whirpool p/miembro superior o inferior ( cada 15 min) 10.00 20.00
H00455 Tanque Hubbard (cada 15 min) 10.00 20.00
H00456 Piscina Terapeutica ( cada 15 min) 15.00 30.00
97139 Kinesioterapia 10.00 20.00
9712401 Masoterapia 7.00 14.00
97125 Terapia Manual( movilizacion,manipulacion drenaje linfatico) 7.00 14.00
H00460 Mecanoterapia 10.00 20.00
H00461 Traccion Cervical 7.00 14.00
H00462 Traccion Dorso Lumbar 7.00 14.00
H00463 Reeducacion Muscular Facial 7.00 14.00
Página 12
H00464 Psicomotricidad 7.00 14.00

H00465 Estimulacion Temprana 7.00 14.00
H00466 Procedimientos Tearapeuticos en cama del paciente 10.00 20.00
H00469 Fisioterapia Respiratoria 10.00 20.00
97535 Terapia Ocupacional adultos /niños 8.00 16.00
H00477 Rehabilitacion terapia Ocupacional Integrada 5.00 10.00
H00478 Entrenamiento p/manejo y propulsion en silla de rueda (c/15min.) 10.00 20.00
H00479 Confeccion de Ferulas y Orteticos simples 15.00 30.00
92507 Terapia/Rehabilitacion del Lenguaje 10.00 20.00
H00483 Rehabilitacion Lenguaje Integrada 7.00 14.00
H00479 Test Muscular 12.00 24.00
H00480 Test Articular 12.00 24.00
H00481 Test de la Marcha 15.00 30.00
H00482 Indice de Barthel 15.00 30.00
H00483 Evaluacion del Lenguaje con informe escrito 15.00 30.00
H00484 Evaluacion Ocupacional con informe escrito 15.00 30.00
H00485 Revision de Orteticos/calzados ortopedicos 10.00 20.00
H00486 Atencion Acupuntura 15.00 30.00
H00487 Consultorio - Curacion 10.00 20.00
H00860 Consulta 11.00 22.00
H00861 Reeducacion Postural 7.00 14.00
H00862 Entrenamiento en actividades de vida diaria 7.00 14.00
NEFROLOGIA
50200 Biopsia Renal Percutanea 60.00 120.00
90951 Dialisis peritoneal 200.00 400.00
90937 Hemodialisis 220.00 440.00
36488 Colocacion de Cateter Venoso Central(Subclavia, Yugular u otra Vena) 150.00 300.00
49421 Insercion de Canula o Cateter Toraxica para Drenaje de Dialisis Permanente 300.00 600.00
36800 Insercion de Canula para Hemodialisis (Vena a Vena) 150.00 300.00
36833 Revision de una Fistula Arteriovenosa 150.00 300.00
H00794 Colocacion de Sonda Foley 15.00 30.00
NEUMOLOGIA
31622 Broncoscopia 120.00 240.00
94010 Espirometria 40.00 80.00
H00203 Flujometria 30.00 60.00
32400 biopsia de pleura percutanea 80.00 160.00
32000 Toracocentesis (Neumología) 30.00 60.00
H00488 Esputo inducido 8.00 16.00
H00490 P.P.D. 3.50 7.00
NEUROCIRUGIA
21208 Craneotomia osteoplasica 400.00 800.00
61450 Craneotomia descompresiva 400.00 800.00
Página 13
62145 Craneo plastia (autologa/maya de titanio) 500.00 1,000.00

62220 Derivacion ventricular LCR(DVP /DVE) ATRIAL 400.00 800.00
62223 Derivacion peritoneal LCR (DVP) 350.00 700.00
61703 Clipaje de Aneurisma Cerebral 350.00 700.00
61500 Estirpacion de Tumor Cerebral 350.00 700.00
61321 Parenquimodrenaje Descomprensivo 350.00 700.00
63001 Laminectomia descompresiva (raquis) 350.00 700.00
63045 Laminectomia Paradissectomia (raquis) 350.00 700.00
63082 Reemplazo Discal(auologo /protecico) (raquis) 350.00 700.00
H00191 Cirugia menor (otros) 75.00 150.00
H00190 Cirugia mayor (otros) 300.00 700.00
H00829 colocacion de traqueostomia 150.00 300.00
H00830 Remodelacion osea x fractura craneal 300.00 600.00
H00831 Microcirugia de valle silviano 300.00 600.00
H00832 Instalacion de sistema monior pic 300.00 600.00
H00833 Infiltracion en columna vertebral (raquis) 300.00 600.00
H00834 fijacion de columna dorsal/lumbar(sftp) (raquis) 300.00 600.00
H00835 Fijacion de columna cervical (titanio) (raquis) 300.00 600.00
H00836 Vertebroplasia (raquis) 300.00 600.00
H00837 Panangiografia digital de encefalo (otros) 300.00 600.00
H00838 Embolizacion endovascular cerebral (otros) 300.00 600.00
H00839 Mieloplasica por disrafismo(otros) 300.00 600.00
H00840 Dermoremodelacion lumbar (otros) 300.00 600.00
NEUROLOGIA
H00185 Blink Reflex, Latencia Nervio Facial 100.00 200.00
95680 Electromiografía 120.00 240.00
95930 Potenciados Evocados Visuales 120.00 240.00
92585 Potenciados Evocados Visuales,Auditivos+Cd 305 120.00 240.00
95925 Potenciados Evocados;Somato Sensoriales+ 362 80.00 160.00
95813 Electroencefalograma(EEG) Control Prolongado mas de una hora 200.00 400.00
95816 Electroencefalograma(EEG)incluyendo registro en estado de vigilia y en estado de somnolenci 150.00 300.00
95819 Electroencefalograma(EEG)incluyendo registro en estado de vigilia y en estado de sueño 150.00 300.00
95822 Electroencefalograma(EEG) durante el sueño solamente 120.00 240.00
95824 Electroencefalograma(EEG) evaluacion de muerte cerebral solamente 150.00 300.00
ODONTOLOGIA
41820 Cirugía periodental Operculectomia 15.00 30.00
D4341 Destartraje por zonas 15.00 30.00
H00227 Exodoncia(gst-esc-14años) 5.00 10.00
H00228 Endodoncia por conducto uniradicular(NECROSIS) 12.00 24.00
D7176 Exodoncia dental 15.00 30.00
H00230 Fractura maxilar 120.00 240.00
H00231 Obturación Res. Luz simple 30.00 60.00
Página 14
H00232 Obturación Res Luz compuesta 60.00 120.00

H00233 Reposición de Brakets 15.00 30.00
H00235 Pulpotomia y/o (biopulpectomia) 44.00 88.00
H00236 Control de Hemorragia 30.00 60.00
H00237 Exodoncia Compleja 85.00 170.00
H00242 Frenectomia Lingual 40.00 80.00
D3220 Pulpectomia anterior diente deciduo 15.00 30.00
40806 Frenectomia Labial Superior 35.00 70.00
D1120 Profilaxia 12.00 24.00
H00245 Toma revelado placa radiografica 7.00 14.00
H00246 Mod. de estudios para Ortodoncia 20.00 40.00
H00247 Tratamiento aparatologia removible para Ortodoncia ferulizacion Dental 35.00 70.00
H00249 Tratamiento aparatologia fija para Ortodoncia 120.00 240.00
H00250 Control Ortodoncico 40.00 80.00
H00251 Cirugia Menor 70.00 140.00
H00252 Curetaje Peridontal x Zona 30.00 60.00
H00253 Aplicación fluor en gel 14.00 28.00
H00254 Sellantes para niños cuadrante 12.00 24.00
H00141 Retiro de Puntos 8.00 16.00
40819 Excision de frenillo, labial o bucal (Frenumectomia, Frenulectomia, Frenectomia) 40.00 80.00
70320 Radiografia dental panoramica 30.00 60.00
D0120 Examen Estomatologico 10.00 20.00
D0220 Radiografia intraoral periapical 10.00 20.00
D1110 Profilaxis dental 15.00 30.00
D7118 Apicectomia y curetaje apical en piezas anteriores 70.00 140.00
D7148 Tratamiento alveolitis granulomatosa o curetaje alveolar 15.00 30.00
D7180 Extraccion quirurgica dental o extraccion impactada/exodoncia compleja tercera molar 50.00 100.00
D7182 Ferulizacion dentaria con resina por pieza 35.00 70.00
D9952 Ajuste oclusal completo 15.00 30.00
41874 Alveoloplastia con exodoncia por cuadrante 45.00 90.00
D3351 Apexificacion visita inicial 35.00 70.00
D3353 Apexificacion visita final 35.00 70.00
D0145 Atencion estomatologica basica 8.00 16.00
D4241 Colgajo periodontal con alisado radicular de 1 a 3 dientes 45.00 90.00
D0160 Consulta estomatologica especializada 11.00 22.00
D4220 Curetaje gingival - por cuadrante 15.00 30.00
D7172 Exodoncia a colgajo 50.00 100.00
D5110 Protesis dental completa maxilar( ACRILICO) 300.00 600.00
D5211 Protesis removible parcial maxilar base de acrilico (termocurado) 300.00 600.00
D3240 Pulpectomia posterior diente deciduo (por sesion) 20.00 40.00
D0240 Radiografia intraoral oclusal 11.00 22.00
D3110 Recubrimiento pulpar directo 22.00 44.00
D3120 Recubrimiento pulpar indirecto 30.00 60.00
Página 15
D2395 Restauracion compuesta con ionomero de vidrio en piezas dentarias permanentes (2 o mas sup 15.00 30.00
D2386 Restauracion con el uso de resina, dos superficies, posterior, permanente 40.00 80.00
D2385 Restauracion con el uso de resina, una superficie, posterior, permanente 30.00 60.00
D2331 Restauraciones fotocurables de dos superficies con resina en piezas dentarias anteriores (pr 40.00 80.00
D2332 Restauraciones fotocurables de tres superficies con resina en piezas dentarias anteriores (pr 40.00 80.00
40800 Drenaje de absceso, quiste, hematoma, extirpacion de cuerpo extra§o de vestibulo de la boca, 15.00 30.00
40801 Drenaje de absceso, quiste, hematoma, extirpacion de cuerpo extra§o de vestibulo de la boca 30.00 60.00
40490 Biopsia de labio 30.00 60.00
42409 Marsupializacion de quiste salival sublingual (ranula) 50.00 100.00
D7174 Enucleacion de ranula 60.00 120.00
D7158 Enucleacion de quiste intraoral (- de 4cm) 60.00 120.00
D7160 Enucleacion de quiste intraoral (+ de 4cm) 70.00 120.00
40808 Biopsia de vestibulo de la boca 60.00 120.00
41100 Biopsia de lengua, dos tercios anteriores 60.00 120.00
41108 Biopsia de piso de la boca 60.00 120.00
42100 Biopsia de paladar, uvula 60.00 120.00
42400 Biopsia de glandula salival, aguja 60.00 120.00
42405 Biopsia de glandula salival; Incisional 60.00 120.00
41000 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma de lengua o piso de la boca; plano 60.00 120.00
41005 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma sublingual superficial 60.00 120.00
41006 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma de lengua o piso de la boca; plano 80.00 160.00
41007 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma del espacio submentoniano 60.00 120.00
41008 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma del espacio submandibular 60.00 120.00
41009 Incision intraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma del espacio masticador 60.00 120.00
D2335 Restauraciones fotocurables de cuatro o mas superficies con resina en piezas dentarias anteri 65.00 130.00
D2390 Restauracion fotocurable de resina en toda la corona de piezas anteriores (primarias o perma 65.00 130.00
D2336 Restauracion de piezas dentarias deciduas, anteriores, mediante coronas de composite basad 20.00 40.00
D2337 Restauracion de piezas dentarias permanentes, anteriores, mediante coronas de composite b 75.00 150.00
D2380 Restauracion de una superficie, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores (simple) 30.00 60.00
D2381 Restauracion de dos superficies, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores (compu 30.00 60.00
D2382 Restauracion de tres o mas superficies, con resina, en piezas dentarias deciduas, posteriores 30.00 60.00
D2387 Restauracion de tres superficies, con resina, en piezas dentarias permanentes, posteriores (c 75.00 150.00
D3321 Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No Vital (por sesion) 35.00 70.00
D3320 Terapia endodontica en piezas dentarias bicuspideas vitales (por sesion) 35.00 70.00
D3331 Tratamiento de la obstruccion del conducto radicular, acceso no quirurgico 35.00 70.00
D3330 Terapia endodontica en piezas dentarias posteriores vitales(por sesion) 40.00 80.00
D3311 Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No Vital (por sesion) 35.00 70.00
D5850 Acondicionamiento del tejido maxilar 65.00 130.00
D7132 Biopsia de tejido duro de cavidad oral (hueso, dientes) 55.00 110.00
D7130 Biopsia por excision de tejido blando de cavidad oral (todo tejido blando) 50.00 100.00
41800 Drenaje de absceso, quiste, hematoma de las estructuras dentoalveolares . 12.00 24.00
D7152 Drenaje de hematoma en cavidad oral 12.00 24.00
D7156 Drenaje extraoral de absceso facial odontogenico 30.00 60.00
Página 16
42310 Drenaje intraoral de absceso de glandula submaxilar o sublingual 30.00 60.00

D7154 Drenaje intraoral de absceso odontogenico 30.00 60.00
D7164 Excision de mucocele 50.00 100.00
D5937 Aparato para trismo 40.00 80.00
41017 Incision extraoral para drenaje de absceso, quiste o hematoma de espacio submandibular . 60.00 120.00
41016 Incision extraoral para drenaje de absceso, quiste o hematoma de espacio submentoniano 60.00 120.00
41015 Incision extraoral para drenaje de absceso, quiste o hematoma; espacio sublingual, submento 60.00 120.00
41018 Incision extraoral y drenaje de absceso, quiste o hematoma del piso de la boca; espacio masti 60.00 120.00
D1526 Instalacion de mantenedor de espacio removible 75.00 150.00
D1511 Instalacion de mantenedor de espacio fijo unilateral 40.00 80.00
D3430 Obturacion retrograda por raiz 60.00 120.00
D5111 Protesis dental completa inmediata - por maxilar 60.00 120.00
D5810 Protesis completa maxilar provisional(C/EXT. SERIADA) 250.00 500.00
D5931 Obturador protesico por cirugia 80.00 160.00
D5811 Protesis completa mandibular provisional 250.00 500.00
D5212 Protesis removible parcial mandibular base de acrilico (termocurado) 200.00 400.00
D5710 Rebase de protesis maxilar completa 70.00 140.00
D2955 Remocion de poste 11.00 22.00
D2972 Restauracion con carilla de resina - por pieza dentaria 60.00 120.00
D8662 Tratamiento combinado de ortodoncia y ortopedia para mordidas abiertas en denticion mixta 70.00 140.00
D8660 Visita - pre tratamiento de ortodoncia 12.00 24.00
D8074 Tratamiento combinado ortodoncico quirurgico - Fase Ortodoncico Postquirurgica 250.00 500.00
D8073 Tratamiento combinado ortodoncico quirurgico - Fase Ortodoncico Prequirurgica 150.00 300.00
D8070 Tratamiento de ortodoncia integral en denticion mixta 250.00 500.00
D8071 Tratamiento de Ortodoncia para Maloclusion Clase II Division 1 en denticion permanente 250.00 500.00
D8072 Tratamiento de Ortodoncia para maloclusion Clase III en denticion Permanente 250.00 500.00
D8210 Terapia con aparatologia en ortodoncia removible 80.00 160.00
D8211 Tratamiento de Ortopedia para maloclusiones en desarrollo en denticion decidua 80.00 160.00
D8661 Tratamiento combinado de ortodoncia y ortopedia para mordidas profundas en denticion mixta 200.00 400.00
D8663 Tratamiento combinado de ortodoncia y ortopedia para maloclusiones en desarrollo en dentici 200.00 400.00
D0340 Radiografia cefalometrica 40.00 80.00
D0321 Otras radiografias de la articulacion temporomandibular con informe 40.00 80.00
D0425 Pruebas de susceptibilidad de la caries 15.00 30.00
D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 15.00 30.00
D0470 Impresiones dentales para diagnostico X MAXILAR 20.00 40.00
D1206 Aplicacion de fluor barniz 20.00 40.00
D1310 Asesoria nutricional para el control de enfermedades dentales 15.00 30.00
D1330 Instruccion de higiene oral (IHO) 10.00 20.00
E1352 Tecnica de restauracion atraumatica 15.00 30.00
D1510 Mantenedor de espacio fijo unilateral 35.00 70.00
D1515 Mantenedor de espacio fijo bilateral 80.00 160.00
D1520 Mantenedor de espacio removible unilateral 35.00 70.00
D1525 Mantenedor de espacio removible bilateral 80.00 160.00
Página 17
D1550 Re-cementacion de mantenedor de espacio 15.00 30.00

D1555 Remocion de mantenedor de espacio fijo por el dentista que no lo coloco 15.00 30.00
E2339 Restaurac. autocurables de cuatro o mas superficies con resina en piezas dentarias anteriores, 60.00 120.00
D2393 Restaurac. fotocurables de tres superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primar 60.00 120.00
D2394 Restaurac. fotocurables de cuatro superficies o mas con resina en piezas dentarias posteriore 60.00 120.00
E2396 Restauracion fotocurable con ionomero de vidrio en dos superficies dentarias (primaria o per 30.00 60.00
E2397 Restauracion fotocurable con ionomero de vidrio en tres superficies dentarias (primarias o pe 30.00 60.00
D2799 Corona provisional 30.00 60.00
D2920 Re-cementacion de corona 15.00 30.00
D2932 Corona prefabricada de acrilico 30.00 60.00
D2940 Relleno sedante (eugenato) 8.00 16.00
D2960 Carilla labial de resina directa 60.00 120.00
D2999 Procedimiento de restauracion no especifica, con informe 15.00 30.00
D3221 Apertura cameral 15.00 30.00
D3222 Pulpotomia parcial para Apexogenesis 30.00 60.00
D3332 Terapia endodontica incompleta, diente inoperable, sin posibilidad de restauracion o fracturad 30.00 60.00
D3352 Apexificacion remplazo de medicacion provisional 30.00 60.00
D3410 Apicectomia/cirugia periapical en piezas anteriores 80.00 160.00
D3421 Apicectomia/cirugia periapical en piezas bicuspideas 80.00 160.00
D3425 Apicectomia/cirugia periapical en piezas posteriores 80.00 160.00
D3450 Amputacion radicular 80.00 160.00
D3470 Reimplantacion intencional incluyendo ferulizacion 30.00 60.00
D3999 Procedimiento endodontico no especificado, por informe 30.00 60.00
E4110 Pulido dental 15.00 30.00
E4120 Raspaje y pulido dental 30.00 60.00
D4249 Alargamiento clinico de corona 35.00 70.00
E4250 Cirugia periodontal receptiva por cuadrante 40.00 80.00
E4251 Cirugia periodontal receptiva por sextante 35.00 70.00
E4252 Regeneracion tisular guiada - barrera absorbible con relleno 35.00 70.00
D4268 Correcciones post quirurgicas 80.00 160.00
D4270 Colgajo desplazado de tejido blando 30.00 60.00
D4999 Procedimiento periodontal no especificado, por informe 15.00 30.00
D5120 Protesis dental completa mandibular 250.00 500.00
D5851 Acondicionamiento del tejido mandibular 80.00 160.00
D5899 Procedimiento sin especificar de protesis removible(REPARACION) 35.00 70.00
D5936 Obturador protesico provisional 35.00 70.00
D5951 Protesis para ayuda de alimentacion 35.00 70.00
D5986 Soporte de gel fluoruro 15.00 30.00
D5987 Ferula de la comisura 35.00 70.00
D5988 Ferula quirurgica 30.00 60.00
D5999 Protesis maxilofaciales sin especificar, con informe 35.00 70.00
D7111 Exodoncia, remante coronal - diente deciduo 15.00 30.00
D7140 Exodoncia diente erupcionado o raiz expuesta 15.00 30.00
Página 18
D7210 Exodoncia quirurgica del diente erupcionado que requiere elevacion del colgajo mucoperiostico 40.00 80.00
D7230 Exodoncia quirurgica de diente parcialmente impactado oseo 80.00 160.00
D7240 Exodoncia quirurgica de diente completamente impactado oseo 150.00 300.00
D7250 Extraccion quirurgica de restos radiculares 80.00 160.00
D7260 Cierre de fistula oroantral 80.00 160.00
D7270 Reimplantacion de diente y/o estabilizacion de diente 35.00 70.00
D7272 Diente trasplante (incluye reimplantacion de un sitio a otro y entabillado y/o estabilizacion) 40.00 80.00
D7280 Acceso quirurgico de diente retenido 150.00 300.00
D7285 Biopsia de tejido oral - duro (hueso, dientes) 80.00 160.00
D7286 Biopsia de tejido oral - tejidos blandos 80.00 160.00
E7274 Biopsia de tejidos blandos extraoral 80.00 160.00
D7290 Reposicionamiento quirurgico de los dientes 60.00 120.00
D7460 Remocion de quiste o tumor no odontogenico benigno - lesiones de diametro hasta 1.25 cm 35.00 70.00
D7461 Remocion de quiste o tumor no odontogenico benigno - lesiones de dinametro de mas de 1.2 45.00 90.00
D7471 Remocion de exostosis lateral (maxila o mandibula) 150.00 300.00
D7472 Eliminacion de torus palatino 150.00 300.00
D7473 Eliminacion de torus mandibular 150.00 300.00
D7550 Secuestrectomia / osteotomia parcial para remocion de hueso no vital 80.00 160.00
D7610 Reduccion abierta en fractura simple de maxilar superior (dientes inmovilizados) 250.00 500.00
D7620 Reduccion cerrada en fractura simple de maxilar superior (dientes inmovilizados)(SOP) 150.00 300.00
D7660 Reduccion cerrada en fractura simple de hueso malar y/o arco cigomatico 150.00 300.00
D7670 Reduccion cerrada en fractura simple de alveolo , puede incluir estabilizacion de los dientes 35.00 70.00
D7671 Reduccion abierta en fractura simple de alveolos, que pueden incluir al estabilizacion de dien 150.00 300.00
D7680 Reduccion en fractura simple e los huesos faciales complicado con fijacion y multiples aborda 300.00 600.00
D7720 Reduccion cerrada en fractura complicada de maxilar 150.00 300.00
D7730 Reduccion abierta en fractura complicada de mandibula(SOP) 150.00 300.00
D7740 Reduccion cerrada en fractura complicada de mandibula 150.00 300.00
D7750 Reduccion abierta en fractura complicada en hueso malar y/o arco cigomatico(SOP) 300.00 600.00
D7760 Reduccion cerrada en fractura complicada en hueso malar y/o arco cigomatico 150.00 300.00
D7770 Reduccion abierta en fractura complicada de alveolos, con estabilizacion de dientes 80.00 160.00
D7771 Reduccion cerrada en fractura complicada de alveolos con estabilizacion de dientes 80.00 160.00
D7810 Reduccion abierta de luxacion(SOP) 300.00 600.00
D7820 Reduccion cerrada de luxacion 80.00 160.00
D7830 Manipulacion de luxacion bajo anestesia 80.00 160.00
D7840 Condilectomia SOP 300.00 600.00
D7899 Terapia no especificada tmd , por informe(ATM) 15.00 30.00
D7910 Sutura de las recientes heridas pequeñas de hasta 5cm 15.00 30.00
D7911 Sutura complicada hasta 5 cm 15.00 30.00
D7941 Osteotomia - rama mandibular 300.00 600.00
D7948 LEFORI II o LEFORI II (osteoplastia de los huesos faciales del tercio medio facial o hipoplasia 300.00 600.00
D7955 Reparacion de defectos maxilofaciales de tejido blando y/o tejido duro 80.00 160.00
D7970 Escision de tejido hiperplasico, por arco 30.00 60.00
D7971 Escision de encia pericoronal 30.00 60.00
Página 19
D7983 Cierre de fistula salival 45.00 90.00

E7998 Marzupielizacion del sistema estomatognatico 60.00 120.00
D8010 Tratamiento de ortodoncia limitado a la denticion primaria 80.00 160.00
D8020 Tratamiento de ortodoncia limitado a la denticion de transicion (ORTOD. PREVENTIVA) 30.00 60.00
D8030 Tratamiento de ortodoncia limitado a la denticion adolescente(ORTOD. INTERCEPTIVA) 150.00 300.00
D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptiva en denticion primaria 80.00 160.00
D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptiva en denticion mixta 80.00 160.00
D8670 Controles periodicos de tratamiento ortodoncico 30.00 60.00
D8680 Contencion ortodoncica 80.00 160.00
D8691 Reparacion de aparatologia ortondoncica 30.00 60.00
D8692 Remplazo de retenedor perdido o fracturado 80.00 200.00
D9248 Sedacion consciente no intravenosa 35.00 70.00
D9430 Visita al consultorio para observacion ningun procedimiento realizado 15.00 30.00
D9450 Presentacion del caso, planificacion del tratamiento detallado y extenso 45.00 90.00
D9910 Aplicacion de medicamentos desensibilizantes 15.00 30.00
D9911 Aplicacion de resina en sensibilidad de cuellos y raices dentarias 30.00 60.00
D9920 Manejo de conducta 15.00 30.00
D9930 Tratamiento de las complicaciones post quirurgicas (circunstancias inusuales), por informe 15.00 30.00
D9940 Protector oclusal (ferula miorelajante) 35.00 70.00
D9942 Reparacion - reacondicionamiento de protector oclusal 30.00 60.00
D9999 Procedimiento complementado no especificado , por informe 15.00 30.00
A0142 Analisis de marca de mordida 8.00 16.00
A0145 Visita de emergencia (focalizado al problema) 12.00 24.00
A7903 Tratamiento de pericoronitis 15.00 30.00
D7630 Reduccion abierta en fractura simple de mandibula (dientes inmovilizados)(SOP) sin materiale 300.00 600.00
D7640 Reduccion cerrada en fractura simple de mandibula (dientes inmovilizados) 80.00 160.00
D7650 Reduccion abierta en fractura simple de hueso malar y arco cigomatico(SOP) 300.00 600.00
21010 Artrotomía de articulación témporomandibular 450.00 900.00
21025 Excisión de huesos, mandíbula (osteomielitis o absceso óseo) 500.00 1,000.00
21031 Excisión de abultamiento mandibular o palatino maxilar 350.00 700.00
21050 Condilectomía, articulación témporomandibular 500.00 1,000.00
Tratamiento cerrado de fractura de complejo nasomaxilar (LeFort tipo II); empleando fijación
21345 80.00
con alambre interdentario o fijación de dentadura o férula 160.00
21346 Tratamiento abierto de fractura de complejo nasomaxilar (LeFort tipo II) 500.00 1,000.00
Tratamiento abierto de fractura malar deprimida, incluyendo el arco cigomático y trípode
21360 350.00
malar 700.00
21406 Tratamiento abierto de fractura de órbita 500.00 1,000.00
21421 Tratamiento cerrado de fractura maxilar (LeFort I) 35.00 70.00
21422 Tratamiento abierto de fractura maxilar (LeFort I) 470.00 940.00
21431 Tratamiento cerrado de disyunción craneofacial (LeFort III) 150.00 300.00
21432 Tratamiento abierto de disyunción craneofacial (LeFort III) 500.00 1,000.00
21440 Tratamiento cerrado de fractura del arco dentario de la mandíbula o del maxilar 100.00 200.00
21445 Tratamiento abierto de fractura del arco dentario de la mandíbula o del maxilar 300.00 600.00
21454 Tratamiento abierto de fractura mandibular con fijación externa 500.00 1,000.00
Página 20
21490 Tratamiento abierto de luxación de articulación témporomandibular 500.00 1,000.00

H00855 Incision y drenaje 30.00 60.00
H00856 Lefori I (Reduccion de Fractura - Osteosintesis)SOP 300.00 600.00
OFTAMOLOGIA
76516 Biometria por ultrasonido 60.00 120.00
92081 Campimetria = CAMPO VISUAL 90.00 180.00
67800 Excisión de Chalazión 70.00 140.00
76510 Ecografia ojo 90.00 180.00
67312 CIRUJIA PARA ESTRA. RESECCCION , UN MUSC. dosHORIZON. 300.00 600.00
65205 Extracción cuerpo extraño en ojo externo. 30.00 60.00
H00175 Extracción de puntos (Oftalmología) 15.00 30.00
H00176 Lavado via lagrimal 20.00 40.00
H00177 Paquimetria 60.00 120.00
92015 Refracción 15.00 30.00
92025 Topografia Corneal 180.00 360.00
67930 Sutura de Herida Reciente, Parpado, Que Involucre Borde del Parpado, Tarso y/o Conjuntiva P 80.00 160.00
67935 Sutura de Herida Reciente, Parpado, Que Involucre Borde del Parpado, Tarso y/o Conjuntiva Pa 120.00 240.00
68505 Escision de Glandula Lagrimal (Dacrioadenectomia) Excepto Por Tumor; Parcial 200.00 400.00
68420 Incision, Drenaje de Saco Lagrimal (Dacriocistotomia o Dacriocistostomia) 150.00 300.00
65450 Destruccion de Lesion de Cornea Mediante Crioterapia, Fotocoagulacion o Termocauterizacio 100.00 200.00
67227 Destruccion de Retinopatia Extensa o Progresiva (P. Ej. Retinopatia Diabetica), Una o Mas Ses 200.00 400.00
66762 Iridoplastia Medi. Fotocoagulacion (Una o Mas Sesiones) (P/Ej. para Mejorar la Vision, Parae 200.00 400.00
67903 Correccion de Blefaroptosis; Reseccion o Avance de (Tarso)Elevador, Abordaje Interno Correcc 250.00 500.00
66761 Iridotomia/Iridectomia por cirugia laser 150.00 300.00
67105 Correccion de Desprendimiento de Retina, Una o Mas Sesiones; Fotocoagulacion, con o sin Dr 250.00 500.00
68500 Escision de Glandula Lagrimal (Dacrioadenectomia) Excepto Por Tumor; Total 250.00 500.00
65855 Trabeculoplastia por Laser 280.00 560.00
92084 Examen Extendido (P. Ej., Campos Visuales Goldman con Graficacion de Por Lo Menos 3 Isopte 150.00 300.00
92020 Gonioscopia 30.00 60.00
68802 Dilatacion de Punto Lagrimal (Punctum Lacrimale), con o sin Irrigacion 100.00 200.00
67938 Extirpacion de Cuerpo Extrano Internalizado, Parpado 40.00 80.00
99401 Consejeria integral 12.00 24.00
66821 capsulotomia posterior yag laser 200.00 400.00
65091 Evisceracion 120.00 240.00
66150 Trabeculectomia 300.00 600.00
65101 Enucleacion 100.00 200.00
66820 Facoemulsificacion 300.00 600.00
66982 Catarata + Implante Lente Intraocular 300.00 600.00
H00805 Pterigion (Excisión o transposición) 120.00 240.00
H00806 Pantocoagulacion de retinopatia diab. 300.00 600.00
H00807 Aberrometria corneal 200.00 400.00
H00808 Suturolisis 200.00 400.00
H00809 Cirugia Refracto Laser Ojo 700.00 1,400.00
Página 21
H00810 Catarata + Implante Lente Intraocular(Incision Pequeña) - Minima 300.00 600.00

OTORRINOLARINGOLOGIA
H00145 Aplicacion tubo de ventilación 80.00 160.00
92557 Audiometria 40.00 80.00
H00147 Cauterización electrica 80.00 160.00
H00148 Cauterización quimica 40.00 80.00
30801 Cauterizacion y /o ablacion, mucosa de cornete nasal unilateral o bilaeral, cualquier metodo 150.00 300.00
H00150 Cirugia mayor 200.00 400.00
H00151 Cirugia menor 80.00 160.00
42700 Debridacion de abceso periamigdaliano 35.00 70.00
30300 Extraccion de cuerpo extraño intranasal 35.00 70.00
92567 Impedanciometria (Timpanometria) 45.00 90.00
69210 Lavado de oido 15.00 30.00
H00154 Logoaudiometria 35.00 70.00
H00155 Miringotomia 50.00 100.00
H00156 Otomicroscopia 30.00 60.00
30110 Polipectomia (EXCISIÓN DE PÓLIPOS NASALES) 200.00 400.00
21310 Reduccion incruenta fractura H. propios de la nariz 120.00 240.00
H00158 Reflejo Acustico 40.00 80.00
30100 Biopsia intranasal 40.00 80.00
69420 Miringotomia Incluyendo Aspiracion y/o Insuflacion de Conducto de Eustaquio con Necesidad 150.00 300.00
31237 Endoscopia Nasal/Sinusoidal, Quirurgica; con Biopsia, Polipectomia o Desbridamiento (Proce 200.00 400.00
69801 Laberintotomia, con o sin Criocirugia Incluyendo Otros Procedimientos Destructivos No Esci 300.00 600.00
69802 Laberintotomia, con o sin Criocirugia Incluyendo Otros Procedimientos Destructivos No Escis 300.00 600.00
69905 Laberintectomia; Transconducto 300.00 600.00
30905 Control de Hemorragia Nasal, Posterior, con Empaque Postnasal y/o Cauterizacion Posterior, C 60.00 120.00
92511 Nasofaringoscopia con Endoscopio (Procedimiento Separado) 90.00 180.00
69433 Timpanoplastia 400.00 800.00
PEDIATRIA
93000A Electrocardiograma Infantil 20.00 40.00
96900 Fototerapia (12hrs.) 15.00 30.00
H00194 Pediatria-Nebulizacion 10.00 20.00
H00195 Toma muestra orina aseptica 2.00 4.00
H00196 Uso de incubadora por día 15.00 30.00
99058 Evolucion de EGM . 15.00 30.00
96365 Infusion Intravenosa 12.00 24.00
99403 Consejeria Nutricional 10.00 20.00
99460 Atencion Inmediata del Recien Nacido 15.00 30.00
36510 Cateterizacion de Vena Umbilical 100.00 200.00
36557 Colocacion de Cateter Venesos Central CVC 150.00 300.00
82948 Glucosa Tira Reactiva 7.00 14.00
31515 Laringoscopia Directa 60.00 120.00
Página 22
94760 Oximetria no Invasiva 7.00 14.00

61020 Puncion Ventricular a Traves de Fontanela 45.00 90.00
H00275 Tranfusion de Sangre (Pediatría) 45.00 90.00
99411 Sesion de Estimulacion Temprana 10.00 20.00
C0009 Sesion Educativa 10.00 20.00
80090 Examen de Thoch 80.00 160.00
H00841 Canalizar Via Perifica 15.00 30.00
H00842 Intubacion Endotraqueal 30.00 60.00
H00843 Lavado Gastrico (Pediatria) 30.00 60.00
H00844 Toraco Centesis 30.00 60.00
H00845 Colocacion de Sonda Foley(Pediatría) 15.00 30.00
H00846 Gases Arteriales 15.00 30.00
H00847 Puncion Lumbar (Pediatria) 30.00 60.00
H00848 Atencion Emg. II Piorido 10.00 20.00
H00849 Atencion Emerg. I Prioridad 10.00 20.00
H00850 Atenc. Emg III Prioridad 10.00 20.00
H00851 Paracentesis (Pediatria) 35.00 70.00
H00852 Cauterizacion de Granuloma Umbilical 8.00 16.00
H00853 Puncion Suprapuvica 15.00 30.00
ADMINISTRACION
1.08 Constancia de Haberes 15.00 30.00
H00325 Constancias 12.00 24.00
18 Certif. de Invalidez 75.00 150.00
30 Certif. de Nacimiento (duplicado) 10.00 20.00
H00396 Certif. Médico para el extranjero 50.00 100.00
1.19 Certificado de Discapacidad 0.00 0.00
H00397 Certificado de Licencia de Posesion Armas 100.00 200.00
24 Certificado Médico 15.00 30.00
H00326 Consumo energia electrica (1semana) 15.00 30.00
H00327 Convenios
H00328 Cuentas de Responsabilidad
H00329 Derecho campo deportivo (por 8hrs.) 70.00 140.00
H00331 Derecho de camara frigorifica (diario) 15.00 30.00
H00332 Dieta "A" 15.00 30.00
H00333 Dieta "B" 10.00 20.00
H00334 Evaluacion medica 70.00 140.00
7.09 FUT 1.50 3.00
H00335 Ficha de datos personales 2.00 4.00
H00336 Ficha medica de brevete 1.50 3.00
H00109 Fotocheck 30.00 60.00
H00337 Fotocopia (normal) 0.15 0.30
H00339 Parqueo X Hora 2.00 4.00
H00340 Reprogramacion de Cheque 12.00 24.00
Página 23
H00341 Reposicion x daños ocasionados

H00342 Resumen historia clínica 25.00 50.00
H00343 Servicio de fax (por hoja) 7.00 14.00
H00344 Venta de Bases 20.00 40.00
H00345 Venta de desperdicios 1.50 3.00
H00346 Venta material en desuso
H00559 Fedateo 0.30 0.60
H00704 Fotocopiadora 250.00 500.00
H00406 Alquiler de cafetería
H00398 Carnet de Salud 15.00 30.00
H00399 Historia Clinica 7.00 14.00
H00400 Tarjeta de identidad 3.00 6.00
H00401 Tarjeta de Procomesa 15.00 30.00
H00402 Traslado cadáver fuera de la ciudad (desde cementerio) 120.00 240.00
H00403 Traslado cadaver fuera del Departamento 200.00 400.00
H00404 Traslado cadaver fuera del pais 350.00 700.00
H00405 Traslado de cadáver (mismo cementerio) 80.00 160.00
PSICOLOGIA
H00041 Informe Psicologico 20.00 40.00
H00042 Evaluacion de Nivel Mental (por sesion) 12.00 24.00
H00043 Examen Psicologico para brevete 20.00 40.00
H00044 Evaluacion de Personalidad (por sesion) 12.00 24.00
H00858 certificado de salud mental para estudiante 30.00 60.00
H00859 Interconsulta Psicologíca 10.00 20.00
96118 Evaluacion Neuropsicologico 12.00 24.00
H01122 Psicoterapia dePareja 15.00 30.00
H01481 Psicoterapia Grupal 8.00 16.00
H01482 Orientacion Vocacional 10.00 20.00
H01120 Psicoterapia de Familia 20.00 40.00
PSIQUIATRIA
H00045 Pericia psiquiatrica 70.00 140.00
PEPSI01 Peritaje por orden judicial 150.00 300.00
90804 Psicoterapia individual 30.00 60.00
H00046 Terapia de Pareja 30.00 60.00
H00047 Terapia de Familiar 20.00 40.00
H00857 Certificado de Salud Mental 40.00 80.00
REUMATOLOGIA
20600 Artrocentesis 30.00 60.00
H00206 Infiltración articular (Reumatología) 40.00 80.00
ECOGRAFIA
76700 Ecografia Abdominal Superior 35.00 70.00
76885 Ecografia de Cadera 50.00 100.00
Página 24
93875 Doopler Carotideo - Yugular 70.00 140.00

H00495 Doopler Color Organo: Renal, Mama, Etc. 50.00 100.00
93307 Eco. Ecocardiografia 80.00 160.00
76645 Ecografia de Mamas 50.00 100.00
76536 Ecografia Partes Blandas (Cabeza y Cuello) 50.00 100.00
76856 Ecografia Pelvica o Ginecologica 30.00 60.00
76770 Ecografia Renal 40.00 80.00
76870 Ecografia Testicular (Escroto y Contenido) 50.00 100.00
76645 Ecografia de Tiroides 50.00 100.00
76872 Ecografia Transrectal 50.00 100.00
76506 Ecografia Cerebral Tranfontanelar 25.00 50.00
76817 Ecografia Transvaginal Obstetricia 40.00 80.00
76830 Ecografia Transvaginal (no obstetrica) 40.00 80.00
93965 Doopler Venoso de Miembro Sup. o Inf. Unilateral 100.00 200.00
76700 Ecografia Abdominal Completo 50.00 100.00
H00546 Ecografia de Hombro 60.00 120.00
H00547 Ecografia de Codo 60.00 120.00
H00548 Ecografia de Muñeca 60.00 120.00
H00706 Ecografia de Rodilla 60.00 120.00
H00707 Ecografia de Tobillo 60.00 120.00
76604 Ecografia de Torax 50.00 100.00
76805 Ecografia Obstetrica I, II, III Trimestre 30.00 60.00
93923 Doppler Arterial de Miembro Inf. y Sup. Unilateral 100.00 200.00
H00711 Doppler Venoso del Miembro Inf. y Sup. Unilateral 100.00 200.00
H00712 Doopler Color Vaso Intra Abdominales: Vena Porta, Arteria Hepatica, Arteria Esplenica 50.00 100.00
76831 Histerosonografia Transvaginal 70.00 140.00
78821 Biopsia 25.00 50.00
93307 Ecocardiograma 80.00 160.00
76805 Ecografia obstetrica 30.00 60.00
RAYOS X
74000 RX Abdomen Simple de Cubito (1) 47.00 94.00
73510 RX Cadera (1) 30.00 50.00
72040 RX Columna cervical frente y perfil (2) 32.00 64.00
74430 RX Cistografia (3) 64.00 128.00
74305 Rx Colangiografia Post operatorio (4) 88.00 176.00
43272 Colangiografia y/o Pancreatografia intraquirurgica (3 placas) 300.00 600.00
H01518 Colangiografia y/o Pancreatografia intraquirurgica Adicional (2 placas) 400.00 800.00
H01519 Colangiografia y/o Pancreatografia a traves de Cateter Existente (3 placas) 400.00 800.00
H01520 Colangiografia percutanea transhepatica (3 placas) 1,200.00 2400.00
75801 Linfangiografia Unilateral de Extremidad 700.00 1400.00
70250 Rx Craneo Frontal y Perfil B505(2) 30.00 60.00
72070 Rx Columna Dorsal Frente y Perfil (2) 45.00 90.00
H00219 Biopsia 600.00 1,000.00
Página 25
H00220 Rx Huesos Cara (2) 36.00 72.00

H00221 Rx Huesos largos (2) 30.00 60.00
72100 Rx Columna Lumbosacra F - P (2) 45.00 90.00
71100 Rx Parrilla Costal (1) 32.00 64.00
72170 Rx Pelvis (1) 30.00 60.00
72020 Rx Sacrocoxigeo (2) 30.00 60.00
72220 Rx Senos Paranasales (3) 30.00 60.00
71020 Rx Torax Frontal y Perfil (2) 50.00 100.00
71010 Rx. Torax Frontal (1) 30.00 50.00
74420 Rx Uretrografia Retrograda (3) 90.00 180.00
74400 Rx Urografia Excretora (4) 120.00 240.00
H00717 RX TELERADIOGRAFIA (1) 30.00 50.00
H00718 RX Costilla c/lado (2) 40.00 80.00
71120 RX Esternon (2) 40.00 80.00
70328 RX Articulacion Temporomaxilar F - L 50.00 100.00
70160 RX HUESOS PROPIOS NARIZ (2) 30.00 60.00
H00721 RX CAVUN (1) 30.00 50.00
70200 RX Orbitas (2) 32.00 64.00
Estudios de longitud de huesos (ortoroentgenograma, estudio de barrido " scanogram") (2
76040 80.00
placas) 160.00
H00723 RX Articulacion (2) 30.00 50.00
73020 RX Hombro Clavicula C/lado (1) 30.00 60.00
73060 RX Brazo y Humero(2) 30.00 60.00
73085 RX Codo(2) 30.00 60.00
73090 RX Antebrazo C/lado (2) 30.00 60.00
73100 RX Muñeca C/lado (2) 30.00 60.00
73120 RX Mano C/Lado (2) 35.00 60.00
73550 RX Muslo Femur (2) 30.00 60.00
73590 RX Pierna Cada Lado (2) 30.00 60.00
73560 RX Rodilla Cada Lado (2) 30.00 60.00
73600 RX Tobillo Cada Lado (2) 30.00 60.00
74220 RX Esofago (2) 60.00 120.00
74246 RX Estomago Duodeno (5) 80.00 160.00
73620 RX Pie Cada Lado (2) 30.00 60.00
72200 RX Articulacion Sacroiliaca (2) 42.00 84.00
74250 RX Transito Intestinal (4-5) 120.00 240.00
74280 RX Colon a Doble Contraste (4) 120.00 240.00
H00742 RX Artrografia (3) 200.00 400.00
76080 RX Fistulografia (3) 80.00 160.00
H00744 RX Flebografia (4) 120.00 240.00
H00746 RX Arteriografia Femor (4) 60.00 120.00
74740 RX Histerosalpingografia(5) 250.00 500.00
72221 RX Mielografia (6) 850.00 1,700.00
Página 26
H00003 Arco C de Cadera 600.00 1,200.00

H01484 Arco C de Columna por C/U 1,000.00 2,000.00
H00008 Arco C de Huesos Cortos 600.00 1,200.00
H00714 Arco C de Huesos Largos 600.00 1,200.00
H01484 Arco C de Articulacion 600.00 1,200.00
ANGIOGRAFIA
75980 Drenaje Biliar Percutaneo 899.00 1,798.00
75982 Drenaje Percutaneo 682.00 1,364.00
75989 Drenaje de Colecciones 734.00 1,468.00
73725 Angiografia de Mienbros Inferiores Unilateral 1,800.00 3,600.00
76360 Biopsia con Guia Tomografica 997.00 1,994.00
76003 Biopsia con Guia Ecografica 500.00 1,000.00
H01521 Biopsia Dirigida X fluoroscopia 600.00 1,200.00
H01522 Trifasico Higado 600.00 1,200.00
H01523 Trifasico Pancreas 600.00 1,200.00
75650 Angiografia Cervico Cerebral 1,800.00 3,600.00
77080 Densitometria Osea 75.00 150.00
77056 Mamografia bilateral 70.00 140.00
77055 Mamografia Unilateral 40.00 80.00
TOMOGRAFIA
76375 Reconstruccion de Tac 100.00 160.00
H00296 Informe Fuera de la Institucion 100.00 150.00
71270 TEM Torax C/C 250.00 480.00
74170 TEM Abdomen C/C 380.00 760.00
74150 TEM Abdomen S/C 240.00 480.00
70460 TEM Cerebral C/C 230.00 460.00
72130 TEM columna Dorsal C/C 300.00 530.00
72125 TEM columna Cervical S/C 250.00 500.00
70450 TEM Cerebral S/C 190.00 380.00
72128 TEM columna Dorsal S/C 250.00 500.00
72127 TEM columna Cervical C/C 300.00 530.00
72131 TEM Columna Lumbosacro S/C 250.00 500.00
72133 TEM Columna Lumbosacro C/C 300.00 530.00
7049001 TEM Cuello S/C 250.00 500.00
70492 TEM Cuello C/C 300.00 530.00
7320005 TEM de Brazo S/C 250.00 500.00
7320205 TEM de Brazo C/C 265.00 530.00
7320203 TEM de Antebrazo C/C 300.00 530.00
7320003 TEM de Antebrazo S/C 250.00 500.00
7055104 Perfusion Cerebral 400.00 700.00
7048005 TEM Hipofosis S/C 190.00 380.00
7048204 TEM Hiposis C/C 250.00 460.00
70486 TEM Macizo Facial S/C 250.00 500.00
Página 27
70488 TEM Macizo Facial C/C 265.00 530.00

70496 ANGIOTEM Cerebral 300.00 600.00
7370005 TEM de Muslo S/C 300.00 600.00
7370205 TEM de Muslo C/C 320.00 640.00
7370003 TEM de Pierna S/C 300.00 600.00
7370203 TEM de Pierna C/C 320.00 640.00
70480C TEM Conducto Auditivo Externo S/C 250.00 500.00
7048201 TEM Oido Externo, Medio o Interno C/C 265.00 530.00
7048001 TEM Oido Externo, Medio o Interno S/C 250.00 500.00
7048003 TEM Orbita S/C 250.00 500.00
7048202 TEM Orbita C/C 265.00 530.00
7219201 TEM Pelvis S/C (Abdominal Inferior) 250.00 500.00
75194 TEM Pelvis C/C (Abdominal Inferior) 265.00 530.00
7049002 ANGIOTEM de Carotidas 400.00 600.00
7048004 TEM Senos Paranasales S/C 220.00 440.00
7048003 TEM Senos Paranasales C/C 230.00 460.00
7125001 TEM Torax S/C 220.00 440.00
H00513 TEM cerebro VO S/C 230.00 460.00
H00514 TEM cerebro VO C/C 230.00 460.00
H00517 TEM Mastoideo C/C 270.00 540.00
H00518 TEM Mastoideo S/C 250.00 500.00
H00519 TEM Conducto Auditivo Externo C/C 265.00 530.00
7560501 ANGIOTEM Aortotoraxica 400.00 600.00
H00525 Colonoscopia Virtual (3 tomas) 400.00 700.00
75635 ANGIOTEM Aorto Abdominal 400.00 600.00
7125002 ANGIOTEM Cardiaca 500.00 700.00
H00522 ANTIOTEM Arterias Pulmonares 400.00 560.00
75710 Angio de Extremidad unilateral (4placas) 1,800.00 3,600.00
92975 Angiografia Coronaria Selectiva 1,500.00 3,000.00
7441502 UROTEM S/C 350.00 700.00
7441501 UROTEM C/C 365.00 730.00
H00527 ANGIOTEM de Vasos Iliacos 300.00 600.00
H00528 Estudio Trifasico de Higado 320.00 640.00
H00529 Estudio Trifasico de Pancreas 320.00 640.00
H00530 Estudio Trifasico de Suprarenales 320.00 640.00
7320206 TEM Hombro C/C 265.00 530.00
7320006 TEM Hombro S/C 250.00 500.00
73206 Angiotem de Miembro Superior Unilateral 500.00 1,000.00
H00536 TEM Cadera C/C 250.00 500.00
H00537 TEM Cadera S/C 200.00 400.00
TRAUMATOLOGIA
H00162 Colocación de yeso mayor 30.00 60.00
H00163 Colocación de yeso menor 15.00 30.00
Página 28
99199 Infiltración articular (Traumatología) 20.00 40.00

H00165 Reducc.colocacion yeso menor 15.00 30.00
H00166 Reducc.y colocacion yeso mayor 25.00 50.00
H00167 Reducción - luxación 12.00 24.00
29010 Aplicación de corse de yeso 100.00 200.00
29325 Aplicacion de yeso pelvipedio 100.00 200.00
26650 Fijacion percutanea de fractura carpometacarpiana 300.00 600.00
27216 Fijacion percutanea de fractura de pelvis 300.00 600.00
27235 Fijacion percutanea de fractura femoral proximal 500.00 1000.00
29075 Aplicacion de yeso corto de brazo o pierna (codo a dedo) 80.00 160.00
29085 Aplicacion de yeso de mano a antebrazo bajo (guante) 45.00 90.00
25606 Fijacion percutanea de fractura radial 300.00 600.00
25250 Remocion de implante 400.00 800.00
29700 Remocion de yeso (Traumatología) 30.00 60.00
57210 Reparacion quirurgica de desgarro 350.00 700.00
27217 Tratamiento abierto de de fractura pelvica y/o luxacion, incluye fijacion interna 700.00 1,400.00
27226 Tratamiento abierto de fractura acetabular 700.00 1,400.00
24685 Tratamiento abierto de fractura de olecranon 350.00 700.00
27822 Tratamiento abierto de fractura de tobillo 350.00 700.00
25515 Tratamiento abierto de fractura radial, incluye fijacion interna 300.00 600.00
23500 Tratamiento cerrado de fractura de clavicula sin manipulacion. 120.00 240.00
28490 Tratamiento cerrado de fractura de dedo gordo, falange o falanges; sin manipulacion 120.00 240.00
25630 Tratamiento cerrado de fractura de hueso carpiano; excepto escafoide 120.00 240.00
28450 Tratamiento cerrado de fractura de hueso tarsiano (excepto astragalo y calcaneo) o metatarsi 120.00 240.00
23600 Tratamiento cerrado de fractura de humero proximal 120.00 240.00
25505 Tratamiento cerrado de fractura radial o ulnar, con manipulacion 150.00 300.00
27750 Tratamiento cerrado de fractura tibial 120.00 240.00
27500 Tratamiento cerrado de frsctura femoral, sin manipulacion 120.00 240.00
23540 Tratamiento cerrado de luxacion de hombro 150.00 300.00
27552 Tratamiento Cerrado de Luxacion de Rodilla, con Anestesia 150.00 300.00
27550 Tratamiento Cerrado de Luxacion de Rodilla, sin anestesia 150.00 300.00
29882 Tratamiento artroscopia de meniscos 420.00 840.00
29876 Tratamiento Artroscopia de Ligamento de Rodilla 700.00 1,400.00
29820 Tratamiento Artroscopia de Ligamento de Hombro 700.00 1,400.00
29821 Tratamiento Artroscopia de Tendon de Hombro 420.00 840.00
27090 Protesis Total Primaria de Cadera 900.00 1,800.00
270901 Protesis Total Primaria de Rodilla 900.00 1,800.00
270902 protesis parcial primaria de cadera 550 1,100.00
H00795 Aplicacion de yeso toraco-braquial (tipo velpeau) 70.00 140.00
H00796 Aplicacion de Ferula en Antebrazo 20.00 40.00
H00797 Aplicacion de yeso de hombro a mano 70.00 140.00
H00798 Aplicacion de yeso de rodilla a dedos del pie 70.00 140.00
H00799 Aplicacion de yeso largo para la pierna (muslo a tobillo o dedos) 70.00 140.00
Página 29
H00800 enclavada intramedular de tibia 420.00 840.00

H00801 Enclavada Intramedular de Femur 420.00 840.00
H00802 Fijacion Externa de Tibia 300.00 600.00
H00803 Fijacion Externa de Femur 300.00 600.00
H00804 Fijacion Externa de Muñeca 300.00 600.00
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
H00498 Acceso venoso central CVC 50.00 100.00
H00499 Aspiracion de secreciones 15.00 30.00
H00500 Cardioversion 30.00 60.00
2659 Cateterismo vesical 15.00 30.00
H00501 Colocac cateter UANGANZ 60.00 120.00
H00502 Control de AGA 8.00 16.00
P-111 Desfibrilacion 60.00 120.00
H00503 Electrodos 30.00 60.00
H00504 Estadia 120.00 240.00
H00505 Interconsulta (UCI) 15.00 30.00
H00506 Intubación endotraqueal 30.00 60.00
H00507 Intubacion Gastrica 20.00 40.00
H00508 Línea arterial (colocación) 60.00 120.00
H00509 UCI-Nebulizacion 8.00 16.00
H00510 Presion venosa (pvc) 7.00 14.00
92950 Reanimacion cardiopulmonar 45.00 90.00
H00511 Traqueostomia 80.00 160.00
H00512 Ventilación mecánica 300.00 600.00
UROLOGIA
H00181 Cirugia mayor 180.00 360.00
H00182 Cirugia menor 80.00 160.00
52000 Citoscopia 60.00 120.00
55700 Biopsia puncion prostatica ecodirigida 60.00 120.00
54500 Biopsia punciòn testicular 80.00 160.00
54505 Biopsia Quirurgica de Testiculo (UNI O Bilateral) 150.00 300.00
50200 Biopsia Renal Percutanea 150.00 300.00
53670 Cateterismo ureteral 35.00 70.00
53600 Dilataciones uretrales 45.00 90.00
51700 Lavados vesicales 45.00 90.00
54420 Priapismo tratamiento quirurgico 220.00 440.00
51000 Punciòn vesical suprapubica 120.00 240.00
54160 Cirugia del Frenillo frenulectomia 80.00 160.00
54050 Papilos de Glande y meato, electrocoagulaciòn 18.00 36.00
53260 popilos uretrales, resecciòn quirurgica 18.00 36.00
53275 Prolapso uretral y caruncula uretral. Tratamiento quirurgico 250.00 500.00
Página 30
55175 Quiste de Escroto, tumor superficial, Extirpaciòn 220.00 440.00

53020 Meatotomia uretral, Meatoplastia 45.00 90.00
54700 Absceso urologico. Desbridamiento y drenaje (ESCROTAL) 45.00 90.00
50021 Absceso urologico. Desbridamiento y drenaje (PERIRENAL) 150.00 300.00
51080 Absceso urologico. Desbridamiento y drenaje (PERIVESICAL) 150.00 300.00
46050 Absceso urologico. Desbridamiento y drenaje (PERIRECTAL) 220.00 440.00
54152 Circuncisiòn. Fimosis 135.00 270.00
54660 Colocaciòn protesis testicular 370.00 740.00
54000 Parafimosis. Tratamiento quirurgico 100.00 200.00
55720 Prostatotomia trigono-cervico-prostatotomia 350.00 700.00
55250 Vasectomia Bilateral 150.00 300.00
54120 Amputaciòn parcial de pene 200.00 400.00
54830 Cirugia reparadora del Epididimo (quistes, estenosis, etc) 220.00 440.00
54300 Correcciòn quirurgica de incurvaciòn peneana 200.00 400.00
55060 Hidrocele unilateral. Tratamiento quirurgico 130.00 260.00
54645 Orquidopexia unilateral 200.00 400.00
54525 Orquidopexia bilateral 220.00 440.00
54520 Orquiectomia unilateral 150.00 300.00
55500 Quiste de Cordon. Extirpaciòn 150.00 300.00
51020 Talla vesical o cistostomia 170.00 340.00
54600 Torsiòn cordon espermatico. Tratamiento quirurgico 230.00 460.00
53000 Uretrotomia interna y externa 150.00 300.00
55530 Varicocele. Tratamiento quirurgico 150.00 300.00
50075 calculos, cuerpos extraños urologicos. Extracciòn por cistoscopia 150.00 300.00
51050 Cistolitotomia quirurgica 210.00 420.00
51860 Cistorrafia 110.00 220.00
54400 Colocaciòn protesis de pene 200.00 400.00
54860 Epididimectomia unilateral 230.00 460.00
54861 Epididimectomia bilateral 220.00 440.00
53443 Incontinencia urinaria. Operaciones por via vaginal con o sin cistouretrocele 350.00 700.00
38760 Linfadenectomia inguinal bilateral 200.00 400.00
50205 Lumbotomia exploradora. Biopsia 170.00 340.00
50040 Nefrostomia quirurgica 170.00 340.00
542201 Priapismo tratamiento quirurgico sin anastomisis vasculares 170.00 340.00
50280 Quiste Renal Tratamiento Quirurgico 300.00 600.00
55868 Resecciòn Transuretral de tumores vesicales 280.00 560.00
50860 Ureterectomia parcial 180.00 360.00
50660 Ureterectomia Total 220.00 440.00
50715 Ureterolisis 170.00 340.00
55831 Adenomectomia Prostatica 450.00 900.00
54125 Amputaciòn total de pene 200.00 400.00
50980 Calculos ureterales. Extracciòn por via endoscopica 180.00 360.00
51550 Cistectomia Parcial 380.00 760.00
Página 31
50120 Pielotomia 220.00 440.00

52601 Resecciòn Transuretral de Prostata 500.00 1,000.00
508601 Uretero Ureterostomia Mismo Lado 200.00 400.00
51535 Ureterocele. Tratamiento Quirurgico 170.00 340.00
57240 Cistocele mas operaciòn tratamiento incontinencia 380.00 760.00
53445 Incontinencia Urinaria en la Mujer. Operaciones por via Abdominal Vaginal con o sin Cistouretr 380.00 760.00
50240 Nefrectomia Parcial 230.00 460.00
50060 Nefrostomia Nefrolitotomia 230.00 460.00
50400 Pieloplastia 170.00 340.00
55810 Prostatectomia Total, Linfadenectomia 800.00 1,600.00
53400 Ureteroplastia. Ureteropielostomia 320.00 640.00
53430 Uretroplastia. Tratamiento Completo 120.00 240.00
51960 Enterocistoplastia 300.00 600.00
50930 Fistulas Vesicointestinales. Tratamiento Quirurgico 190.00 380.00
50234 Nefrectomia Bilateral 600.00 1,200.00
50230 Nefrectomia Radical Ampliada Linfadenectomia 700.00 1,400.00
50045 Nefroureterectomia Total 500.00 1,000.00
50820 Ureteroileostomia Cutanea (Bricker) 300.00 600.00
51590 Cistectomia Total o Radical mas Ureteroileostomia 800.00 1,600.00
51585 cistetomia total o radical mas ureteroileostomia cutanea 800.00 1,600.00
H00811 Cambio de sonda vesical 12.00 24.00
H00812 Cistoscopia Diagnostica Biopsia 80.00 160.00
H00813 Instalaciones intravesicales de Agentes Quimioterapicos 80.00 160.00
H00814 Electrocoagulaciòn Transuretral 200.00 400.00
H00815 Estenosis uretral. Tratamiento Quirurgico 170.00 340.00
H00816 Nefropexia 150.00 300.00
H00817 Orquiectomia Subalbuginea Bilateral 240.00 480.00
H00818 Traumatismo renal reparaciòn de roturas sin nefrectomia 200.00 400.00
H00819 Cuello Vesical Resecciòn por cualquier via 350.00 700.00
H00820 Fistulas Genitourinarias. Tratamiento quirurgico 200.00 400.00
H00821 Incontinencia Urinaria en la Mujer. Operaciones por via Abdominal 350.00 700.00
H00822 Nefrectomia Total 550.00 1100.00
H00823 Secuelas Hipospadias. Tratamiento Quirurgico 200.00 400.00
H00824 Ureterolitotomia 170.00 340.00
H00825 Diverticulectomia Vesical 200.00 400.00
H00826 Gangrena de Fournier. Tratamiento Quirurgico 200.00 400.00
H00827 Linfadenectomia radical retroperitoneal 300.00 600.00
H00828 Supraadrenalectomia 300.00 600.00
Página 32
CONVENIO
128.00
144.00
176.00
1,120.00
2,720.00
1,280.00
2,720.00
1,440.00
1,120.00
960.00
6,080.00
4,000.00
128.00
112.00
176.00
144.00
224.00
128.00
128.00
112.00
144.00
112.00
96.00
160.00
144.00
48.00
24.00
24.00
640.00
320.00
240.00
80.00
16.00
19.00
128.00
128.00
80.00
Página 33
CONVENIO
128.00
80.00
128.00
80.00
80.00
80.00
80.00
80.00
128.00
128.00
128.00
128.00
128.00
1,120.00
480.00
192.00
48.00
12.00
112.00
240.00
80.00
24.00
32.00
48.00
240.00
320.00
512.00
240.00
320.00
240.00
400.00
560.00
400.00
480.00
400.00
240.00
160.00
128.00
128.00
160.00
128.00
160.00
Página 34
CONVENIO
160.00
160.00
3200.00
1600.00
11,200.00
480.00
48.00
80.00
128.00
240.00
160.00
160.00
80.00
128.00
160.00
3,200.00
4,800.00
3,200.00
80.00
560.00
480.00
24.00
160.00
32.00
192.00
128.00
64.00
56.00
40.00
72.00
25.00
30.00
160.00
1,280.00
320.00
128.00
20.00
35.00
32.00
19.20
20.00
Página 35
CONVENIO
12.80
19.20
32.00
48.00
192.00
192.00
192.00
80.00
640.00
1,280.00
192.00
160.00
288.00
672.00
448.00
1,280.00
256.00
256.00
880.00
288.00
192.00
240.00
112.00
48.00
1,280.00
17.60
12.80
12.80
12.80
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
Página 36
CONVENIO
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
12.80
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
17.60
0.00
0.00
32.00
96.00
40.00
24.00
64.00
128.00
160.00
32.00
64.00
112.00
80.00
24.00
22.40
19.20
16.00
24.00
16.00
64.00
8.00
4.80
48.00
16.00
4.80
16.00
Página 37
CONVENIO
32.00
64.00
80.00
19.20
32.00
48.00
40.00
128.00
24.00
16.00
80.00
16.00
24.00
48.00
64.00
22.40
32.00
43.20
96.00
64.00
16.00
32.00
144.00
80.00
16.00
32.00
32.00
8.00
16.00
16.00
16.00
80.00
64.00
16.00
8.00
4.80
46.40
16.00
96.00
128.00
56.00
64.00
16.00
Página 38
CONVENIO
32.00
48.00
11.20
22.40
16.00
128.00
480.00
640.00
192.00
640.00
400.00
560.00
400.00
800.00
560.00
640.00
400.00
400.00
5,157.95
192.00
64.00
448.00
40.00
320.00
320.00
64.00
192.00
16.00
112.00
112.00
400.00
144.00
112.00
96.00
480.00
96.00
640.00
480.00
12.80
Página 39
CONVENIO
19.20
96.00
64.00
32.00
192.00
160.00
448.00
96.00
144.00
64.00
12.80
104.00
800.00
400.00
1,120.00
192.00
192.00
480.00
640.00
64.00
72.00
80.00
64.00
80.00
208.00
192.00
320.00
480.00
64.00
160.00
48.00
80.00
112.00
480.00
16.00
56.00
480.00
0.00
0.00
32.00
32.00
Página 40
CONVENIO
64.00
16.00
17.60
19.20
19.20
16.00
32.00
20.80
12.80
24.00
56.00
16.00
56.00
128.00
16.00
19.20
22.40
32.00
48.00
35.20
33.60
48.00
48.00
48.00
32.00
25.60
19.20
28.80
24.00
32.00
16.00
16.00
16.00
16.00
19.20
24.00
24.00
19.20
16.00
16.00
24.00
11.20
16.00
Página 41
CONVENIO
9.60
12.80
56.00
48.00
48.00
80.00
12.80
32.00
240.00
24.00
64.00
64.00
40.00
40.00
56.00
24.00
48.00
56.00
224.00
64.00
128.00
720.00
19.20
48.00
32.00
78.40
70.40
40.00
1440.00
160.00
24.00
28.80
56.00
80.00
24.00
19.20
72.00
48.00
16.00
24.00
16.00
9.60
Página 42
CONVENIO
12.80
9.60
11.20
19.20
8.00
12.80
24.00
9.60
9.60
9.60
9.60
11.20
19.20
32.00
25.60
24.00
19.20
19.20
38.40
48.00
36.80
40.00
40.00
72.00
46.40
65.60
56.00
48.00
40.00
56.00
48.00
56.00
60.80
80.00
80.00
80.00
80.00
80.00
72.00
48.00
49.60
60.80
Página 43
CONVENIO
9.60
35.20
56.00
40.00
32.00
64.00
19.20
32.00
20.80
24.00
16.00
19.20
12.80
24.00
19.20
16.00
24.00
24.00
32.00
16.00
11.20
11.20
11.20
16.00
16.00
16.00
19.20
19.20
19.20
16.00
16.00
16.00
16.00
24.00
16.00
11.20
11.20
16.00
11.20
11.20
11.20
Página 44
CONVENIO
11.20
11.20
16.00
16.00
12.80
8.00
16.00
24.00
16.00
11.20
19.20
19.20
24.00
24.00
24.00
24.00
16.00
24.00
16.00
17.60
11.20
11.20
96.00
320.00
352.00
240.00
480.00
240.00
240.00
24.00
192.00
64.00
48.00
128.00
48.00
12.80
5.60
160.00
640.00
640.00
Página 45
CONVENIO
800.00
640.00
560.00
560.00
560.00
560.00
560.00
560.00
560.00
120.00
480.00
240.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
480.00
160.00
192.00
192.00
192.00
128.00
320.00
240.00
240.00
192.00
240.00
24.00
24.00
8.00
19.20
24.00
192.00
48.00
Página 46
CONVENIO
96.00
24.00
70.40
48.00
136.00
64.00
24.00
56.00
19.20
11.20
32.00
56.00
192.00
64.00
112.00
48.00
22.40
19.20
12.80
64.00
48.00
16.00
16.00
24.00
112.00
24.00
80.00
56.00
24.00
72.00
56.00
56.00
12.80
72.00
17.60
24.00
80.00
480.00
480.00
32.00
17.60
35.20
48.00
Página 47
CONVENIO
24.00
64.00
48.00
64.00
64.00
24.00
48.00
48.00
80.00
96.00
96.00
112.00
96.00
96.00
96.00
96.00
96.00
96.00
96.00
96.00
128.00
96.00
96.00
96.00
104.00
104.00
32.00
120.00
48.00
48.00
48.00
120.00
56.00
56.00
56.00
64.00
56.00
104.00
88.00
80.00
19.20
19.20
48.00
Página 48
CONVENIO
48.00
48.00
80.00
64.00
96.00
96.00
96.00
96.00
120.00
64.00
96.00
96.00
400.00
128.00
400.00
320.00
112.00
17.60
96.00
112.00
19.20
400.00
240.00
400.00
400.00
400.00
128.00
128.00
320.00
320.00
64.00
64.00
24.00
24.00
32.00
32.00
24.00
16.00
24.00
56.00
128.00
56.00
128.00
Página 49
CONVENIO
24.00
24.00
96.00
96.00
96.00
48.00
48.00
48.00
24.00
48.00
12.80
96.00
24.00
24.00
48.00
48.00
48.00
128.00
128.00
128.00
128.00
48.00
48.00
24.00
48.00
56.00
64.00
56.00
56.00
128.00
48.00
24.00
400.00
128.00
56.00
56.00
56.00
24.00
56.00
48.00
56.00
24.00
24.00
Página 50
CONVENIO
64.00
128.00
240.00
128.00
128.00
56.00
64.00
240.00
128.00
128.00
128.00
96.00
56.00
72.00
240.00
240.00
240.00
128.00
400.00
240.00
240.00
56.00
240.00
480.00
240.00
240.00
240.00
480.00
240.00
128.00
128.00
480.00
128.00
128.00
480.00
24.00
24.00
24.00
480.00
480.00
128.00
48.00
48.00
Página 51
CONVENIO
72.00
96.00
128.00
48.00
240.00
128.00
128.00
48.00
128.00
48.00
128.00
56.00
24.00
72.00
24.00
48.00
24.00
24.00
56.00
48.00
24.00
12.80
19.20
24.00
480.00
128.00
480.00
720.00
800.00
560.00
800.00
128.00
800.00
560.00
800.00
56.00
752.00
240.00
800.00
160.00
480.00
800.00
Página 52
CONVENIO
800.00
48.00
480.00
96.00
144.00
112.00
144.00
480.00
48.00
24.00
32.00
96.00
24.00
288.00
128.00
192.00
320.00
240.00
160.00
320.00
320.00
400.00
240.00
400.00
400.00
448.00
240.00
48.00
160.00
64.00
19.20
320.00
192.00
480.00
160.00
480.00
480.00
192.00
480.00
320.00
320.00
1120.00
Página 53
CONVENIO
480.00
128.00
64.00
128.00
64.00
240.00
192.00
320.00
128.00
56.00
56.00
72.00
24.00
56.00
80.00
48.00
320.00
192.00
64.00
64.00
240.00
320.00
480.00
480.00
480.00
96.00
144.00
640.00
32.00
24.00
16.00
3.20
24.00
24.00
19.20
16.00
24.00
160.00
240.00
11.20
96.00
Página 54
CONVENIO
11.20
72.00
72.00
16.00
16.00
128.00
24.00
48.00
48.00
48.00
24.00
24.00
48.00
16.00
16.00
16.00
56.00
12.80
24.00
24.00
19.20
120.00
16.00
80.00
0.00
160.00
24.00
24.00
0.00
0.00
112.00
24.00
24.00
16.00
112.00
2.40
3.20
2.40
48.00
0.24
3.20
19.20
Página 55
CONVENIO
0.00
40.00
11.20
32.00
2.40
0.00
0.48
400.00
0.00
24.00
11.20
4.80
24.00
192.00
320.00
560.00
128.00
32.00
19.20
32.00
19.20
48.00
16.00
19.20
24.00
12.80
16.00
32.00
112.00
240.00
48.00
48.00
32.00
64.00
48.00
64.00
56.00
80.00
Página 56
CONVENIO
112.00
80.00
128.00
80.00
80.00
48.00
64.00
80.00
80.00
80.00
40.00
64.00
64.00
160.00
80.00
96.00
96.00
96.00
96.00
96.00
80.00
48.00
160.00
160.00
80.00
112.00
40.00
128.00
48.00
75.20
48.00
51.20
102.40
140.80
480.00
640.00
640.00
1920.00
1120.00
48.00
72.00
960.00
Página 57
CONVENIO
57.60
48.00
72.00
51.20
48.00
48.00
48.00
80.00
48.00
144.00
192.00
48.00
64.00
64.00
80.00
48.00
48.00
51.20
128.00
48.00
48.00
48.00
48.00
48.00
48.00
56.00
48.00
48.00
48.00
48.00
96.00
128.00
48.00
67.20
192.00
192.00
320.00
128.00
192.00
96.00
400.00
1360.00
Página 58
CONVENIO
960.00
1600.00
960.00
960.00
960.00
1438.40
1091.20
1174.40
2880.00
1595.20
800.00
960.00
960.00
960.00
2,880.00
120.00
112.00
64.00
160.00
120.00
400.00
608.00
384.00
368.00
480.00
400.00
304.00
400.00
480.00
400.00
480.00
400.00
480.00
400.00
424.00
480.00
400.00
640.00
304.00
400.00
400.00
Página 59
CONVENIO
424.00
480.00
480.00
512.00
480.00
512.00
400.00
424.00
400.00
400.00
424.00
400.00
424.00
550.00
352.00
368.00
352.00
368.00
368.00
432.00
400.00
424.00
550.00
640.00
550.00
620.00
550.00
2,880.00
2,400.00
560.00
584.00
480.00
512.00
512.00
512.00
424.00
400.00
800.00
400.00
320.00
48.00
24.00
Página 60
CONVENIO
32.00
24.00
40.00
19.20
160.00
160.00
480.00
480.00
800.00
128.00
72.00
480.00
640.00
48.00
560.00
1120.00
1120.00
560.00
560.00
480.00
192.00
192.00
192.00
192.00
192.00
240.00
192.00
192.00
240.00
240.00
240.00
672.00
1,120.00
1,120.00
672.00
1,440.00
1,440.00
880.00
112.00
32.00
112.00
112.00
112.00
Página 61
CONVENIO
672.00
672.00
480.00
480.00
480.00
80.00
24.00
48.00
24.00
96.00
12.80
96.00
48.00
192.00
24.00
48.00
32.00
96.00
12.80
11.20
72.00
128.00
480.00
192.00
288.00
128.00
96.00
96.00
128.00
240.00
240.00
56.00
72.00
72.00
352.00
192.00
128.00
28.80
28.80
400.00
Página 62
CONVENIO
352.00
72.00
72.00
240.00
240.00
352.00
216.00
592.00
160.00
560.00
240.00
320.00
352.00
320.00
208.00
320.00
352.00
240.00
240.00
272.00
368.00
240.00
240.00
240.00
336.00
176.00
320.00
368.00
352.00
560.00
320.00
272.00
272.00
272.00
480.00
448.00
288.00
352.00
272.00
720.00
320.00
288.00
608.00
Página 63
CONVENIO
352.00
800.00
320.00
272.00
608.00
608.00
368.00
368.00
272.00
1280.00
512.00
192.00
480.00
304.00
960.00
1120.00
800.00
480.00
1280.00
1280.00
19.20
128.00
128.00
320.00
272.00
240.00
384.00
320.00
560.00
320.00
560.00
880.00
320.00
272.00
320.00
320.00
480.00
480.00
Página 64
Página 65
TARIFARIO 2018
TAMIZAJE
VIH 48.00
HEPATITIS "B" 49.60
HEPATISTIS "C" 60.80
HBs-ag 56.00
CHAGAS 40.00
SIFILIS 48.00
GOTA GRUSA 16.00
HTLV-1 56.00
PRUEBA DE COOMBS 28.80
AXEMEN DE DONANTE
PRUEBA COMPATIBILIDAD 24.00
HEMOGLOBINA 11.20
HAMATOCRITO 9.60
GRUPO SANGUINEO 12.80
FACTOR RH 9.60
TOTAL 470.40

Tarifario 2018 Convenios

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarifario 2018 Convenios

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TARIFARIO INSTITUCIONAL

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

64413 Bloqueo del Plexo Cervical 80.00 160.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00384 Constancia de Presentacion de Tesis Universidades Particulares 100.00 200.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

15851 Retiro de puntos Cirug.General) 8.00 16.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00577 Neurocirugia 11.00 22.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H01496 Observacion en Sala de Emergencia menor 6 horas 20.00 40.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H01514 Curacion Mediana 20.00 40.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

99285 Atencion de Emergencia, Prioridad IV 12.00 24.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

85102 Toma muestra medula osea 40.00 80.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

87172 Test de Graham 6.00 12.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

86900 Grupo Sanguineo 8.00 16.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00464 Psicomotricidad 7.00 14.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

62145 Craneo plastia (autologa/maya de titanio) 500.00 1,000.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00232 Obturación Res Luz compuesta 60.00 120.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

42310 Drenaje intraoral de absceso de glandula submaxilar o sublingual 30.00 60.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

D1550 Re-cementacion de mantenedor de espacio 15.00 30.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

D7983 Cierre de fistula salival 45.00 90.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

21490 Tratamiento abierto de luxación de articulación témporomandibular 500.00 1,000.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00810 Catarata + Implante Lente Intraocular(Incision Pequeña) - Minima 300.00 600.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

94760 Oximetria no Invasiva 7.00 14.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00341 Reposicion x daños ocasionados

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

93875 Doopler Carotideo - Yugular 70.00 140.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00220 Rx Huesos Cara (2) 36.00 72.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00003 Arco C de Cadera 600.00 1,200.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

70488 TEM Macizo Facial C/C 265.00 530.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

99199 Infiltración articular (Traumatología) 20.00 40.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

H00800 enclavada intramedular de tibia 420.00 840.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

55175 Quiste de Escroto, tumor superficial, Extirpaciòn 220.00 440.00

CODIGOS DESCRIPCION GENERAL PARTICULAR

50120 Pielotomia 220.00 440.00

Anda mungkin juga menyukai