CEFALEAS

Según la Real Academia Española, la cefalea es un dolor de cabeza. La OMS

señala que son trastornos primarios dolorosos e incapacitantes, entre los cuales hay
de tipos primarios y secundarios.

Dentro de las clasificaciones existentes encontramos las siguientes tres:

1. OMS // ICD – 10 International Classification of Diseases

2. OKESON
3. ICHD III International Classification of Head Diseases
Okeson.

Okeson plantea el “Mapa de carreteras diagnósticas”, la cual reconoce que hay que
revisar otros textos para las clasificaciones de cefaleas y alteraciones dolorosas
cervicales, como la ICHD-II. Se divide en dos ejes. Recomendando tener en cuenta
ambos niveles.

Esta clasificación permite entender cómo se desarrolla o origen de algún tipo de

patología dolorosa y las estructuras que compromete. Comenzando desde los dos
ejes, los trastornos dolorosos se subdividen desde los compromisos estructurales
hasta llegar a las patologías específicas, lo que nos permite entender cómo se
desenvuelven y desarrollan cada una de las alteraciones dolorosas descritas, como
por ejemplo los trastornos temporomandibulares (TTM), dolores neuropáticos y las
cefaleas
Los ejes se denominan 1 y 2. El eje 1 corresponde a lo somático y neurosensitivo,
encontrando dolor de tipo somático (cuerpo) profundo o somático superficial, en
cambio a nivel neuropático (nervioso) hablamos de episódico o continuo, lo que
habla del comportamiento del dolor. En el caso de las cefaleas, observamos que
aparecen de la convergencia somática y neuropática, lo que genera un dolor de tipo
neurovascular.

El eje 2, habla de todo trastorno psicoemocional, el cual tiene gran influencia en que
el dolor se vuelta crónico, generando pacientes con patologías crónicas, como TTM,
cefaleas, dolores neuropáticos.
La International Classification of Head Desaes o ICDH III establece la
clasificación en base al conocimiento o no de la causa de la cefalea, dividiéndolas
en Primarias, aquellos sin causa conocida, y Secundaria, las que se tiene si se
sabe.

Dentro de las cefaleas primarias encontramos:

1. Migraña
2. Cefalea tipo Tensional
3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas
4. Otras cefaleas primarias
Entre las cefaleas secundarias están:
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a una supresión
9. Cefalea atribuida a infección
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz,
senos, dientes u otras estructuras faciales o craneales
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
También clasifica como secundarias a las Neuralgias craneales, Dolor Facial
Central y Primario y otras Cefaleas

13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.

14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario
Esta clasificación, es muy completa, lo que permite ordenar según la importancia
que tiene el nivel de dolor en el paciente.

Su modo de uso es entregar al paciente un diagnóstico de acuerdo con los fenotipos

de cefaleas que presentan en ese momento o que han presentado durante el último
año. En caso de existir más de un diagnóstico, se organiza en orden de importancia
para el paciente.

Comenzando con los trastornos de cefalea primarios, a continuación detallaremos

cada uno:

Migrañas.

Son dolores de cabeza de tipo neurovascular, y se presentan en 3 modalidades,

cada una con características particulares que definiremos a continuación:
Migraña sin aura
• Duración entre 4 y 72 h
• Unilateral
• Pulsátil
• Intensidad moderada a severa
• Agrava con actividad física rutinaria
• Presenta nauseas, fotofobia y fonofobia.

Migraña con aura

Las características previas se repiten, pero difiere en:

• Síntomas neurológicos reversibles focales (adormecimiento, escotoma)

• Que ocurren 5 a 20 minutos previos al episodio
• Duración de la cefalea menor a 1 hora

La presencia del “aura”, refiere a síntomas previos al cuadro de dolor, existe

síntomas que el paciente percibe previo a la llegada del dolor. Son síntomas
neurológicos reversibles específicos, como el adormecimiento de algunas
extremidades incluso de la lengua y además de eso puede presentar un escotoma,
el cual es una alteración de la visión, la que empieza a nublarse o pierde parte del
campo visual o en ocasiones, aparte de verse negro, se ven fortificaciones, que
corresponden a imágenes geométricas de colores. Se reportan casos de pacientes
que presentan auras, pero no desarrollan el dolor.

Migraña crónica

Presentando las características de las dos anteriores, difiere en:

• Ocurrir en 15 o más días por mes

 • Por más de 3 meses
• Ausencia de abuso de medicamentos o sustancias

Es importante evaluar la historia de cefalea, en especial en los últimos 3 meses,

conocer el uso de medicamentos, preguntar por factores que pudiesen gatillar la
cefalea o incluso generar cefaleas por rebote.

Fisiopatología de la migraña.

La fisiopatología de la migraña explica cómo se desarrolla el dolor. Este proceso

ocurre en la zona occipital, con una depresión que empieza a masificarse hacia todo
el sistema, después en la zona intermedia (del cráneo zona superior), empezando
una liberación de mediadores químicos irritantes y que generan una inflamación
sobre las meninges, conllevando a una sensibilización de las fibras de las meninges,
generando este dolor específico. La información de la inflamación va a bajar a los
núcleos sensitivos trigeminales (núcleo caudal del trigémino), pasando por el
tálamo, para luego llevar el estímulo doloroso a la senso-percepción de la corteza,
dirigiéndose por toda la matriz del dolor.

Según la ICDH II, La clasificación específica para migrañas es:

Migrañas
• Migrañas sin aura
• Migrañas con aura
* Aura típica con cefalea migrañosa
* Aura típica con cefalea no migrañosa
* Aura típica sin cefalea
* Migraña hemipléjica familiar
* Migraña hemipléjica esporádica
* Migraña de tipo basilar
• Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de
migraña.
* Vómitos cíclicos
* Migraña abdominal
* Vértigo paroxístico benigno de la infancia
• Migraña Retiniana
• Complicaciones de la Migraña
* Migraña crónica
* Estado de mal migrañoso
* Aura persistente sin infarto
* Infarto migrañoso
* Crisis epiléptica desencadenada por migraña
• Migraña probable
* Migraña sin aura probable
* Migraña con aura probable
* Migraña crónica probable
Esta gran variedad de subtipos, nos obliga a conocer las características específicas
del dolor del paciente, por lo que, es necesario una anamnesis detallada que nos
guíe al diagnóstico más certero.

Epidemiología.

• Prevalencia migraña: 12% (18% en mujeres y 8% en hombres)

• Prevalencia de migraña crónica: 2% según estudios y criterio utilizado.
• Prevalencia migraña crónica: entre 2.5 y 6.5 veces mayor en mujeres.
• Diagnóstico más frecuente de las cefaleas crónicas diarias en las unidades
especializadas.
• Incidencia de transformación de migraña episódica a migraña crónica: 3% anual;
un 6% pasa de baja frecuencia (0-9 días de migraña); a alta frecuencia (10-14
días de migraña por mes)
La Incidencia de transformación de migraña episódica a migraña crónica nos
permite ver como un mal manejo de la migraña puede aumentar la ocurrencia de
migraña crónica, afectando la calidad de vida de los pacientes.
 Factores de riesgo de cronificación de la migraña episódica (Pozo-Rosich, 2012)

Factores modificables Factores no modificables

Frecuencia de los ataques Edad

Obesidad Sexo femenino

Abuso de analgésicos Raza caucásica

Estrés Nivel cultural bajo

Apneas del sueño Posición socioeconómica

Ingesta excesiva de cafeína Factores genéticos

Presencia de trastornos de dolor crónico

Comorbilidad

Esta tabla nos muestra la comorbilidad, expresando las patologías que tienen mayor
prevalencia en pacientes con migraña.

Tratamiento
Frente a cefaleas migrañosas, lo recomendable es derivar a un especialista para su
manejo, como por ejemplo un neurólogo, principalmente el manejo es
farmacológico, existiendo 2 tipos:

• Tratamiento sintomático agudo: De carácter abortivo del dolor.

• Tratamiento preventivo diario: Busca disminuir nivel, duración y frecuencia del
dolor

Tratamiento sintomático.

• Es en base a AINEs y Triptanes: se recomienda no superar los 15 días al mes

de tratamiento con AINE y los 10 días al mes para el caso de los triptanes.
Tratamiento Preventivo

En base a estabilizadores de la presión. Buscando específicamente:

• Disminuir la frecuencia, severidad y duración de ataques futuros

• Mejorar la respuesta al tratamiento sintomático
• Mejorar la funcionalidad y disminuir la discapacidad
• Prevenir el consumo excesivo de analgésicos
• Reducir el costo global de tratamiento

Cefaleas Tipo tensional (CTT).

La CTT es una cefalea relativamente sin características definidas, siendo la menos

distintiva de todos los fenotipos de cefaleas primarias. A pesar de su alta prevalencia
es uno de los trastornos de cefalea menos estudiados

Fisiopatología

Es multifactorial, de mecanismos no conocida. Dada la variedad en la estructura e

intensidad en la Cefalea tipo Tensional es probable que los mecanismos de dolor
sean dinámicos: varían entre los individuos y entre los episodios.

El modelo actual plantea principalmente:

• Activación periférica o sensibilización de los nociceptores miofasciales (Cefalea

tipo Episódica)
• Sensibilización de las vías del dolor en el sistema central por estímulos
nociceptivos prolongados de tejidos miofasciales pericraneales (paso de
episódico a crónico).
• Estímulos normalmente inocuos se malinterpretan como dolor (Cefalea tipo
crónico)
Características clínicas

• Alta prevalencia.
• Intensidad de leve a moderada.
• Bilateral.
• No punzante.
• Sin otra característica asociada.
3 subtipos:

• Episódica no frecuente (con episodios de menos de 1 vez al mes).

• Episódica Frecuente (con episodios de 1 a 14 días al mes).
• Crónica (con cefalea por más de 15 días al mes).
Se subclasifica según la presencia o no de hipersensibilidad muscular pericraneal.

Determina:

• La patofisiología subyacente.
• El impacto en la calidad de vida.
• El correcto tratamiento a seguir.

Descripciones del dolor:

§ No descriptiva: Sordo, presión, cabeza hinchada o la cabeza se siente larga

§ Descriptivamente como un gorro apretado, una banda o un gran peso en mi
cabeza y hombros.
Hipersensibilidad muscular pericraneal es asociada con la intensidad y la frecuencia
de los episodios de CT y es exacerbado durante la experiencia de la cefalea.
(Evaluar anamnesis y examen físico)

Las Cefaleas Trigéminoautonómicas o CTAs

Son cefaleas de menor prevalencia, caracterizados principalmente por un dolor

severo y localizado, de corta duración, unilateral con signos y síntomas autonómicos
como el enrojecimiento de la conjuntiva y epifora (lagrimeo). Presentan aspectos
fisiopatológicos en común.

Existen 3 variedades

• Cefalea en Racimos
• Cefalea Hemicránea Paroxística
• SUNCT
Según la ICHD II se clasifica en:

3. Cefaleas en Racimos y otras cefalalgias trigémino autonómicas.

3.1 Cefalea en Racimos

• 3.1.1 Cefalea en Racimos Episódica

• 3.1.2 Cefalea en Racimos Crónica
3.2 Hemicránea Paroxística

• 3.2.1 Hemicránea Paroxística Episódica

• 3.2.2 Hemicránea Paroxística Crónica
3.3 SUNCT
El SUNCT es la descripción de cómo es la sintomatología, es un síndrome unilateral,
neurálgico que genera inyección conjuntival y a la vez lagrimeo.

El siguiente cuadro nos presenta una comparación entre las características clínicas
de Cefaleas trigémino autonómica (CTAs)

Cluster Hemicránea Sunct

paroxística

Edad media 30 años 34 años 50 años

de comienzo

Sexo 4:1 (M-F) 2.4:1 (M-F) 1.4:1 (M-F)

Duración de 15 – 180 min 2 – 30 min 5 – 240 seg

los ataques

Distribución Nocturno Siempre Diurno

temporal de
los ataques

Precipitantes Alcohol, Movimientos de Estímulos

nitroglicerina cuello mecánicos
(ocasional)

Frecuencia de Hasta 8 por Más de 5 Cientos

ataques día

Tratamiento Sumatriptán, Indometacina. Lamotrigina,

oxígeno, gabapentina,
esteroides, carbamazepina.
verapamil, litio

Cefaleas secundarias

Cefaleas asociadas a neoplasias intracraneales.

Cefalea atribuida al aumento de la presión intracraneal causada por neoplasia.

Dolor de cabeza difuso, no pulsátil asociada con náuseas y/o vómitos, presentando
alguna de las siguientes características.

1. Agravado por la actividad física y/o maniobras conocidas para aumentar la

presión intracraneal (tal como la maniobra de Valsalva, tos o estornudos).
 2. Ocurre con episodios de ataque, que se desarrolla y/o deteriora en estrecha
relación temporal con la hidrocefalia.
3. Se observa el espacio que ocupa el tumor intracraneal en tomografías o
resonancia, causa de la hidrocefálea.
4. El dolor de cabeza mejora con la cirugía, a los 7 días después de la
extirpación o la reducción del volumen de tumor.

Cefalea atribuida directamente a neoplasias.

Dolor de cabeza que se caracteriza por ser progresivo, localizado que empeora por
la mañana o es agravado por la tos o al inclinarse hacia adelante. Presenta los
siguientes criterios:

1. Neoplasma intracraneal que se muestra mediante imágenes

2. Cefalea que se desarrolla en relación temporal (y generalmente especial) de
la neoplasia
3. El dolor de cabeza mejora con la cirugía, y desaparece 7 días después de la
extirpación quirúrgica o de reducción del volumen del tumor o con el
tratamiento de corticosteroides.

Red Flags o banderas rojas

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de

problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la
muerte si no se abordan adecuadamente

• Dolor paroxístico o persistente, que alcanza la máxima intensidad en unos pocos

segundos o minutos.
• La ausencia de dolores de cabeza similares en el pasado
• Un patrón de empeoramiento de la cefalea
• Síntomas neurológicos focales como aura visual o sensorial
• La fiebre asociada con dolor de cabeza
• Nuevo dolor de cabeza en menores de 5 años o mayores de 50
• Cualquier cambio en el estado mental, personalidad o en el nivel de conciencia
• Rápida aparición de dolor de cabeza con el ejercicio vigoroso
• Dolor de cabeza que se extiende en la parte inferior del cuello y entre los
hombros
• Nuevo dolor de cabeza en un paciente con cáncer o VIH
• Dolor de cabeza durante el embarazo o después del parto
Existen Red Flags que son Fuente específica de dolor de cabeza, que describiremos
a continuación:

• Congestión nasal o infección crónica de las vías respiratorias

• Deterioro de la visión o ver “agujeros” en torno a la luz
• Defectos del campo visual
• Visión borrosa al inclinar hacia delante la cabeza, los dolores de cabeza al
despertar temprano en la mañana, que mejoran con el sentarse, y visión doble
o pérdida de la coordinación y el equilibrio.
• Se alivia con el decúbito y se exacerban con la postura derecha
• La presencia de náuseas, vómitos, dolor de cabeza con empeoramiento de los
cambios de posición del cuerpo, examen neurológico anormal, y/o un cambio
significativo en el patrón de dolor de cabeza.
• Perdida súbita de visión unilateral severa
• Fatiga, dolores generalizados y los sudores nocturnos > 50 años
• Dolores de cabeza intermitentes con presión arterial alta.

Diagnósticos diferenciales.

Esta imagen nos permite ver los distintos diagnósticos diferenciales, entender su
origen e interrelaciones