Resumo – Doenças Anorretais

Doenças do Assoalho pélvico

Prolapso Retal
O prolapso retal é caracterizado pela exteriorização de toda a espessura do reto
através do ânus, que se dá, em geral, por fraqueza das estuturas intestinais e pélvicas. É 6
vezes mais comuns em mulheres e ocorre principalmente após a sétima década. Em
crianças, está associado a fibrose cística.

Queixas principais: sensação de massa anal, sangramento e alteração dos hábitos

intestinais (constipação ou incontinência fecal), desconforto ou sensação de evacuação
incompleta durante a defecação e esforço excessivo.

A avaliação pré-operatória deve estabelecer extensão do prolapso e condições

associadas.

Exames complementares: Endoscopia: exclui proctite, impactação fecal, pólipos

retais e colite cística profunda; Manometria anal - confirma o grau de lesão do esfíncter
medindo pressão de contração e repouso; US anal pode revelar defeitos anatômicos
ocultos; Eletromiografia do assoalho pélvico diferencia fontes anatômicas e neurogênicas;
Latência Motora Terminal do Nervo Pudendo (LMTNP): prediz a probabilidade de um
reparo bem sucedido.

Tratamento clínico: Agentes para dar consistência ao bolo fecal e fibras podem ser
usados como coadjuvantes no tratamento.

Tratamento cirúrgico: Via transabdominal - mais agressiva, menor taxa de recidivas,

indicada para pacientes jovens. Via transperineal - recuperação mais rápida , alta
incidência de recidiva, indicada para pacientes com outras comorbidades e idosos.

Incontinência Fecal
É necessário distinguir entre incontinência fecal verdadeira ou grave (perda
completa de fezes sólidas) e incontinência mínima ou leve (saída ocasional de fezes por
extravasamento ou urgência). As principais causas são lesões obstétricas, lesões
traumáticas e prolapso retal. Pode ainda ser causada por procedimentos cirúrgicos
prévios, dilatação forçada do canal anal. Está associada frequentemente a incontinência
urinária.

Diagnóstico clínico: A avaliação deve incluir alterações gastrointestinais

associadas. O exame físico deve confirmar tônus fraco em repouso e alteração da
pressão de compressão ou um ânus dilatado, e possivelmente presença de cicatrizes ou
deformidades e excluir prolapso, hemorróidas ou causas associadas.

Tratamento clínico: reservado para incontinência leve, com defeitos anatômicos

reparáveis não identificados. É constituído por dieta e medicamentos para retardar o
transito e melhorar consistência das fezes. Outra opção é o treinamento para fortalecer
musculatura anal - biofeedback.
 Tratamento cirúrgico: A escolha mais comum é pela esfincteroplastia de
superposição. Entretanto as taxas de falha em cinco anos são de 50%. Outras técnicas
mais recentes que podem ser associadas são a estimulação do nervo sacral, o uso de
radiofrequência no canal anal e a colocação de esfíncter artificial .

Doenças anorretais benignas mais comuns

Hemorroidas
No canal anal normal há formações proeminentes, altamente vascularizadas que
formam um adensamento submucoso espessado contendo músculo liso e tecido
conjuntivo elástico. Eles estão localizados nos quadrantes laterais esquerdo, anterior direito
e posterior direito do canal para auxiliarem na continência anal. O termo hemorroidas
deve ser restrito às situações clínicas nas quais estas protuberâncias são anormais e
produzem sintomas.

Classicamente, as hemorroidas são divididas em internas ou externas dependendo

do fatode se localizarem acima ou abaixo da linha pectínea respectivamente. As
hemorroidas internas são originadas no plexo hemorroidário superior; já as hemorroidas
externas têm origem no plexo hemorroidário inferior e são recobertas por tecido
escamoso, que contém grande quantidade de terminações sensitivas, explicando a
possibilidade de sensação dolorosa nessa modalidade de hemorroida.

Acerca do quadro clínico, há queixas de hemorragia, desconforto anal, prolapso,

prurido e mucorreia. Em 50% dos casos pode haver prolapso. Ao exame físico, realizaa
inspeção estática e dinâmica com manobra de Valsava, para identificar os mamilos
hemorroidários e diferenciar prolapsos. À palpação, avaliar tônus do esfíncter anal,
presença de trombos, pólipos, tumores.

Exames complementares: Anuscopia, Retossigmoidoscopia (para identificar

mamilos e lesões associadas)

O diagnóstico é feito pela clínica + exame proctológico com retossigmoidoscopia

(e colonoscopia, se suspeita de lesões associadas.

Diagnóstico Diferencial: Plicomas, papila anal hipertrófica, fissura anal, prolapso

mucoso, procidência retal pequena, concliloma, pólipo pediculado, tumores, varizes
anorretais da hipertensão portal, hemangiomas e melanoma anal.

O tratamento pode ou não ser cirúrgico, a depender do tipo e gravidade dos

sintomas.

Fissuras Anais
A fissura anal é uma úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal, localizada
entre a margem anal e a linha denteada. É uma condição frequente que causa
sofrimento do paciente pela dor. Geralmente, essa fissura acomete adultos jovens ou de
meia-idade e também crianças e idosos. Ambos os sexos são acometidos na mesma
proporção, com a fissura geralmente localizada na linha média posterior. O segundo sítio
mais frequente da fissura é a linha média anterior, correspondendo a 1-15% dos homens e
10-45% das mulheres acometidas por essa afecção. Alguns estudos têm demonstrado que,
após a fase aguda da fissura, a cronicidade se deve a uma anormalidade do esfíncter
anal interno, por um aumento de sua pressão de repouso, levando a uma contração
aumentada constante.
 O sintoma cardinal da fissura anal é a dor na região anal. Ao exame físico, as
fissuras agudas serão de apresentação superficial. As fissuras crônicas podem apresentar
endurecimento de suas bordas, plicoma sentinela, papila hipertrófica e/ou relativa
estenose anal reacional a um espasmo ou fibrose de esfíncter interno.

Vale lembrar que fissuras de apresentação atípica (múltiplas, de localização

diferente da linha média, grandes ou irregulares) devem levantar a suspeita para outras
condições, tais como: manifestação anal de doença inflamatória intestinal (Crohn),
neoplasias (carcinomas, leucemia), trauma, tuberculose ou doenças venéreas (sífilis).

Tratamento não cirúrgico: Nitratos tópicos, bloqueadores de canal de cálcio

(menor pressão de repouso do esfíncter anal interno), Injeções de toxina botulínica.
Cirúrgico: Esfincterectomia Lateral Interna (aberta ou fechada).

Abscesso Anorretal
Os abscessos anorretais são processos supurativos agudos caracterizados por
coleções purulentas oriundas da infecção das glândulas anais e obstrução de seus
ductos. Com base na etiopatogenia comum, os abscessos e as fístulas dessa região são
considerados fases distintas de uma mesma afecção. Dessa forma, a fase aguda é
representada pelo abscesso, sendo a fístula a manifestação da forma crônica da doença.
Determinar a localização exata do abcesso é fundamental para que se planeje a
estratégia de tratamento. Podem ser: perianais, isquiorretais, interesfincterianos, supra-
elevadores, submucosos.

A intensidade e o tipo dos sintomas variam de acordo com o tamanho e a

localização do abscesso. Dor perianal exacerbada pela deambulação, pelo ato de
sentar e pela evacuação, associada à induração na região perianal, é o principal
sintoma, sobretudo nas coleções superficiais.

Ao exame físico, os abscessos superficiais apresentarão sinais flogísticos em região

perianal. Abscesso Isquiorretal, pode presentar coleção bilateral. Os supraelevadores e
interesfincretianos são mais difíceis de se identificar ao exame físico e podem ser
decorrentes de processos infecciosos intraperitoneais, sendo necessária a utilização de
métodos de imagem (US, TC e RMN). Em casos duvidosos, pode ser necessário uma
punção por agulha fina guiada por métodos de imagem.

O tratamento é a drenagem cirúrgica e deve ser feita logo que o abscesso seja
identificado. Nas drenagens, 50% podem se resolver e 50% podem desenvolver fístulas,
descritas a seguir.

Fístula Anal
A fístula anal é afecção caracterizada pela comunicação anormal entre o epitélio
intestinal (canal anal ou reto) e a pele, e a presenta como principal sintoma a drenagem
de secreção seropurulenta, com odor fétido pela região perianal.

As fístulas anorreta is cursam com um ou vários orifícios externos ou internos, que

podem ser uni ou bilaterais, anteriores, posteriores ou laterais. Além disso, elas apresentam-
se com um ou múltiplos trajetos, relacionados com uma ou múltiplas criptas anais.

Classicamente, uma fístul a é considerada completa quando se reconhecem na

sua constituição: um orifício externo, um trajeto e um orifício interno. Este último é
representado pela cripta anal acometida. Quando não se identifica o orifício interno ou
externo, a fístula é considerada incompleta e denominada sinus.
 A fístula posterior com dois orifícios cutâneos laterais, que drenam para um único
trajeto, em correspondência com a cripta mediana posterior, é denominada fístula em
ferradura. São chamadas fístulas complexas as que tiverem trajeto alto na anatomia, as
fistulas em ferradura e quando houver múltiplos orifícios externos.

Quando a drenagem se faz diretamente do espaço interesfincteriano para a pele

perineal, as fístulas são denominadas sub cutâneas. Quando a drenagem se faz no
sentido medial, em direção ao canal anal, são denominadas submucosas, sendo
geralmente incompletas, por não possuírem o orifício externo .

Ao exame físico deve-se tentar identificar orifícios, trajetos e localização. Ao toque,

identificar depressão ou irregularidade ao nível da linha pectínea (orifício interno). Avaliar
tônus muscular esfincteriano. Pode ser necessária a realização de manometria ou
elefromiografia para avaliar tal tônus e ponderar o risco de incontinência fecal pós-
operatoria. A anorretossigmoidoscopia identifica a cripta acometida e afasta doenças
associadas.

O tratamento é sempre cirúrgico e visa eliminar a fístula, prevenir a recorrência e

preservar a continência anal.

Cisto Pilonidal
A doença pilonidal sacrococcígea consiste na ocorrência de infecção no
subcutâneo do sulco interglúteo. Mais comum em jovens adultos do sexo masculino.
Evidências sugerem maior incidência em indivíduos com mais pelo corporal, obesos,
aqueles com sulco interglúteo profundo e com história de furúnculos em outras partes.

Os cistos pilonidais são seios epiteliais cheios de pelos localizados no sulco

interglúteos e que costumam infectar e gerar abcesso e seu tratamento é a excisão
simples ou completa com a aplicação de retalhos cutâneos, de acordo com a gravidade
dos sintomas.

Fontes:
RODRIGUES G, MACHADO M.C.C., RASSLAN S. Clínica Cirúrgica FMUSP. Editora
Manole, 2008.

Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 19ª ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2014.