Lampiran 1

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Register :
Tanggal Pengkajian :
Status bayar : Bayar/BPJS/Jamkesda

I. IDENTITAS
1. Nama Pasien :
Penanggung jawab biaya:
2. Umur : Nama :
3. Suku/Bangsa : Alamat :
4. Agama : No telp :
5. Pendidikan : Informasi di dapat dari :
6. Pekerjaan : Pasien Keluarga Orang lain
7. Alamat : Nama :
8. Jenis Kelamin : Hubungan dg pasien :
9. Status Perkawinan :
10.No Telp :

II. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Riwayat alergi ya tidak jenis.................

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak Jenis....................

V. KEGIATAN SEHARI-HARI
Makan/minum : Baik Sedang Kurang
Istirahat ; Baik Sedang Kurang
Bak/Bab : Baik Sedang Kurang
Kebersihan diri : Baik Sedang Kurang

VI. PRILAKU TIDAK SEHAT

Merokok : Ya Tidak
Minum kopi : Ya Tidak
Minuman beralkohol : Ya Tidak

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)

a. Tanda-tanda vital
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
TD: S: N: R:
BB : TB :
Status mental : Bingung Cemas Disorientasi
Depresi Menarik diri
Lain-lain ...............

b. Sistem Pernafasan
Keluhan Sesak Batuk Nyeri waktu nafas
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Lain-lain : ....................................

c. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
b. Konjungtiva pucat : Ya Tidak
Lain-lain .............
d. Sistem Persyarafan
c. Keluhan pusing : Ya Tidak
 d. Pupil : Isok or Anisokor
e. Kaku kuduk : Ya Tidak
f. Kelumpuhan : Ya Tidak
g. Gangguan persepsi sensorik : Ya Tidak
h. Gangguan istirahat/tidur : Ya Tidak
i. Lain-lain :...................................
e. Sistem Perkemihan
j. Keluhan :
Kencing menetes inkontinensia retensi
Gross hematuri gross hematuri Poliuri
Oliguri Anuria
f. Intake cairan : Oral cc/hari parenteral cc/hari

g. Sistem Pencernaan
k. Mulut : : Nyeri telan Luka rongga mulut
l. Abdomen : Nyeri tekan Luka operasi
jejas kolostomi
m. BAB : ..................................x/hari

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah

n. Diet : Lunak cair padat
Frekuensi : ......... x/hari jenis......
o. Nafsu makan : Baik kurang tidak nafsu
p. Lain-lain : .........................................

i. Sistem muskulo skeletal dan integuman

a. Pergerakan sendi : Bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas : Ya tidak
c. Kelainan tulang belakang : Ya tidak
d. Fraktur : Ya tidak
Kulit ikterik : Sianosis kemerahan hiperpigmentasi
e. Akral : Hangat panas dingin kering basah
f. Turgor : baik kurang jelek

Luka : Jenis luas bersih kotor

g. Lain-lain : ...................................................

h. Sistem endokrin
h. Pembesaran kelenjar tyroid : Ya tidak
i. Pembesaran kelenjar getah bening : Ya tidak
j. Lain-lain : ................................

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman Lainnya
2. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi : kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri : ya tidak
Lain-lain : .............................................................

IX. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah : sering kadang-kadang tidak pernah

Perawat yang mengkaji :

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: .............................

Catatan Keperawatan Indevidu
Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas
 Lampiran 16
LAPORAN TRIBULAN
KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS : ………………… KAB/KOTA : ……………..

TRIBULAN : I II III IV TAHUN : …..……….....

JUMLAH
NO KEGIATAN
BARU LAMA JUMLAH %
1 Kepala Keluarga (KK ) yang ada
2 KK yang dirawat dan dibina dirumah
3 KK yang dapat dilepas ( KM IV )
4 Anggota keluarga yang ada
5 Anggota keluarga yang dirawat dan dibina di rumah
6 Anggota keluarga yang dilepas ( KM IV )
7 Bayi RR yang ada
8 Bayi RR yang dirawat dan dibina dirumah
9 Bayi RR yang dapat dilepas (KM IV )
10 Bayi RT yang ada
11 Bayi RT yang dirawat dan dibina di rumah
12 Bayi RT yang dapat dilepas (KM IV)
13 Balita RR yang ada
14 Balita RR yang dirawat dan dibina di rumah
15 Balita RR yang dapat dilepas ( KM IV )
16 Balita RT yang ada
17 Balita RT yang dirawat dan dibina di rumah
18 Balita RT yang dapat dilepas ( KM IV )
19 Bumil RR yang ada
20 Bumil RR yang dirawat dan dibina dirumah
21 Bumil RR yang dapat dilepas (KM IV)
22 Bumil RT yang ada
23 Bumil RT yang dirawat dirumah
24 Bumil RT yang dapat dilepas (KM IV)
25 Buteki RR yang ada
26 Buteki RR yang dirawat dan dibina dirumah
27 Buteki RR yang dapat dilepas ( KM IV )
28 Buteki RT yang ada
29 Buteki RT yang dirawat dan dibina dirumah
30 Buteki RT yang dapat dilepas ( KM IV )
31 Usila yang ada
32 Usila yang dirawat dan dibina dirumah
33 Usila yang dapat dilepas (KM IV)
34 Usila yang dirawat dipanti Werda
35 Usila yang dirawat dan dibina dipanti werda
36 Usila yang dapat dilepas (KM IV) dipanti werda
37 Posyandu usila yang ada
38 Usila yang dirawat dan dibina di posyandu lansia
39 Usila yang dapat dilepas (KM IV) di posyandu
40 Panti asuhan yang ada
41 Penghuni panti yang dirawat dan dibina
42 Penghuni panti asuhan dapat dilepas (KM IV)
43 Kelompok masyarakat rawan yang ada
44 Kelompok masyarakat rawan yang dibina
45 Kelompok masyarakat rawan dapat dilepas (KM IV)

Mengetahui Koordinator Perkesmas

Kepala Puskesmas

_________________ __________________