KEMENKES POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK
===========================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI

DEPARTEMEN KESEHATAN RI NOMOR RM :………...………………

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN : ……...………………..
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : ………………..……...
JENIS KELAMIN : ………………..………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI Tgl masuk rawat : ……………………..
Tgl Pengkajian : ……………………..
Dokter yang merawat : Cara masuk : □ IRJ
……………………................................. □ Unit Emergensi
Perawat Primer : □ Dokter Pribadi
……………………..................................
RIWAYAT BAYI:
1 Apgar Score : ……… .Berat Badan: ............gram/kg Panjang Badan: ....... ..Cm
Jenis Kelamin : ......................................
Komplikasi Kelahiran:
□ Tidak ada □ HR Fetus abnormal
□ Aspirasi Meconium □ Prolaps uteri
Lain-Lain……………………………………...………………………
…....……………………………………………..………………………
RIWAYAT KEHAMILAN :
2 Usia kehamilan:.................... mg
Gravida:..........Para:...................Abortus:................( G P A )
Kelahiran : □ Spontan
□ Operasi Sectio Saecaria
Alasan: …………....……………………………………………..
Komplikasi kehamilan:
□ Tidak ada □ Preeklamsi/toxemia
□ Prenatal care □ Suspect sepsis
□ Abortio/placenta previa □ Pre/post term
Lain-lain: ………….…………………………………………...…………
…………….…………………………………………...………
PENGKAJIAN FISIK:
3 1. Reflex-reflex:
Menangis : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…....….......
Sucking (mengisap) : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan….....……..
Rooting (menoleh) : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…....……...
Grasp (menggenggam): □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…..............
Babinski : □ Negatif □ Positif Kelainan sebutkan……......…
Moro : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan……..........
Tonik neck : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…..............

2. Kekuatan aktivitas: □ Aktif □Tenang □ Lethargie □Flaccid

□ Paralisis □Tremor □ Aktifitas kejang

3. Kepala / leher: Lingkar kepala :……… Cm

a . Fontanel : □ Lunak □ Keras
□ Datar □ Cembung □ Cekung
b. Muka/wajah : □ Simetris □ Asimetris
c. Bentuk kepala : □Normal □ Caput Susidaneum □Cephalohematoma

4. Mata : □ Bersih □ Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan
a. Telinga : □ Normal □ Abnormal
b. Hidung : □ Simetris □ Obstruksi □ Cuping Hidung
c. Palate : □ Normal □ Abnormal

6. Abdomen:
a. □Lunak □ Keras □ Datar
b. Lingkar perut: ……… Cm
c. Liver : □ dibawah < 2 Cm batas rusuk kanan
□ dibawah > 2 Cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. □ Simetris □ Asimetris
b. □ Retraksi
c. Klavikula: □ Normal □ Abnormal

8. Paru-paru
a.Suara napas bilateral : □ Sama □ Tidak sama
b.Suara napas terdengar: □ diseluruh daerah paru □ Tidak terdengar
□ Berkurang
c. Suara napas: □ Bersih □ Ronhi □ Rales □ Wheezing □ Grunting
d. Pernafasan : □ Spontan : RR........... X/mnt, O2 ............... l
□ Ventilator : CPAP................., MV..........., FIO2.............................
PIP/PEEP..........., RR............ X/mnt

9. Jantung :
a. Bunyi : □ Reguler □ Irreguler □ Murmur
b. HR : .............. X/mnt
c. Capillary refill : .........................

10. Ekstremitas:
a. □ Menggerakkan semua ekstremitas □ ROM terbatas
Tidak dapat dikaji

b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R
Brachial L
Femoral R
Femoral L

c. Atas dan bawah: □ Sama □ Tidak sama

11. Umbilicus : □ Normal □ Abnormal □ Radang □ Basah □ Kering

Jumlah pembuluh darah......................................................................

12. Genitalia : □ Normal wanita □ Normal laki-laki □ Ambiguos

Kelainan ............................................................................................

13. Anus : □ Patent □ Imperforate

14. Spine : □ Normal □ Abnormal

 15. Kulit :
a. Warna pink Pallor Joundice Cyanosis
b. Rash Ecchymosis Petechiae Pustul
c. Tanda lahir
d. Lembab Kering
e. Turgor : Baik Sedang Buruk
f. Lanugo Vernix Caseosa

16. Temperatur:
a. Ruangan : .............. ◦C , Incubator ............◦C
b. Tubuh : .............. ◦C

4. RIWAYAT SOSIAL:
1. Nama Orangtua : ................................................................................................
2. Alamat : ................................................................................................
3. Telephone : ................................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................................
5. Genogram :...............................................................................................
6. Informasi Lain : ................................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................

5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG: ..................................................................................................................
.................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Jakarta, ......................................
Perawat Yang Mengkaji

.....................................................
 DATA FOCUS
Nama Klien / Umur :......................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :......................................................................................................

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :..................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

No DATA ETIOLOGI MASALAH

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA
Masalah) JELAS
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)
Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan
Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu
 E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur :...............................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...............................................................................................

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam
 SB/ANAK/17

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK
===========================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
(BEDAH, INFEKSI DAN NON INFEKSI)

DEPARTEMEN KESEHATAN RI NOMOR RM ………………………………………

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN ………………………………………
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN ………………………………………
JENIS KELAMIN ………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat ………………………………………
PD ANAK Tgl Pengkajian ………………………………………

Dokter yang merawat : Cara masuk : IRJ

Perawat Primer : Unit Emergensi
Dokter Pribadi

A PENGKAJIAN:
. 1. Data Biografi
a. Identitas Klien
- Nama Klien (Initial) ……………….………............................
……………………………………………
- Nama Panggilan ………………………….......................
……………………………………………..
- Tempat, tanggal Lahir ……………………………...............................
…………………………………….
- Pendidikan …………………………………...............
…………………………………………..
- Jenis Kelamin………………………………………………………………………..
- Agama……………………………………………………………………………….
- Suku Bangsa…………………………………………………………………………
- Bahasa yang digunakan……………………………………………………………..

b. Identitas Orangtua/Wali (Initial)

Identitas Ibu Bapak Wali

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku / Bangsa
Alamat Rumah ………………………..………………………………………
Yang mudah di ………………………………..………………………………
hubungi ……………………………………..…………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………..………

2. Resume:
( Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu,
masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah
dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa).
……………………………………………………………………..
……………………….............................................................................................................
.................…..
 …………………………………………………………………….
………………………….........................................................................................................
........................
……………………………………………………………………….………………………

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
(dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus tertentu: neonatus dan bayi)

1. Ante Natal:
1). Kesehatan Ibu Waktu Hamil Ya Tidak Ket
a. Hiperemesis Gravidarum
b. Perdarahan Pervagina
c. Anemia
d. Penyakit Infeksi
e. Pre Eklamsi / Eklamsi
f. Gangguan Kesehatan
2). Pemeriksaan Kehamilan
a. Teratur
b. Diperiksa oleh
c. Tempat Pemeriksaan
d. Hasil Pemeriksaan
e. Immunisasi
3). Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan: ……………………………………...
……………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………..…....
……………………………………………………………………………..…....

2. Masa Natal:
a. Usia kehamilan saat kelahiran :………………………………………..…….
b. Cara persalinan normal ……………………………………………….……..
c. Cara persalinan tidak normal …………………………………………….….
d. Ditolong oleh………………………………………………………..…….…
e. Keadaan bayi saat …………………………………………………..….……
f. BB, TB, Lingkar kepala Saat Lahir ………………………………..….……
g. Pengobatan yang didapat………………………………………..…………...
…………………………………………………………………..……….……
………………………………………………………………..…………..…..
………………………………………………………………..………….……
3. Neonatal
a. Cacat congenital ……………………………………….……………………
b. Ikterus …………………………………………………..………….. ……..
c. Kejang …………………………………………………….………………..
d. Paralisis …………………………………………………….……………..….
e. Perdarahan ………………………………………………….………….... ….
f. Trauma persalinan …………………………………………….………...……
g. Penurunan BB ………………………………………………….……..……..
h. Pemberian minum ASI …………………………………………….……..…
i. Lain-lain ………………………………………………………….…….……
………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Apakah ada gangguan dalam proses

tumbuh kembang anak (jelaskan) :
…………………………………………………….......................................…………..
…………………………………………………………..
 ………………………………….......................................................................................
...............................................
…………………………………………….…………..
………………………………….......................................................................................
....................................................
………………………………………………….….…….………………………..…..
….......................................................................................................................................
...
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita:
……………………………................................................……………..…..….
………………………………………………………………………………………...
….......................................................................................................................................
..
………………………………………………………………………………………...
….......................................................................................................................................
...
……………………………………………………………………………………...
……...................................................................................................................................
.......
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
d. Pernah dirawat di rumah sakit:
…………………………………...............................................………………………...
…………………………………………………………………………………...
………...............................................................................................................................
...........
....................…………..
…………………………………………………………………………………...............
...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
e. Obat-obatan: ………………………………….................
…………………………………….………
…………………………………………………………………………………..
…………...........................................................................................................................
...........
…………………………………………………………………………………..
…………...........................................................................................................................
............
……………………………………………………………………………………...
………...............................................................................................................................
.......
f. Tindakan (Misalnya: obat):………………………...............................
………………………………….…….
……………………………………………………………………………….………….
…......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................................................................….
………………………………………………………………………………………..
……...................................................................................................................................
...
g. Allergi: ………………………………………………..........
……………………………………
………………………………………………..
…………………………………………….......................................................................
...............................................................
………………………………………..
……………………………………………………...........................................................
...........................................................................
 ……………………………………………………………………..
……………………….......................................................................................................
...............................
h. Kecelakaan: ………………………………………………………..................
………………………
………………………………………………………………………………………...
….......................................................................................................................................
...
……………………………………………………………………..
……………………...........................................................................................................
............................…
…………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
……………………………………………………..
………………………………………...............................................................................
.......................................................
………………..
…………………………………………………………………………….......................
...............................................................................................................
i. Immunisasi: …………………………………………………………………...............
…………...…
…………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................................................................….
………………………………………………………………………………….............
j. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat):
………………………………………................................................................
……………………………………………………………..
………………………………...........................................................................................
...........................................
…………………………………………………..
…………………………………………...........................................................................
...........................................................
…………………………………………………………………………………………...
...........................................................................................................................................
….

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:

a. ASI dan atau susu buatan:

1. Lamanya pemberian …………………………….……………….
2. Waktu pemberian ……………………………………………..
3. Jenis susu buatan …………………………………………….
4. Adakah kesulitan ……………………………………….
……………………………………………
…….
b. Makanan Padat:
1. Kapan mulai diberikan …………………………………………….
2. Cara pemberian ………………………………………….
……………………………………………
….
c. Vitamin:
1. Jenis Vitamin …………………………………………….
2. Berapa lama diberikan …………………………………………….
d. Pola makanan dan minum
1. Frekwensi makan ……………………………………………..
2. Jenis makanan …………………………………………..…
3. Makanan yang disukai ………………………………………….….
4. Allergi makanan ………………………………………….…
5. Kebisaan makan
 a. Bersama keluarga ………………………………..
b. Makan sendiri ……………………………………………..
c. Disuapi oleh ……………………………………………..
d. dll ……………………………………………
…………….
6. Waktu makan …………………………………………….
7. Jumlah minum/hari …………………………………………….
8. Frekwensi Umum …………………………………………….
9. Kebiasaan minum …………………………………………….
…………………………………………….
2. Pola Tidur ……………………………….....................
a. Lamanya tidur siang/malam ………………………………………….…
b. Kelainan waktu tidur …………………………………………….
c. Kebiasaan anak menjelang tidur ……………………………………………..
1. Membaca ………………………………………….….
2. Mendengar cerita ………………………………………….….
3. Lain-lain …………………………………………….
d. Kebiasaan yang membuat anak ……………………………………….…….
nyaman tidur: ………………………………………….….
3. PolaAktifitas/latihan/OR/ …………………………………………….
bermain/Hobby ……………………………………………..
4. Pola kebersihan diri: ……………………………………………..
……………………………………………..
a. Mandi
1. Frekwensi:…… X/hari ………………………………….
2. Sabun : Ya Tidak ………………………………..
3. Bantuan : Ya Tidak ………………………
………………………………….………....

. b. Oral Hygiene
1. Frekwensi:…… X/hari ……………………………………………..
2. Waktu : ……………………………………………..
- Ya ………………………………………….….
- Tidak ………………………………….………….
- Malam …………………………………………….
- Setelah makan …………………………………………….
3. Cara : ………………………………………….…
- Sendiri ………………………………………….…
- dibantu ……………………………………....….…
4. Menggunakan pasta gigi: ……………………………………….……
- Ya ………………………………..……..…….
- Tidak ………………………………….………….
c. Cuci Rambut:
1. Frekwensi:…… X/hari …………………………………………..…
2. Shampoo: ……………………………….………….....
- Sendiri ………………………………….……….…
- Dibantu …………………………….……….…….
…
d. Berpakaian:
- Sendiri ……………………………………………
- Dibantu ……………………………….…….….….
5. Pola Eliminasi:
a. BAB:
1. Frekwensi:…… X/hari
2. Waktu:
- Pagi
- Siang
- Sore
- Malam
 - Tidak tentu
3. Warna:……………………………………………………………………..
4. Bau:……………………………………………………………………......
5. Konsistensi………………………………………………………………...
6. Cara………………………………………………………………………..
7. Keluhan……………………………………………………………………
8. Penggunaan laxative /pencahar……………………………………………
9. Kebiasaan pada waktu BAB………………………………………………
b. BAK:
1. Frekwensi:…… X/hari…………………………………………………….
2. Warna……………………………………………………………………...
3. Keluhan yg berhubungan dg BAK………………………………………..
4. Kebiasaan ngompol……………………………………………………….
6. Kebiasaan lain-lain . ……………………………………….…...
a. Menggigit jari ……………………………………….…….
b. Menggigit kuku ………………………………….………….
c. Menghisap jari ………………………………………….….
d. Mempermainkan genital ……………………………………………..
e. Mudah marah ……………………………………………..
f. Lain-lain ……………………………………………..
7. Pola Asuh: ………………………………………….….
………………………………………….….
………………………………………….….

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)
b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Penyakit Ayah / Ibu Saudara Anggota

Kandung keluarga lain
1. Penyakit yg pernah
diderita
2. Penyakit yg sedang
diderita
3. Analisa factor penyakit
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental,
allergi, dll

c. Coping keluarga:……………………………….......
………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………...
....................................................................................................................................…..
…………………………………………………………………………………………..
…......................................................................................................................................
d. Sistem Nilai:…………………..……………………………………………………..….
………………………..
………………………………………………………………………...............................
...................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
……...................................................................................................................................
...
e. Spiritual: ………………..........
 ………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………..
……...................................................................................................................................
...
…………………………………………………………………………………………..
…......................................................................................................................................
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
a. Risiko Bahaya Kecelakaan:
- Rumah :…………………………...........................................................
- Lingkungan Rumah:………………...…………………………………………..…...
...................................................................................................
- Polusi:.........................................................................................................................
- Kemungkinan bahaya akibat polusi:………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………......
b. Tempat bermain: ………………………..………………………………………...…….
…………………………………………............………………………………………..
………………………………………………............…………………………………..
……………………………………………………............……………………………..
………………………………………………………............…………………………..
………………………………………………………............…………………………..
…………………………………………………………............………………………..
…………………………………………………………….............…………………….
…………………………………………………………………............………………..
……………………………………………………………………............……………..
……………………………………………………………………….............………….
………………………………………………………………………............…………..
………………………………………………………………………............…………..
………………………………………………………………………….............……….

6. Riwayat Kesehatan Sekarang:

a. Riwayat penyakit sekarang:
- Tanggal mulai sakit : ……………………………….Pukul: ……...............………..
- Keluhan utama : ……………………………………………..............…………
………………………………………………………………………..............……..
………………………………………………………………………...............……..
1. Terjadinya: …………………………………………………...............….
2. Lamanya : …………………………………………………...............….
3. Faktor Pencetus : …………………………………………………..............…..
4. Upaya untuk mengurangi: ………………………………………….............…..
5. Cara waktu masuk :
 Dokter : ……..............……………………………………….
 Puskesmas : ………...............…………………………………….
 RS : ……..............……………………………………….
 Lain-lain : ………...............……………………………………

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional:

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / 1. Data Klinik:
saat pengkajian………………….................. a. Suhu........................…………
……………………………................……… b. Nadi…........................………
……………………………................……… c. Pernafasan……......................
……………………………................……… d. Tekanan Darah…....................
……………………………................……… e. Kesadaran……...................…
…………………………….................…….. f. Lingkar Kepala…...................
........................................................................ g. Lingkar dada…...................…
 h. Lingkar lengan atas:….......…
2. Nutrisi dan Metabolisme: 2. Nutrisi dan Metabolisme:
a. Nafsu makan / menyusui: a. Mukosa Mulut:
………………......................... 1. Warna:……….....................…….
…………………………......................… 2. Lesi :………….....................….
……………………………...................... 3. Kelembaban…..........................…
b. Penurunan/peningkatan BB: 4. Kelainan palatum…......................
……………………….............................. 5. Bibir…………......................……
……………………….....................……. 6. Gusi…………………..................
c. Diit:…………………......................……. 7. Lidah……………….....................
d. Kulit:……………….....................………
- Perubahan warna:…...............……… b. Gigi:
………………………...............……. 1. Kelengkapan gigi…......................
- Gg penyembuhan……................…… 2. Karang gigi……...................……
………………………...............……. 3. Karies…………....................……
e. Intake dalam sehari:
- Makan: ………………...............…… c. BB………….............................…
- Minum:……………...............……… TB………….............................…
- Lain-lain:…………...............……….
f. Mual…………………...............……….. d. Obesitas:……....................………
g. Dysphagia……………................………. e. Kulit:
h. Muntah………………................……….. 1. Integritas…….....................…
Jumlah………………...................……… 2. Turgor…...................………
3. Tekstur…....................……..
f. Sonde / NGT ....................………
………………....................……
3. Respirasi / Sirkulasi: 3. Respirasi / Sirkulasi
a. Pernafasan: 1. Suara pernafasan:…......................
1. Sesak nafas:………………...........…… 2. Batuk…………....................……
2. Sputum………………..........………… 3. Batuk darah…..................………
3. Batuk………………….........………… 4. Sputum……......................………
5. Ikteris ………...................………
6. Sianosis……….....................……
b. Sirkulasi....................................................... 7. Penggunaan otot bantu
1. Sakit dada……….........………………. nafas………
2. Udema………………….........……….. 8. Pernafasan cuping hidung…………
9. Edema……………………………
10. Palpasi………………………….
11. Pengisian kapiler……………….
12. Temperatur Suhu……………….

4. Eliminasi: a. Abdomen:…….....................……
a. Abdomen:………...................................... 1. Kembung…....................……
1. Kembung………….........…………… 2. Lemas…….....................……
2. Mules…………….........……………. 3. Tegang/kaku…...................…
3. Sakit/nyeri………...........……………. 4. Bising usus….....................…
5. Lingkar perut….......................
b. BAB: ……………...................…….
1. Bau…………...........………………… b. BAB:
2. Warna………...........………………… 1. Bau………......................……
3. Lendir……………...........…………… 2. Warna……......................……
4. Diare……………….........…………... 3. Lendir…….....................……
5. Konsistensi………….........…………. 4. Konsistensi….....................…
6. Inkontinensia………........…………... 5. Melena………....................…
6. Frekwensi……........................
c. BAK:
1. Jumlah……………........………...…... c. BAK:
2. Frekwensi………………………......... 1. Kepekaan:………...................
3. Lendir………………………….......… 2. Warna:…....................………
 4. Diare…………………………......…... 3. Bau:…….....................………
5. Konsistensi…………………….....….. 4. Kateter:……....................……
Inkontinensia…………………....…… 5. Frekwensi:…..................……
6. Lain-lain:………....................

d. Rectum/Anus:
1. Iritasi………...................……
2. Atresia ani……...................…
3. Prolaps…………....................
4. Lain-lain…....................……
5.Aktivitas/Latihan: 5. Aktifitas / Latihan:
a. Tk kekuatan /ketahanan…………………... a. Keseimbangan berjalan………..
……………………………………………. …………………
b.Kemampuan untuk memenuhi kebutuhan- b. Kekuatan menggenggam:
sehari-hari…………………………………. 1. Tangan kiri……..................
…………………………………………….. 2. Tangan kanan...................…
c. Bentuk kaki…....................……
d. Otot kaki……....................……
e. Kelemahan…....................……
f. Kejang……….....................…..
g. Lain-lain………
6.Sensori/Persepsi: 6. Sensori persepsi (sesuaikan dg kasus)
a. Pendengaran……………....………………….. a. Reaksi terhadap rangsangan:…………….
b.Penglihatan………………...…………………. ………………………..........................
c.Penciuman…………………....……………….. b.Orientasi………………………………….
d.Perabaan……………………....………………. c.Pupil……………………….……………..
e.Pengecap……………………....……………… d.Konjungtiva/warna……………………….
e.Pendengaran………………………………
f.Penglihatan…………………………..……
g.Lain-lain………………………..………...
7. Konsep Diri 7.Konsep Diri:
Apakah penyakit tsb mempengaruhi a.Kontak mata…………………..…………
pasien………………………………… b.Postur tubuh…………………..…………
………………………………………… c.Perilaku…………………..
……………………………...
8. Tidur / Istirahat 8.Tidur/Istirahat:
a. Jika tidur apakah merasa nyenyak….. a. Tanda-tanda kurang tidur………………
……………………………………… b.Lain-lain…………………………………
b. Masalah atau gangguan tidur……….
………………………………………
9. Seksualitas / Reproduksi 9.Seksualitas/Reproduksi:
a. Wanita: a. Wanita:
1. Menstruasi………………….. 1. Benjolan pada buah dada…………
2. Pemeriksaan buah dada……..
………………………………. b.Pria:
b. Pria: 1. Kelainan skrotum………
1. Tidak dapat ereksi…………… 2.Hypospadia……………..
2. Sakit pada waktu BAB………. 3.Fimosis…………………
………………………………. 4. Lain-lain……………….

c. Dampak Hospitalisasi:
1. Pada Anak………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

2. Pada Keluarga………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

d. Tingkat Perkembangan Saat Ini:

1. Motorik Kasar……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Motorik Halus………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Bahasa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Sosialisasi………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

7.Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik Yang Menunjang Masalah):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

8.Penatalaksanaan (Therapy/Pengobatan Termasuk Diit Yang Menunjang Masalah):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

SB/ANAK/12

DATA FOCUS
Nama Klien / Umur :...................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :...................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

No DATA ETIOLOGI MASALAH

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :...................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA JELAS
Masalah)
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)
Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan
Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur :..................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu

E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur :....................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.....................................................................................................

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas
Jam

Jakarta, ......................................
Perawat Yang Mengkaji

.....................................................

SB/ANAK/12